Endoskopowe opaskowanie żylaków przełyku

Żylaki przełyku są połączeniami między żyłą wrotną a układowym łożyskiem żylnym organizmu. Uszkodzenie miąższu wątroby, najczęściej w konsekwencji jej marskości, niczym korek blokuje przepływ krwi do żył ustroju i powoduje wzrost ciśnienia w żyle wrotnej.

Organizm dysponuje połączeniami żylnymi, które pod wpływem blokady awaryjnie otwierają się, rozładowując ciśnienie oraz chroniąc przed uszkodzeniem żyły wrotnej. W ten sposób działają naczynia dolnej części przełyku. Nieprzystosowane jednak do ciągłej pracy w warunkach dużego ciśnienia krwi ulegają poszerzeniu, tworząc żylaki.

Ryzyko pęknięcia żylaków zależy od ich wielkości, obecności cech wysokiego ryzyka (np. czerwone prążki), stopnia niewydolności wątroby (skala Child-Pugh) oraz stosowanego leczenia. Obecnie przyjmuje się, że u osób z marskością wątroby ryzyko pierwszego krwawienia z żylaków wynosi średnio około 5–15% rocznie i jest wyższe w przypadku żylaków średnich/dużych oraz cech wysokiego ryzyka.

Pęknięcie patologicznych poszerzeń jest stanem wymagającym pilnej interwencji lekarskiej i może zagrażać życiu. Objawami niepokojącymi powinny być zawsze wymioty podbarwione krwią bądź treść żołądkowa ze skrzepami.

Objawy żylaków przełyku

Objawy żylaków przełyku mogą nie być od razu zauważalne, ponieważ początkowo nie zawsze wywołują dolegliwości. Jednak gdy się powiększają lub pękają, mogą wystąpić poważne objawy.

Najczęstsze objawy to:

• krwawienie z przełyku,
• wymioty z krwią,
• czarny, smolisty stolec (melena),
• ból w klatce piersiowej (rzadziej),
• objawy anemii (osłabienie, zawroty głowy, bladość skóry oraz zmniejszona tolerancja na wysiłek),
• spadek ciśnienia i przyspieszone tętno.

Endoskopowe opaskowanie żylaków przełyku – przebieg i skuteczność

Endoskopowe zaopatrzenie żylaków przełyku wdrażane jest w czasie krwawienia, ale jest również zabiegiem dedykowanym osobom, u których wykazano istnienie żylaków podczas rutynowej diagnostyki w innym kierunku i ma charakter profilaktyki przeciwkrwotocznej.

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi (m.in. Baveno VII, AASLD/EASL) endoskopowe opaskowanie jest preferowaną metodą wobec skleroterapii.

Na czym polega opaskowanie żylaków?

Podstawowe techniki leczenia żylaków przełyku obejmują skleroterapię i endoskopowe zakładanie gumowych opasek, tzw. opaskowanie. Skleroterapia polega na wprowadzeniu pod śluzówkę przełyku chemicznego środka drażniącego (np. polidokanol – Aethoxysklerol), tak aby nastrzyknięte miejsce mechanicznie ucisnęło krwawiące naczynie.

Preferowaną metodą postępowania jest jednak endoskopowe opaskowanie. W trakcie zabiegu lokalizuje się patologicznie poszerzone połączenia żylne, a następnie zasysa je za pomocą plastikowego tubusu, dzięki czemu możliwe jest nasunięcie zaciskającej opaski. W miejscu interwencji powstaje płytki ubytek i nadżerka, która ulega wygojeniu blizną; w ten sposób żylak zostaje wyłączony z krążenia i ryzyko krwawienia maleje.

Opaskowanie a skleroterapia – skuteczność i bezpieczeństwo

W porównaniach metod endoskopowych wykazano przewagę opaskowania nad skleroterapią w zakresie niższego ryzyka nawrotu krwawienia oraz powikłań (zwłaszcza zwężeń przełyku). Te wnioski są spójne z aktualnymi rekomendacjami towarzystw naukowych.

Postępowanie w ostrym krwotoku z żylaków

W ciężkim, aktywnym krwotoku standard obejmuje łącznie: szybkie leczenie farmakologiczne (leki obkurczające naczynia żylne wrotne, np. terlipresyna/oktreotyd) i profilaktykę antybiotykową, a następnie jak najszybsze endoskopowe opaskowanie.

W sytuacjach opornych rozważa się metody pomostowe (np. czasowa tamponada lub samorozprężalny stent przełykowy) oraz zabiegi odbarczające nadciśnienie wrotne (np. TIPS).

Inne techniki endoskopowe

Dzięki rozwojowi technologii endoskopowej, procedury minimalnie inwazyjne stały się standardem w leczeniu tego schorzenia. Nowsze techniki, takie jak endoskopowa obliteracja cyjanoakrylanem, są stosowane głównie w przypadku żylaków żołądka i rozważane jako alternatywa lub uzupełnienie, gdy opaskowanie jest technicznie trudne.

Przygotowanie do zabiegu i możliwe powikłania

Opaskowanie wykonywane jest na czczo. Standardowo zaleca się co najmniej 6 godzin przerwy od pokarmów stałych i 2 godziny od klarownych płynów przed sedacją. Najczęściej stosuje się znieczulenie miejscowe gardła i dożylną sedację.

Po zabiegu do czasu pełnego wybudzenia i powrotu odruchu połykania należy wstrzymać się z piciem i jedzeniem; tego dnia nie wolno prowadzić pojazdów. Sam zabieg jest zwykle dobrze tolerowany.

Do najczęstszych, zazwyczaj łagodnych działań niepożądanych należą:

• przejściowy ból gardła,
• dyskomfort za mostkiem,
• uczucie ciała obcego,
• nadżerki w miejscach założenia opasek.

Rzadkie powikłania to:

• krwawienie z owrzodzeń poopaskowych,
• owrzodzenia głębokie,
• zwężenia przełyku,
• perforacja zdarza się wyjątkowo rzadko.

Odczucia pacjenta podczas i po zabiegu

Opaskowanie żylaków przełyku może powodować pewien dyskomfort, ale zazwyczaj nie jest bolesne. Zabieg wykonywany jest endoskopowo, najczęściej w miejscowym znieczuleniu i sedacji, co minimalizuje odczuwanie bólu podczas samego zabiegu.

Powrót do aktywności po zabiegu

Po zabiegu pacjent może odczuwać lekki dyskomfort w klatce piersiowej lub ból gardła, spowodowany wprowadzeniem endoskopu. Może również pojawić się uczucie pełności lub ucisku w przełyku. Te objawy zazwyczaj ustępują po kilku dniach.

U większości osób możliwy jest powrót do codziennych aktywności w ciągu 24–48 godzin, zgodnie z zaleceniami lekarza.

Leczenie żylaków przełyku i profilaktyka krwawień

Żylaki przełyku nie mogą być całkowicie wyleczone, ale można je skutecznie kontrolować i zmniejszać ryzyko ich powikłań, takich jak krwawienie. Żylaki przełyku najczęściej występują u osób z chorobami wątroby, takimi jak marskość wątroby, i są wynikiem wzrostu ciśnienia w układzie żylnym (nadciśnienie wrotne).

Profilaktyka pierwotna i wtórna krwawień

Leczenie żylaków przełyku koncentruje się na zapobieganiu krwawieniom oraz na zarządzaniu podstawową chorobą wątroby, która jest główną przyczyną ich powstawania. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi w profilaktyce krwawienia stosuje się nieselektywne beta-blokery (np. propranolol, nadolol, carvedilol) lub endoskopowe opaskowanie w przypadku żylaków średnich/dużych.

W profilaktyce wtórnej (po przebytym krwotoku) rekomenduje się połączenie obu metod. Po opaskowaniu konieczne są zwykle powtarzane sesje co 2–8 tygodni aż do eradykacji żylaków oraz endoskopowe kontrole okresowe (zwykle co 6–12 miesięcy), ponieważ możliwe są nawroty.

Skuteczność długoterminowa i jakość życia

Opaskowanie skutecznie zmniejsza ryzyko pierwszego i nawrotowego krwawienia oraz ma mniej powikłań niż skleroterapia. U wielu chorych do eradykacji dochodzi w kilku sesjach, jednak z czasem żylaki mogą się odtwarzać, dlatego niezbędny jest nadzór.

U pacjentów po skutecznym leczeniu obserwuje się zwykle mniej hospitalizacji i poprawę jakości życia, choć potrzebę kontroli endoskopowych i możliwość przejściowych dolegliwości należy uwzględniać w planie opieki.

Opieka wielospecjalistyczna i dalszy nadzór

Ważna jest skoordynowana opieka z udziałem gastroenterologa i hepatologa, ponieważ rokowanie zależy przede wszystkim od choroby podstawowej wątroby.

W praktyce obejmuje to m.in.:

• diagnostykę i leczenie przyczyny choroby wątroby (np. eliminację alkoholu, leczenie WZW, NASH),

• optymalizację terapii farmakologicznej (nieselektywne beta-blokery, leczenie powikłań marskości),

• ustalenie harmonogramu kontroli endoskopowych po opaskowaniu,

• rozważenie TIPS przy nawracających krwawieniach mimo leczenia oraz kwalifikację do przeszczepienia wątroby w zaawansowanej marskości,

• wsparcie dietetyczne i w zakresie modyfikacji stylu życia.

Cena i refundacja opaskowania żylaków przełyku w Polsce

Ceny zabiegu opaskowania żylaków przełyku w klinikach w Polsce mogą się różnić w zależności od lokalizacji oraz renomy placówki. Średnia cena za endoskopowe opaskowanie żylaków przełyku wynosi około 4 500 zł, jednak można znaleźć oferty w przedziale od 1 500 zł do 5 900 zł w różnych miastach, takich jak Warszawa, Gdańsk czy Sopot.

Ceny mogą obejmować samo opaskowanie, ale warto upewnić się, czy wliczone są również koszty znieczulenia oraz ewentualne badania diagnostyczne. W publicznym systemie opieki zdrowotnej (NFZ) procedura jest dostępna bezpłatnie dla pacjentów spełniających kryteria medyczne – o szczegóły warto zapytać w ośrodku kierującym lub wykonującym zabieg.