Leczenie owrzodzeń żylnych kriochirurgicznie

Czynnikami ryzyka wystąpienia owrzodzeń żylnych, oprócz zapalenia żył głębokich czy zakrzepicy, są także urazy, starszy wiek, otyłość oraz płeć żeńska. Większość owrzodzeń kończyn dolnych (prawie 90%) jest pochodzenia żylnego, pozostałe mają etiologię tętniczą lub mieszaną.

Kriochirurgia nie jest metodą bezpośredniego leczenia rany. Kriostripping lub krioobliteracja mają na celu usunięcie albo zamknięcie niewydolnej żyły powierzchownej, która uczestniczy w powstawaniu nadciśnienia żylnego. Zabieg może stanowić jeden z elementów terapii, ale nie zastępuje kompresjoterapii, oczyszczania rany, odpowiednich opatrunków i profilaktyki nawrotów.

Przyczyny i czynniki ryzyka owrzodzeń żylnych

Najczęstsze czynniki ryzyka owrzodzeń żylnych:

• przebyte zapalenie żył głębokich,

• zakrzepica żylna,

• urazy kończyn dolnych,

• starszy wiek pacjenta,

• otyłość,

• płeć żeńska.

Lokalizują się najczęściej na wyniosłościach kostnych (np. na kostce przyśrodkowej). Są bolesne, ograniczają ruchomość i komfort życia. Przyczyny patofizjologiczne owrzodzeń żylnych nie są do końca poznane. Prawdopodobnie zastój krwi w naczyniach żylnych prowadzi do reakcji zapalnej, agregacji płytek krwi oraz uszkodzenia śródbłonka i obrzęku komórek.

W ostatnich latach coraz większą uwagę zwraca się na znaczenie diagnostyki dopplerowskiej i oceny układu żylnego pod kątem refluksu żylnego. Badania obrazowe pozwalają dokładniej określić przyczynę niewydolności żylnej oraz dopasować metodę leczenia do stopnia zaawansowania choroby. Uwzględnianie nowoczesnych metod obrazowania stanowi obecnie standard w planowaniu terapii owrzodzeń żylnych.

Metody leczenia owrzodzeń żylnych

Leczenie owrzodzeń żylnych obejmuje metody zachowawcze (leczenie uciskowe), farmakoterapię, metody mechaniczne (terapia próżniowa VAC) oraz chirurgiczne.

Główne metody leczenia owrzodzeń żylnych:

• leczenie uciskowe z użyciem wyrobów kompresyjnych,

• farmakoterapia wspomagająca krążenie żylne,

• mechaniczne metody leczenia, w tym terapia próżniowa VAC,

• zabiegi chirurgiczne na układzie żylnym,

• metody małoinwazyjne, w tym techniki kriochirurgiczne.

W przypadku owrzodzeń trwających do 3 miesięcy, zastosowane leczenie niechirurgiczne jest skuteczne w ok. 75%, podczas gdy wyleczenie owrzodzeń przewlekłych (trwających ponad pół roku) udaje się tylko u 20% pacjentów.

Zabieg operacyjny (np. usunięcie żyły odpiszczelowej – stripping, zabieg Lintona) pozwala wyleczyć do ok. 90% owrzodzeń, w których leczenie zachowawcze było nieskuteczne oraz ograniczyć ryzyko nawrotów do 13% w ciągu roku.

Informacje te potwierdzają badania naukowe, w tym artykuł Barwella i współautorów opublikowany w 2004 roku w czasopiśmie Lancet. Jedną z metod zabiegowych w leczeniu owrzodzeń żylnych, która pozwala ograniczyć rozległość interwencji w porównaniu do zabiegów klasycznych, jest metoda kriochirurgiczna.

Kompleksowe podejście terapeutyczne

Obecnie coraz większy nacisk kładzie się na kompleksowe podejście terapeutyczne, obejmujące edukację pacjenta, kontrolę masy ciała, regularną aktywność fizyczną oraz profilaktykę nawrotów owrzodzeń żylnych. Współczesne zalecenia zwracają również uwagę na rolę działań przeciwzapalnych i poprawę mikrokrążenia, co może wspierać proces gojenia.

Kto może zostać zakwalifikowany do kriostrippingu?

Zabieg można rozważyć u wybranych pacjentów, u których USG duplex wykazało refluks w żyłach powierzchownych mający znaczenie dla rozwoju lub utrzymywania się owrzodzenia. Przed rozpoczęciem leczenia konieczna jest również ocena ukrwienia tętniczego, zazwyczaj za pomocą wskaźnika kostka–ramię (ABI/ABPI). Pozwala to wykluczyć istotne niedokrwienie oraz bezpiecznie dobrać stopień kompresji.

Na kwalifikację wpływają także:

• przebieg i średnica niewydolnej żyły,

• drożność układu żył głębokich,

• lokalizacja i rozległość owrzodzenia,

• przebyta zakrzepica,

• choroby współistniejące,

• możliwość zastosowania innych metod leczenia refluksu.

Kriochirurgia w leczeniu owrzodzeń żylnych

Metody zamarzania tkanek stosowano już od połowy XIX wieku celem leczenia bólu czy nowotworów, jednak początki nowoczesnej kriochirurgii to lata 60-te XX wieku, gdy w USA zastosowano tę metodę do leczenia nowotworu mózgu.

Obecnie zamiast zamrożonej soli fizjologicznej substancją chłodzącą jest ciekły azot lub podtlenek azotu. Krioterapia jest bardzo szeroko stosowana w nowoczesnej medycynie - od dermatologii aż do zabiegów na otwartym sercu w kardiochirurgii.

Celem leczenia żylaków i owrzodzeń podudzi metodą kriochirurgii wprowadza się specjalną, cienką sondę do światła naczynia żylnego i poprzez zastosowanie niskiej temperatury (około -800C) niszczy odpowiednie naczynia żylne, odpowiedzialne za rozwój choroby. Przymarznięte do końcówki sondy żylaki są usuwane. Metoda ta pozwala usunąć z jednego nacięcia zmiany odległe nawet o kilkanaście centymetrów oraz na zamknięcie naczyń żylnych (krioobliteracja).

Bezpieczeństwo i skuteczność kriochirurgii

Kriostripping jest uznawany za metodę bezpieczną, pozwalającą na wykonanie niewielkich, kosmetycznych nacięć długości ok. 2 mm, możliwą do przeprowadzenia przy znieczuleniu miejscowym i bez konieczności hospitalizacji (www.metrum.com.pl).

W badaniach, porównujących stosowanie kriochirurgii do tradycyjnych zabiegów operacyjnych w leczeniu owrzodzeń żylnych i żylaków wykazano, że skuteczność jest zbliżona, natomiast w przypadku kriochirurgii mniejsze jest ryzyko wystąpienia krwiaków, a czas rekonwalescencji znacznie krótszy.

Możliwe jest wystąpienie większych dolegliwości bólowych w bezpośrednim okresie po zabiegu, jednak pacjenci doceniają lepszy efekt kosmetyczny. Przeprowadzenie zabiegu nie wymaga szczególnego przygotowania pacjenta i może być wykonane u pacjentów w każdym wieku. Spostrzeżenia te potwierdzają liczne badania, w tym m.in. wykonane przez Kelechiego z 2010 roku czy też zespół koreański pod kierownictwem Eun Jue Yi opublikowane w 2012 roku.

W ostatnich latach rośnie zainteresowanie krioobliteracją w połączeniu z innymi technikami małoinwazyjnymi, co wynika z dążenia do zmniejszenia ryzyka powikłań i skrócenia czasu rekonwalescencji. Coraz częściej podkreśla się również znaczenie indywidualnego doboru metody zabiegowej na podstawie oceny ultrasonograficznej oraz charakterystyki zmian naczyniowych.

Możliwe powikłania kriostrippingu

Kriochirurgiczne usunięcie żyły, podobnie jak inne zabiegi na układzie żylnym, może wiązać się z bólem, zasinieniem, krwiakiem, zaburzeniami czucia, zakażeniem rany i przebarwieniami skóry. Rzadziej może dojść do uszkodzenia nerwu, zakrzepicy żył głębokich, zatorowości lub nawrotu niewydolności żylnej. Ryzyko zależy od rozległości zabiegu, anatomii naczyń i stanu zdrowia pacjenta.

Dostępność i efekty leczenia kriochirurgicznego

Polskie ośrodki posiadają duże doświadczenie w leczeniu owrzodzeń żylnych metodą kriochirurgiczną (Poznań, Warszawa i inne). Praca poświęcona kriochirurgicznemu leczeniu żylaków autorstwa zespołu z Poznania została opublikowana w The American Journal of Cosmetic Surgery (www.klinikakolasinski.pl). Możliwe jest przeprowadzenie zabiegu w ramach refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia lub komercyjnie.

Praktyka kliniczna pokazuje, że odpowiednio przeprowadzona kriochirurgia przyczynia się do zmniejszenia dolegliwości, poprawy jakości życia oraz redukcji częstości nawrotów owrzodzeń. Wprowadzenie nowoczesnych technologii chłodzących oraz udoskonalonych sond zabiegowych pozwala dodatkowo zwiększyć precyzję procedury i ograniczyć liczbę nacięć skórnych.

Aktualne podejście terapeutyczne podkreśla, że kriochirurgia jest najbardziej skuteczna jako część kompleksowego leczenia niewydolności żylnej, obejmującego również leczenie uciskowe, pielęgnację skóry oraz kontrolę czynników ryzyka. Dzięki temu możliwe jest uzyskanie bardziej trwałego efektu terapeutycznego.

Leczenie po kriostrippingu

Po zabiegu nadal konieczne jest leczenie samego owrzodzenia. Obejmuje ono odpowiednio dobraną kompresjoterapię, pielęgnację skóry, oczyszczanie rany i stosowanie opatrunków dostosowanych do ilości wysięku. Ważne są również regularne chodzenie, ćwiczenia uruchamiające pompę mięśniową łydki, kontrola masy ciała i wizyty kontrolne. Wygojenie rany może wymagać wielu tygodni lub miesięcy.