Usunięcie macicy

Wskazania do histerektomii

Histerektomia to operacja, podczas której usuwa się macicę. Inwazyjny charakter zabiegu sprawia, że wykonuje się go jedynie w ściśle określonych przypadkach. Zaliczamy do nich m.in. nowotwory szyjki bądź trzonu macicy oraz jajnika.

Inne wskazania do usunięcia macicy to:

• obniżenie lub wypadanie macicy,
• mięśniaki macicy, których nie da się usunąć np. laparoskopowo,
• nieskuteczne leczenie zachowawcze endometriozy.

W Polsce wykonuje się ok. 60 tys. zabiegów usunięcia macicy rocznie, jednak wielu z nich można było uniknąć. Histerektomia zawsze powinna być traktowana jako ostateczność, dlatego w przypadku skierowania na operację warto dopytać lekarza, czy nie istnieją inne metody leczenia danej przypadłości. W razie wątpliwości można zasięgnąć też opinii innego specjalisty.

Warto również rozważyć porady psychologiczne przed podjęciem decyzji o zabiegu, aby dobrze zrozumieć powody i potencjalne skutki operacji. To ważne, ponieważ sama decyzja i perspektywa zabiegu mogą wywoływać silne emocje (lęk, smutek, poczucie straty). Wsparcie psychologiczne pomaga przygotować się do operacji i zaplanować rekonwalescencję także w wymiarze emocjonalnym.

Kiedy zabieg jest konieczny?

Decyzja o histerektomii jest podejmowana głównie wtedy, gdy inne metody leczenia nie przynoszą rezultatów lub gdy stan zdrowia pacjentki bezpośrednio zagraża jej życiu. Przykładami takich sytuacji są nowotwory złośliwe, które wymagają natychmiastowego działania. Zabieg bywa także konieczny w sytuacjach nagłych, np. przy masywnym krwotoku niepoddającym się leczeniu zachowawczemu.

Etapy przygotowania do leczenia operacyjnego

Przed podjęciem decyzji o histerektomii, pacjentka powinna przejść kompleksową diagnostykę. Obejmuje to badania obrazowe, takie jak USG i rezonans magnetyczny, oraz konsultacje z lekarzem ginekologiem i onkologiem. Na podstawie wyników lekarze określają, czy zabieg jest konieczny i jaka jego forma będzie najlepsza.

Uzupełniająco wykonuje się badania laboratoryjne, ocenę ryzyka zakrzepowo-zatorowego oraz kwalifikację anestezjologiczną. W razie potrzeby uwzględnia się także wyniki badań przesiewowych szyjki macicy (cytologia/HPV) i dotychczasową dokumentację leczenia.

Rodzaje histerektomii

Zakres histerektomii jest uzależniony od rodzaju i stopnia zaawansowania choroby, jak również ogólnego stanu zdrowia pacjentki.

Wyróżniamy cztery rodzaje histerektomii:

• histerektomię częściową, czyli usunięcie trzonu macicy z pozostawieniem szyjki macicy;

• histerektomię całkowitą, polegającą na usunięciu całej macicy;

• histerektomię całkowitą z przydatkami (przydatki = jajniki i jajowody), podczas której dochodzi do usunięcia macicy z jajowodami i jajnikami;

• histerektomię radykalną, czyli całkowite usunięcie macicy, przymacicz (przymacicza = tkanki otaczające macicę), górnej części pochwy i okolicznych węzłów chłonnych.

Histerektomię radykalną przeprowadza się po zdiagnozowaniu chorób nowotworowych, np. raka szyjki macicy. Wyraźne wskazania medyczne muszą także zaistnieć, aby lekarz podjął decyzję o usunięciu macicy i jajników – po wycięciu przydatków bowiem dochodzi do tzw. menopauzy chirurgicznej, niezależnie od wieku pacjentki.

W ostatnich latach coraz głośniej mówi się o potrzebie odejścia od terapii radykalnej na rzecz operacji oszczędzających.

Podczas planowania zakresu zabiegu lekarz może zaproponować profilaktyczne usunięcie jajowodów przy pozostawieniu jajników (gdy jest to bezpieczne onkologicznie), aby zmniejszyć ryzyko niektórych nowotworów jajnika.

Jeśli szyjka macicy zostaje zachowana, należy kontynuować badania przesiewowe (cytologia/HPV) zgodnie z zaleceniami. Po usunięciu szyjki potrzeba dalszych badań przesiewowych zależy od wcześniejszych wyników i indywidualnych zaleceń lekarza.

Metody usuwania macicy

Istnieją trzy metody usuwania macicy: histerektomia przezpochwowa (dostęp przez pochwę, bez nacięć na brzuchu), histerektomia laparoskopowa (kilka małych nacięć w powłokach brzusznych i kamera) i histerektomia przezbrzuszna, czyli laparotomia (otwarcie jamy brzusznej jednym większym cięciem).

Klasyczna laparotomia jest obecnie zarezerwowana głównie dla nowotworów złośliwych, ale bywa również konieczna w innych sytuacjach, gdy dostęp małoinwazyjny jest niewystarczający lub przeciwwskazany, np. przy bardzo dużej macicy lub guzach, masywnych zrostach pooperacyjnych, niejasnym rozpoznaniu wymagającym szerokiego dostępu lub nagłym krwotoku.

Po zdiagnozowaniu guzów niezłośliwych lub innych chorób nieonkologicznych można przeprowadzić małoinwazyjny zabieg, taki jak usunięcie macicy laparoskopowo lub przez pochwę.

To właśnie technika przezpochwowa jest zalecana przez Światową Organizację Zdrowia jako metoda pierwszego wyboru, o ile warunki anatomiczne na to pozwalają. Po takim zabiegu pacjentka zwykle szybciej wraca do formy i nie musi przejmować się bliznami.

W ostatnich latach w technologii operacyjnej pojawiły się nowe osiągnięcia, takie jak robotyka chirurgiczna, która może oferować bardziej precyzyjne i mniej inwazyjne podejście do zabiegu. Rozwiązania robotyczne wspierają chirurga (trójwymiarowe powiększenie pola operacyjnego, narzędzia o zwiększonej ruchomości), co może ułatwiać operacje w trudnych warunkach anatomicznych (np. otyłość olbrzymia, liczne zrosty, głęboko naciekająca endometrioza) oraz zmniejszać odsetek konwersji do operacji otwartej.

Należy jednak pamiętać, że wybór metody zależy od wskazań medycznych, doświadczenia zespołu i dostępnego sprzętu. W wielu wskazaniach wyniki laparoskopii i chirurgii robotycznej są porównywalne, a różnice dotyczą m.in. kosztów i czasu trwania zabiegu.

Ryzyko i powikłania

Jak każdy zabieg chirurgiczny, histerektomia wiąże się z ryzykiem powikłań. Mogą to być: zakażenie rany, krwiak, uszkodzenie moczowodu, pęcherza moczowego lub jelita. Rzadko dochodzi także do zapalenia jelit. Ważne jest, aby pacjentka była świadoma możliwych komplikacji i omówiła je ze swoim lekarzem.

Możliwe powikłania po histerektomii:

• krwawienie i konieczność transfuzji (zwłaszcza przy dużych guzach lub zrostach),

• zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna – ryzyko ogólnochirurgiczne, któremu zapobiega się profilaktyką przeciwzakrzepową i wczesnym uruchomieniem,

• zrosty wewnątrzotrzewnowe, które mogą powodować przewlekły ból lub niedrożność jelit w przyszłości,

• przejściowe zaburzenia pracy jelit (pooperacyjna niedrożność porażenna), które zwykle ustępują samoistnie,

• dysfunkcje pęcherza i jelit po rozległych operacjach miednicy; rzadko tworzenie się przetok,

• powikłania znieczulenia oraz zaostrzenie chorób współistniejących.

Usunięcie macicy – skutki i wpływ na życie

Usunięcie macicy bez jajników wiąże się z zaprzestaniem miesiączkowania. Wynika to z utraty błony śluzowej macicy, która znajduje się w trzonie tego narządu. W przypadku usunięcia macicy z przydatkami dodatkowo wywołany zostaje stan menopauzy – to dlatego, że jajniki wytwarzają hormony (przede wszystkim estrogen). Ich brak sprawia, że u wielu kobiet rozważa się hormonalną terapię zastępczą - decyzja o jej zastosowaniu jest indywidualna i zależy od wskazań oraz przeciwwskazań (podejmowana wspólnie z lekarzem).

Terapia może pomóc ograniczyć dolegliwości klimakterium (nocne poty, uderzenia gorąca, suchość pochwy) i zmniejszać ryzyko niektórych powikłań wczesnej menopauzy, takich jak osteoporoza czy choroby sercowo-naczyniowe (np. choroba niedokrwienna serca).

Jeżeli jajniki pozostają, miesiączka już nie występuje, ale hormony są nadal wytwarzane. U części kobiet może jednak dojść do wcześniejszego wygasania czynności jajników w porównaniu z populacją ogólną. Niezależnie od zakresu zabiegu, możliwe są zmiany w funkcjonowaniu dna miednicy (np. nietrzymanie moczu, obniżenie pochwy) – warto skonsultować się z fizjoterapeutą uroginekologicznym.

Wpływ na zdrowie psychiczne może obejmować uczucie straty, obniżony nastrój, lęk, napięcie w relacji partnerskiej czy zmianę obrazu własnego ciała. Pomagają: regularne wizyty kontrolne z omówieniem wątpliwości, psychoterapia (np. praca nad akceptacją zmian), grupy wsparcia, konsultacje z seksuologiem, techniki relaksacyjne i uważności, a także otwarta komunikacja z partnerem. W razie utrzymujących się objawów depresyjnych lub lękowych należy zgłosić się do psychologa/psychiatry.

Usunięcie macicy a ciąża

Histerektomia, nawet ta częściowa, uniemożliwia zajście w ciążę – płód rozwija się bowiem w trzonie macicy, który podczas zabiegu zostaje usunięty. Właśnie dlatego u pacjentek, które nie zostały jeszcze matkami, histerektomię wykonuje się jedynie w sytuacjach, gdy innej możliwości leczenia nie ma.

Histerektomia a współżycie

Usunięcie macicy często sprawia, że pacjentki czują się mniej kobieco, a ich libido spada. Kobiety obawiają się także, że po operacji doznania nie będą już takie jak dotąd – także u partnera. W istocie pacjentki z zachowaną szyjką macicy lepiej oceniają swoją satysfakcję seksualną, jednak jej brak także pozwala czerpać przyjemność ze zbliżeń. W przypadku histerektomii radykalnej warto wybierać pozycje, które umożliwiają kobiecie kontrolę głębokości penetracji, a zatem te, w których kobieta znajduje się na górze.

Na komfort współżycia mogą korzystnie wpływać lubrykanty i/lub miejscowe preparaty nawilżające. W razie nasilonej suchości pochwy można rozważyć miejscowe leczenie (np. po konsultacji z lekarzem). Fizjoterapia dna miednicy i stopniowy powrót do aktywności seksualnej po uzyskaniu zgody lekarza także poprawiają adaptację.

Usunięcie trzonu macicy a tycie

Pacjentki zakwalifikowane do histerektomii obawiają się, że po operacji przytyją. Co prawda sam zabieg nie wywiera wpływu na metabolizm, jednak w okresie rekonwalescencji kobiety nie mogą podejmować wysiłku fizycznego i są mniej aktywne. Właśnie dlatego należy dostosować codzienny jadłospis do tego, ile kalorii na co dzień spalamy. Nie zaleca się także całkowitej rezygnacji z ruchu – na początek wystarczą krótkie spacery, które z czasem będą mogły ustąpić miejsca bardziej zaawansowanym formom aktywności.

Jeżeli usunięto jajniki i wystąpiła menopauza chirurgiczna, mogą pojawić się zmiany składu ciała typowe dla tego okresu (spadek masy mięśniowej, skłonność do gromadzenia tkanki tłuszczowej). Odpowiednio dobrana aktywność fizyczna (także ćwiczenia oporowe) i dieta pomagają temu przeciwdziałać.

Rekonwalescencja po histerektomii

Przebieg i sam czas trwania rekonwalescencji po usunięciu macicy są uzależnione przede wszystkim od tego, jaką metodą i w jakim zakresie przeprowadzono zabieg. W przypadku metody przezpochwowej i laparoskopowej hospitalizacja z reguły nie przekracza pięciu dni, a do codziennych obowiązków można wrócić po około dwóch miesiącach. Z rozpoczęciem współżycia należy poczekać zwykle od 4 do 6 tygodni – jednocześnie warto pamiętać, że pierwsze zbliżenia mogą wiązać się z uczuciem dyskomfortu, które jednak z czasem znika.

Przez pół roku po usunięciu macicy należy unikać pracy fizycznej, w tym podnoszenia przedmiotów cięższych niż 5 kg. Pozwoli to uniknąć krwotoku oraz przepukliny.

Tuż po histerektomii może pojawić się niewielkie krwawienie, które powinno ustąpić po kilku lub kilkunastu tygodniach.

W okresie zdrowienia pomagają:

• wczesne, ale stopniowe uruchamianie (zgodnie z zaleceniami),

• ćwiczenia oddechowe,

• nauka bezpiecznego kaszlu,

• konsultacja z fizjoterapeutą uroginekologicznym (profilaktyka zaburzeń dna miednicy),

• dbałość o nawodnienie i dietę.

Należy unikać:

• kąpieli w wannie,
• basenu,
• tamponów do czasu wygojenia.

Dokładny zakres ograniczeń (w tym dźwigania) ustala lekarz – zwykle obciążenia zwiększa się stopniowo w kolejnych tygodniach.

Niezwłocznego kontaktu z lekarzem wymagają m.in.: gorączka, narastający ból brzucha, obfite krwawienie lub nieprzyjemnie pachnąca wydzielina, problemy z oddawaniem moczu/stolca, duszność lub ból w klatce piersiowej, silne zaczerwienienie lub wyciek z rany.

Dostępne alternatywy terapeutyczne

Zanim zdecyduje się na histerektomię, warto rozważyć inne metody leczenia. Można tu wymienić farmakoterapię, techniki małoinwazyjne, takie jak embolizacja mięśniaków, oraz procedury oszczędzające, które pozwalają na zachowanie macicy lub jej części.

Leczenie zachowawcze i małoinwazyjne:

• W przypadku obfitych krwawień – terapia hormonalna (np. tabletki, system domaciczny z lekiem) lub ablacja endometrium u odpowiednio dobranych pacjentek.

• W przypadku mięśniaków – miomektomia (wyłuszczenie mięśniaków) zamiast usunięcia macicy, jeśli jest to możliwe.

• W przypadku endometriozy – leczenie farmakologiczne i/lub małoinwazyjne zabiegi oszczędzające ogniska, gdy pozwalają na to wskazania.

• W przypadku obniżenia/wypadania narządów miednicy – fizjoterapia uroginekologiczna, pessaria i zabiegi rekonstrukcyjne narządu rodnego z zachowaniem macicy, jeśli to możliwe.

Wybór specjalisty / kliniki

Wybór odpowiedniego specjalisty i kliniki jest kluczowy dla sukcesu operacji i jej późniejszych efektów. Warto zasięgnąć opinii innych pacjentów, poszukać rekomendacji oraz zwrócić uwagę na doświadczenie lekarza w wykonywaniu tego typu zabiegów.

Zapytaj o preferowaną drogę operacyjną (przezpochwową, laparoskopową, robotyczną, otwartą), dostępność technologii w ośrodku oraz doświadczenie zespołu w danej metodzie. Pomocne są informacje o częstości powikłań, odsetku konwersji do laparotomii, a także o planie opieki pooperacyjnej (fizjoterapia, kontrole).

FAQ, czyli najczęstsze pytania o histerektomię

• Czy po usunięciu macicy ma się stopień niepełnosprawności?

  Po zabiegu histerektomii można starać się o uzyskanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności. W tym celu należy udać się do odpowiedniej instytucji i złożyć stosowne dokumenty.

• Kiedy można wrócić do pracy po usunięciu macicy?

  W większości przypadków pacjentki po wypisie ze szpitala otrzymują 30 dniowe zwolnienie z pracy.

• Czy usunięcie macicy na życzenie jest możliwe?

  W Polsce nie przeprowadza się histerektomii bez wyraźnych wskazań medycznych.

• Jaki jest koszt histerektomii?

  Koszt histerektomii jest uzależniony przede wszystkim od wybranej metody zabiegowej oraz zakresu operacji. Przykładowo, za usunięcie trzonu macicy laparoskopowo trzeba zapłacić średnio 5500 zł. Histerektomia całkowita (laparoskopowo) to już średni koszt w wysokości około 7200 zł.

• Czy po histerektomii zostaje blizna?

  Wielkość i wygląd blizny zależy m.in. od wybranej metody zabiegowej oraz rozległości operacji. W przypadku usunięcia macicy przezpochwowo, ślad nie będzie widoczny. Technika laparoskopowa zostawia natomiast trzy niewielkie blizny w miejscach wprowadzenia laparoskopu. Największe ślady zostają po laparotomii.