Endoskopowa sklerotyzacja żylaków przełyku

Żylaki przełyku to połączenia oboczne, które powstają pomiędzy żyłą wrotną, czyli naczyniem doprowadzającym krew do wątroby, a układowym łożyskiem żylnym. Nadciśnienie wrotne może być spowodowane obecnością nowotworów bądź ich przerzutów do wątroby, chorób serca czy też chorób żył wątrobowych jak np. zakrzepica.

Najczęściej jednak jest ono wywołane marskością wątroby. Według portalu ferring.pl ryzyko wystąpienia krwawienia z żylaków przełyku u chorego z marskością wątroby sięga aż 90%. Marskość wątroby jest krańcowym stadium wielu chorób wątroby o wieloletnim przebiegu, jednak najczęstszymi przyczynami jej rozwoju jest nadużywanie alkoholu oraz infekcja wirusami hepatotropowymi.

Objawy ostrego krwawienia z żylaków przełyku mogą być charakterystyczne i gwałtowne.

• Wymioty krwią lub skrzepami
• Wymioty fusowate (ciemna treść przypominająca fusy kawy)
• Objawy hipowolemii: bladość, potliwość, osłabienie
• Gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego
• Przyspieszenie akcji serca (tachykardia)
• Zaburzenia świadomości

Skóra staje się blada, wilgotna i zimna, pojawiają się również zaburzenia świadomości. Krwawienie z żylaków przełyku to zatem stan bezpośredniego zagrożenia życia i wymaga natychmiastowej interwencji medycznej. Portal ferring.pl podaje, że ryzyko zgonu z powodu pierwszego krwawienia z żylaków przełyku wynosi około 20%.

Diagnostyka żylaków przełyku i ocena ryzyka

Ocena ryzyka krwawienia obejmuje nie tylko badanie endoskopowe, ale też ocenę rodzaju i wielkości żylaków, stopnia nadciśnienia wrotnego oraz parametrów laboratoryjnych takich jak morfologia czy parametry wątrobowe. Lokalne wytyczne rekomendują ocenę stanu płytkowego osadu trombocytarnego i albumin, co pomaga określić stopień zaawansowania choroby.

Dodatkowo warto wykonać badanie elastograficzne wątroby (FibroScan), aby ocenić stopień zwłóknienia i przepływ wrotno-wątrobowy. Te dane mogą wpłynąć na decyzję o konieczności wprowadzenia leczenia profilaktycznego przed interwencją endoskopową.

Sklerotyzacja żylaków przełyku – leczenie endoskopowe

Badanie endoskopowe przeprowadza się natychmiast po uzyskaniu stabilizacji hemodynamicznej chorego. W leczeniu gwałtownego krwotoku za metodę z wyboru przyjmuje się obecnie leczenie endoskopowe ze sklerotyzacją (inaczej obliteracją), czyli ostrzykiwaniem żylaków przełyku.

Jeszcze przed wykonaniem zabiegu należy jednak wdrożyć leczenie farmakologiczne mające na celu obniżenie ciśnienia w układzie wrotnym, które powinno być kontynuowane przez kolejne 3–5 dni. Krwawienie z żylaków przełyku w przebiegu marskości wątroby jest także wskazaniem do rozpoczęcia profilaktyki antybiotykowej z zastosowaniem doustnych fluorochinolonów. Zabieg sklerotyzacji zazwyczaj przeprowadzany jest w znieczuleniu miejscowym, z wykorzystaniem 0,5% roztworu lidokainy, jednak u pacjentów w ciężkim stanie ogólnym, bądź niewspółpracujących konieczne może być znieczulenie ogólne.

Środki stosowane podczas zabiegu

Jako środek obliterujący najczęściej wykorzystuje się polidokanol lub fibrynę. Po nastrzyknięciu żylaka dochodzi w nim do rozwoju odczynu zakrzepowo-zarostowego, który powoduje czasowe lub trwałe zamknięcie krwawiącego naczynia. W ostatnich latach udowodniono także dużą skuteczność klejów tkankowych, które po wstrzyknięciu do żylaka natychmiast zastygają i tamują krwawienie.

Według Małgorzaty Raczkowskiej, autorki artykułu „Żylaki przełyku to efekt chorób wątroby”, prawdopodobieństwo ponownego epizodu krwawienia sięga 75%.

Optymalna częstość zabiegów

Skleroterapię należy kontynuować w odstępach początkowo 3–4 dniowych, a następnie kilkutygodniowych w postaci serii zabiegów ostrzykiwania żylaków – aż do ich całkowitego zniknięcia. Seria skleroterapii powinna trwać do 6 zabiegów, w zależności od reakcji naczyniowej chorego.

Według „Interny Szczeklika” skuteczność skleroterapii endoskopowej krwawień z żylaków przełyku wynosi 90–95%. Jednak rehabilitacja i odpowiednia dieta są kluczowe po zabiegu — pacjentom zaleca się niski tłuszcz i unikanie alkoholu, aby wspierać regenerację błony śluzowej przełyku.

Powikłania i inne metody leczenia

Chociaż rzadkie, powikłania po sklerotyzacji mogą być groźne i wymagają szybkiego rozpoznania.

• Gorączka
• Ból zamostkowy
• Owrzodzenia przełyku
• Zwężenia przełyku
• Perforacja przełyku (rzadko)

Według Małgorzaty Raczkowskiej, autorki artykułu „Żylaki przełyku to efekt chorób wątroby”, prawdopodobieństwo nawrotu krwawienia sięga 75%. Dzieje się tak, ponieważ obliteracja żylaków jest leczeniem objawowym, które nie eliminuje przyczyny ich powstawania.

Inną metodą endoskopowego leczenia krwawienia z żylaków przełyku jest metoda opaskowania żylaków, która polega na zakładaniu na żylaki gumowych podwiązek. W świetle tak zwężonego naczynia rozwija się zakrzepica i dochodzi do jego zamknięcia – metodę tę zdecydowanie częściej stosuje się jednak w planowym leczeniu żylaków przełyku.

Profilaktyka nawrotów i opieka po leczeniu

Aby zapobiec nawrotom krwawienia, po zakończeniu leczenia endoskopowego wskazane jest wprowadzenie drugiej linii terapii farmakologicznej, np. beta‑blokerów nieselektywnych (np. propranolol, nadolol), które zmniejszają ciśnienie w żyle wrotnej.

Ważne jest systematyczne monitorowanie endoskopowe co 6–12 miesięcy u osób z marskością wątroby. W przypadku nawrotu krwawienia możliwe jest rozważenie procedur minimalnie inwazyjnych takich jak TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt).