Usunięcie trzeciego migdałka

Trzeci migdał – co to jest?

Migdałków jest kilka i znajdują się one w gardle. Wchodzą w skład większej struktury – tzw. pierścienia gardłowego Waldeyera. Są zbudowane z tkanki chłonnej (limfatycznej), podobnie jak węzły chłonne. Najbardziej znane są dwa migdałki podniebienne (boczne). Znajdują się po obu stronach z tyłu gardła, między łukami podniebiennymi przednimi i tylnymi.

Migdał nazywany popularnie trzecim migdałkiem to migdałek gardłowy. Leży poza zasięgiem wzroku, na tylno-górnej ścianie gardła. To tam przewody nosowe łączą się z gardłem.

Poza tymi migdałkami w gardle występuje wiele pojedynczych i zgrupowanych grudek limfatycznych. Wśród nich specjaliści wyróżniają jeszcze migdałek językowy i dwa migdałki trąbkowe. Wszystkie razem tworzą system, który odgrywa ważną rolę w obronie organizmu przed infekcjami wywołanymi przez bakterie, wirusy, grzyby czy alergeny.

Migdałki – ze względu na swoją lokalizację i stały kontakt ze środowiskiem zewnętrznym – są dla nich pierwszą barierą. Mogą zostać zainfekowane, ale też „uczą się” odporności (tzw. pamięć immunologiczna). U dorosłego człowieka często zanikają.

Zdrowa osoba ma migdałki małe i bladoróżowe. Gdy dojdzie do infekcji:

• stają się powiększone,

• są przekrwione,

• bolą,

• czasem pokrywają się ropnym nalotem.

Mogą stać się ogniskiem zakażenia dla całego organizmu. Zwykle dotyczy to migdałków podniebiennych. Może jednak zdarzyć się także przewlekłe lub ostre zapalenie (czyli angina) migdałka gardłowego.

Wahania nasilenia dolegliwości bywają sezonowe – jesienno-zimowe infekcje wirusowe i ekspozycja na alergeny (np. roztocza kurzu domowego, pyłki) mogą okresowo nasilać obrzęk migdałka gardłowego i uczucie niedrożności nosa.

Objawy i diagnostyka przerośniętego trzeciego migdałka

Z trzecim migdałkiem jest jeszcze inny problem. U dzieci może wystąpić jego przerost bez związku z infekcją – np. zapaleniem gardła czy anginą. A to oznacza, że proces ten się nie cofnie. Wśród powodów przerośniętego trzeciego migdałka wymienia się m.in. predyspozycje rodzinne, częste infekcje dróg oddechowych oraz alergie.

Niestety, zbyt przerośnięty trzeci migdał może utrudniać lub blokować przepływ powietrza przez drogi oddechowe. To powoduje, że dziecko źle oddycha przez nos albo oddycha tylko przez usta. Może źle spać, często chrapać, a w nocy może mieć bezdech senny.

Niedrożny nos może się również przyczynić do przewlekłych i opornych na leczenie katarów, zapaleń zatok przynosowych, zapaleń uszu, zapaleń spojówek.

Przyczynę tych problemów rozpozna laryngolog (otolaryngolog), korzystając np. ze zdjęcia rentgenowskiego czy bardziej nowoczesnego i precyzyjnego badania endoskopowego. Na tej podstawie określi, co robić dalej.

Badania diagnostyczne

Endoskopia nosogardła jest metodą pierwszego wyboru w ocenie wielkości migdałka gardłowego i stopnia zwężenia nosogardła. Zdjęcie RTG boczne czaszki bywa pomocne, gdy endoskopia jest niedostępna lub niewykonalna.

W diagnostyce dolegliwości laryngolog może także zlecić ocenę słuchu (audiometrię, tympanometrię) w przypadku nawracających zapaleń ucha lub wysięku oraz badania w kierunku alergii, jeśli objawy nasilają się sezonowo lub w kontakcie z alergenami.

Może się okazać, że przy przerośniętym trzecim migdałku u dziecka leczenie zachowawcze (np. środkami przeciwzapalnymi, przeciwobrzękowymi lub przeciwalergicznymi) będzie nieskuteczne. Wtedy lekarz zaproponuje leczenie operacyjne.

Współczesne badania wskazują, że właściwe leczenie alergii i stanów zapalnych błony śluzowej może u części dzieci zmniejszyć nasilenie objawów, ale utrwalony znaczny przerost oraz bezdech senny zwykle wymagają leczenia zabiegowego.

Wskazania do adenotomii i kwalifikacja

Zabieg usunięcia trzeciego migdałka, czyli adenotomia, jest konieczny w przypadku pojawienia się objawów bezdechu sennego, niedrożności nosa oraz stałego oddychania przez usta. Dodatkowo, leczenie operacyjne może być rozważane przy przewlekłych stanach zapalnych ucha środkowego, zatok, gardła, a także przy wadach zgryzu i nieprawidłowym ukształtowaniu twarzoczaszki.

W praktyce decyzję podejmuje się indywidualnie, biorąc pod uwagę nasilenie objawów, częstość infekcji oraz wyniki badań. U dzieci z podejrzeniem bezdechu sennego lekarz może zlecić polisomnografię (badanie snu), która pozwala obiektywnie ocenić stopień zaburzeń oddychania w nocy i zaplanować leczenie.

W przypadku nawracających zapaleń ucha środkowego lub przewlekłego wysięku za błoną bębenkową decyzja o adenotomii bywa łączona z założeniem drenów wentylacyjnych.

Wskazania bezwzględne

Bezwzględnymi wskazaniami do usunięcia trzeciego migdałka są:

• objawy bezdechu sennego,
• niedrożność nosa,
• stałe oddychanie przez usta.

Wskazania względne

Wśród wskazań względnych wymienia się:

• przewlekłe stany zapalne, które może wywoływać przerośnięty trzeci migdał: ucha środkowego, zatok, gardła i dolnych dróg oddechowych,
• wady zgryzu,
• nieprawidłowe ukształtowanie twarzoczaszki.

Przeciwwskazania i ograniczenia zabiegu

Podstawowymi przeciwwskazaniami do zabiegu adenotomii są zaburzenia krzepliwości krwi, a także ostre stany zapalne dróg oddechowych. Nie zaleca się również przeprowadzania operacji u dzieci poniżej trzeciego roku życia z uwagi na możliwość odrostu migdałka. W wybranych sytuacjach klinicznych (np. nasilony bezdech senny, nawracające powikłania infekcji) adenotomia może być jednak rozważona także u młodszych dzieci.

Innymi przeciwwskazaniami lub ograniczeniami są m.in.:

• niewydolność podniebienno-gardłowa,

• rozszczep (jawny lub podśluzówkowy) podniebienia, ponieważ po usunięciu migdałka może nasilić się nosowanie otwarte.

Przed zabiegiem lekarz ocenia także ogólny stan zdrowia dziecka i ewentualną kontrolę chorób przewlekłych.

Leczenie zachowawcze – alternatywy dla adenotomii

W przypadku gdy zabieg chirurgiczny jest przeciwwskazany lub nie jest bezwzględnie konieczny, można rozważyć leczenie zachowawcze. Opcje te obejmują stosowanie środków przeciwzapalnych, przeciwobrzękowych lub przeciwalergicznych. Ważna jest także kontrola i monitorowanie stanu migdałków oraz częstotliwości infekcji. To może pomóc w podjęciu decyzji o ewentualnym późniejszym leczeniu operacyjnym.

Leczenie farmakologiczne

Postępowanie farmakologiczne dobiera się do przyczyny dolegliwości i może obejmować:

• Donosowe glikokortykosteroidy u dzieci z przerostem migdałka w przebiegu alergicznego nieżytu nosa lub przewlekłego nieżytu – w cyklach kilku tygodni, z kontrolą skuteczności i tolerancji.

• Leczenie przeciwalergiczne (np. leki przeciwhistaminowe drugiej generacji) oraz płukanie nosa roztworami soli w celu zmniejszenia obrzęku błony śluzowej i ułatwienia oddychania.

• Antybiotyki wyłącznie w przypadku potwierdzonego bakteryjnego zapalenia (np. ostre zapalenie ucha środkowego lub ostre ropne zapalenie zatok). Nie zmniejszają one przerostu migdałka gardłowego.

• Wybrane przypadki łagodnego obturacyjnego bezdechu sennego związane z przerostem migdałka mogą odnieść korzyść z krótkotrwałego leczenia lekami przeciwzapalnymi (np. wybranymi antagonistami leukotrienów) – o zasadności takiej terapii decyduje lekarz, uwzględniając korzyści i możliwe działania niepożądane.

• Krótkotrwałe preparaty obkurczające śluzówkę nosa mogą być stosowane doraźnie przez kilka dni w nasilonych objawach niedrożności; nie są rozwiązaniem długoterminowym.

Metody niefarmakologiczne

W niektórych sytuacjach pomocne są metody niefarmakologiczne i nadzór: higiena snu, unikanie ekspozycji na dym tytoniowy, redukcja ekspozycji na alergeny środowiskowe, a w przypadku wysiękowego zapalenia ucha – okres obserwacji i regularne badania słuchu. U dzieci, u których nie można wykonać zabiegu, a występuje umiarkowany lub ciężki bezdech senny, specjalista może rozważyć leczenie wspomagające CPAP.

Adenotomia – przebieg zabiegu i techniki

Decyzja o usunięciu trzeciego migdałka zwykle zapada w wieku przedszkolnym lub wczesnoszkolnym. Takiego leczenia raczej nie stosuje się u dzieci, które nie skończyły trzech lat (migdałek może odrosnąć). Co ciekawe, w okresie dojrzewania trzeci migdał często się kurczy i z czasem prawie zanika. Niestety, nie zawsze można na to czekać.

Wycięcie trzeciego migdałka u dzieci – podobnie jak inne operacje migdałków – jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów w laryngologii. Uważa się go za rutynowy i bezpieczny.

W tradycyjny sposób wycięcie trzeciego migdałka wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. U dziecka eliminuje to stres oraz pozwala na precyzyjne przeprowadzenie zabiegu. Przerośniętą tkankę migdałka ścina się specjalnym przyrządem zwanym adenotomem, wprowadzanym przez jamę ustną.

Zabieg trwa około 15–20 minut. Zwykle dziecko zostaje pod obserwacją w szpitalu jeszcze dobę.

Rutynowo stosuje się leczenie przeciwbólowe (paracetamol, w razie potrzeby ibuprofen). Antybiotyki po zabiegu zwykle nie są potrzebne – decyzję podejmuje lekarz.

W dniu operacji dziecko jest monitorowane pod kątem oddychania i ewentualnego krwawienia. Część ośrodków zaleca kontrolę po 2–4 tygodniach, zwłaszcza gdy wcześniej występowały problemy ze słuchem lub bezdech senny.

Nowoczesne techniki operacyjne

Wprowadzone w ostatnich latach technologie, jak wykorzystanie lasera lub koblacji, pozwalają na bardziej precyzyjne i mniej inwazyjne przeprowadzenie adenotomii, co znacząco zmniejsza ryzyko powikłań i przyspiesza powrót do zdrowia.

W nowoczesnych ośrodkach powszechnie stosuje się również adenotomię endoskopową z użyciem mikronarzędzi (np. mikrodebridera) lub technik ograniczających krwawienie (np. koblacji, koagulacji ssącej). Zaletą jest lepsza wizualizacja pola operacyjnego i możliwość dokładniejszego usunięcia przerośniętej tkanki przy zachowaniu struktur sąsiednich.

Obecnie nie ma jednoznacznych dowodów, że konkretna technika przekłada się na istotnie lepsze wyniki długoterminowe niż klasyczna adenotomia; wybór metody zależy od doświadczenia zespołu i warunków anatomicznych.

Często adenotomię łączy się z założeniem drenów wentylacyjnych lub usunięciem migdałków podniebiennych, jeśli są do tego wskazania.

Powikłania po zabiegu

Adenotomia, choć jest zabiegiem rutynowym, może wiązać się z powikłaniami. Poniżej opisujemy, jak wygląda opieka pooperacyjna i czego się spodziewać w okresie rekonwalescencji.

Usunięcie trzeciego migdałka – powikłania i opieka pooperacyjna

Jak każdy zabieg chirurgiczny, także adenotomia wiąże się z ryzykiem pojawienia się powikłań.

Wśród możliwych powikłań są:

• krwawienie, które może wystąpić w trakcie, zaraz po, a nawet kilka dni później. Dlatego wcześniej u pacjenta wykonuje się m.in. badanie krzepliwości krwi, a zaburzenia są przeciwwskazaniem do przeprowadzenia operacji.

• bóle gardła,

• kłopoty z przełykaniem,

• problemy z mówieniem,

• obrzęk podniebienia.

Z reguły te problemy szybko mijają.

Zalecenia po usunięciu trzeciego migdałka

Bezpośrednio po zabiegu nie można nic jeść ani pić. Po około ośmiu godzinach można napić się wody, jeść – dopiero następnego dnia. Przez kolejne kilka dni wskazana jest dieta lekkostrawna, w miarę możliwości półpłynna. Należy unikać gorących i pikantnych potraw. Przez około tydzień trzeba ograniczyć wysiłek fizyczny.

Zalecenia pooperacyjne i monitorowanie:

• Podawaj zalecone leki przeciwbólowe zgodnie z dawkowaniem. Nie stosuj aspiryny ani innych leków zawierających kwas acetylosalicylowy.

• Zadbaj o nawadnianie i chłodne, miękkie posiłki. Unikaj gorących kąpieli i intensywnego wysiłku przez około 7–10 dni.

• Nos można delikatnie oczyszczać i nawilżać izotonicznymi roztworami soli. Silne wydmuchiwanie nosa odłóż na kilka dni.

• Do przedszkola/szkoły większość dzieci wraca po 3–7 dniach, a do pełnej aktywności fizycznej po około 1–2 tygodniach (zgodnie z zaleceniami lekarza).

• Jeżeli przed zabiegiem występowały problemy ze słuchem lub wysięk w uchu środkowym, zaplanuj kontrolę audiologiczną. U dzieci z alergią lekarz może zalecić kontynuację leczenia alergologicznego (np. donosowe glikokortykosteroidy) po wygojeniu miejscowym.

Objawy wymagające pilnego kontaktu z lekarzem:

• 

  świeże krwawienie z nosa lub ust,

• trudne do opanowania wymioty,

• wysoka gorączka utrzymująca się mimo leczenia,

• narastająca duszność,

• odwodnienie (mało oddawanego moczu, senność).

Jakie są długoterminowe efekty usunięcia trzeciego migdałka?

Usunięcie przerośniętego migdałka gardłowego najczęściej przynosi wyraźną poprawę funkcjonowania dziecka w codziennym życiu. Korzyści dotyczą zarówno oddychania, jakości snu, jak i zmniejszenia częstości infekcji. Efekty te są zwykle odczuwalne w krótkim czasie po zabiegu i utrzymują się w dłuższej perspektywie.

Efekty długoterminowe:

• poprawa drożności nosa i swobodnego oddychania,
• lepsza jakość snu (mniej chrapania i wybudzeń),
• poprawa ogólnego komfortu i jakości życia dziecka,
• zmniejszenie częstości infekcji górnych dróg oddechowych,
• rzadsze epizody zapalenia ucha środkowego.

FAQ – najczęstsze pytania o usunięcie trzeciego migdałka

Poniżej znajdziesz odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania dotyczące adenotomii: przygotowania do zabiegu, przebiegu operacji, możliwych powikłań i zaleceń pooperacyjnych.

• Jakie są objawy trzeciego migdała?

  Trzeci migdał jest położony na tylno-górnej ścianie gardła, w miejscu, gdzie przewody nosowe łączą się z gardłem. Powiększony, blokuje swobodny przepływ powietrza i powoduje problemy z oddychaniem. Objawami są: częściowo lub całkowicie niedrożny nos, oddychanie przez usta, chrapanie, bezdech senny, kłopoty z koncentracją, zły zgryz, niewyraźna mowa, nieprzyjemny zapach z ust. Niedrożność nosa przyczynia się do przewlekłych i opornych na leczenie katarów, zapaleń zatok przynosowych, zapaleń uszu, spojówek.

• Gdzie jest trzeci migdał?

  Trzeci migdał to inaczej migdałek gardłowy. Wchodzi w skład większej struktury – tzw. pierścienia gardłowego Waldeyera. Jest zbudowany z tkanki chłonnej (limfatycznej), podobnie jak węzły chłonne. Leży poza zasięgiem wzroku, na tylno-górnej ścianie gardła. To tam przewody nosowe łączą się z gardłem. Lekarz, by go obejrzeć, musi użyć specjalnych narzędzi.

• Jak wygląda trzeci migdał?

  Trzeci migdał, inaczej migdałek gardłowy, jest stworzony z tkanki chłonnej (limfatycznej), podobnie jak węzły chłonne. Prawidłowo zbudowany składa się z sześciu-ośmiu równolegle ułożonych listewek oddzielonych od siebie bruzdami (zatoki migdałkowe). Ma kształt czworoboku o zaokrąglonych kątach.

• Kiedy zanika trzeci migdał?

  Zwykle trzeci migdał rośnie do około 8.-9. roku życia. Zaczyna się kurczyć w okresie dojrzewania, z czasem prawie zanika. Dlatego u osób dorosłych problemy z trzecim migdałkiem i konieczność jego usunięcia zdarzają się bardzo rzadko.

Usunięcie trzeciego migdałka – opinie pacjentów

Poniżej przeczytasz opinie pacjentów, którzy zdecydowali się na usunięcie trzeciego migdałka. Wszystkie zamieszczone komentarze pochodzą od osób, które zapisały się na zabieg za pośrednictwem naszego portalu, dzięki czemu są one w 100% rzetelne i zweryfikowane.