Kiedy i jakie zmiany skórne należy usunąć chirurgicznie?

Portal medicinenet.com podaje, że liczba schorzeń dermatologicznych dotykających ludzi przekracza 3 tysiące. Znaczna część z nich może być leczona zachowawczo, za pomocą różnego rodzaju środków farmakologicznych (przykładami chorób, które mogą być leczone w ten sposób, są trądzik czy liszaj). Inne zmiany — szczególnie wiele typów znamion skórnych — wymagają raczej leczenia zabiegowego.

Obecnie dostępnych jest wiele zabiegowych metod usuwania zmian skórnych. Procedury laserowe czy też te związane z wykorzystaniem ciekłego azotu, choć mają swoje ewidentne zalety, w pewnych sytuacjach nie mogą być wykorzystane i wówczas resekcja zmian na skórze odbywa się sposobem klasycznym, z użyciem skalpela.

Wskazania do chirurgicznego usuwania zmian skórnych

Chirurgiczne usuwanie zmian skórnych nie dotyczy wyłącznie zmian nowotworowych. Obecnie często zaleca się wycięcie zmian skórnych w celach profilaktycznych, kiedy obraz kliniczny znamienia jest atypowy i budzi ryzyko zezłośliwienia. Wskazaniem do chirurgicznego usunięcia są również zmiany występujące w miejscach utrudniających stałą obserwację, a mianowicie w obrębie narządów płciowych lub owłosionej skóry głowy.

Do leczenia chirurgicznego kwalifikują się również znamiona wrodzone olbrzymie i znamiona występujące w miejscach drażnionych, takich jak dłonie, stopy, okolice podsutkowej. Wówczas istnieje ryzyko transformacji zmiany do nowotworu złośliwego.

Jednym z istotniejszych kryteriów, które brane są pod uwagę przy wyborze odpowiedniego dla pacjenta sposobu usunięcia zmiany skórnej, jest podejrzewany charakter zmiany. Dermatolodzy czasami potrafią już po obejrzeniu defektu gołym okiem stwierdzić, czy istnieje ryzyko złośliwości danego tworu. Pomocną rolę w określaniu typu zmiany odgrywa dermatoskop — urządzenie pozwalające obejrzeć jej powierzchnię w powiększeniu.

Jeżeli podejrzewa się, że obecny na skórze pacjenta twór ma charakter łagodny, możliwe jest skorzystanie z szerokiego zakresu technik usuwania zmienionych tkanek. Inna sytuacja pojawia się wtedy, gdy istnieje ryzyko, że obserwowana zmiana skórna ma charakter złośliwy. W przypadku takich tworów uważa się, że powinny one być usuwane chirurgicznie.

Cechy ryzyka i kryteria ABCDE

Istnieją cechy, które mogą świadczyć o potencjalnej złośliwości zmiany skórnej i skłaniają do podjęcia decyzji o konieczności jej chirurgicznego usunięcia.

Cechy potencjalnej złośliwości zmiany skórnej:

• duża wielkość,
• nieregularność brzegów,
• wielobarwność,
• niejednolita powierzchnia.

Dodatkowo zwraca się uwagę na kryteria ABCDE oceny znamion: A – asymetria, B – nieregularne brzegi, C – niejednolity kolor, D – średnica zwykle > 6 mm, E – ewolucja (postępująca zmiana wyglądu). Do objawów alarmowych należą też nowe, szybko rosnące lub łatwo krwawiące zmiany, świąd, ból, owrzodzenie oraz tzw. „brzydkie kaczątko” (znamię wyraźnie inne niż pozostałe na ciele danej osoby). W razie wystąpienia takich sygnałów konieczna jest szybka konsultacja dermatologiczna.

Monitorowanie i samobadanie skóry

W przypadku łagodnych zmian obarczonych podwyższonym ryzykiem zezłośliwienia (np. znamiona atypowe/dysplastyczne, duże znamiona wrodzone) zaleca się regularne monitorowanie dermatoskopowe. Częstość kontroli ustala lekarz w oparciu o indywidualne ryzyko. U wielu pacjentów są to wizyty co 6–12 miesięcy, a w grupach wysokiego ryzyka (np. po przebytym czerniaku lub przy bardzo licznych znamionach) – częściej. Pomiędzy wizytami pomocne są zdjęcia dokumentujące wygląd znamion (tzw. mapowanie skóry).

Istotnym elementem profilaktyki jest samobadanie skóry wykonywane regularnie, np. raz w miesiącu. Obejmuje ono oglądanie całej powierzchni ciała (także skóry owłosionej głowy, pleców, przestrzeni międzypalcowych, paznokci) z użyciem lustra lub pomocy bliskiej osoby. Warto zwracać uwagę na pojawienie się nowych zmian oraz na ewolucję już istniejących. Każdą wątpliwość należy skonsultować z lekarzem.

Fotoprotekcja i czynniki ryzyka UV

Na ryzyko rozwoju nowotworów skóry wpływają czynniki zewnętrzne, w tym promieniowanie UV (słońce i lampy w solariach). Powtarzające się oparzenia słoneczne, szczególnie w dzieciństwie, zwiększają ryzyko czerniaka, a długotrwała, przewlekła ekspozycja sprzyja rakowi kolczystokomórkowemu. Zaleca się stosowanie filtrów o szerokim spektrum (SPF ≥ 30) z regularną reaplikacją, odzież ochronną, nakrycie głowy, okulary przeciwsłoneczne oraz unikanie słońca w godzinach okołopołudniowych i rezygnację z solarium.

Zmiany skórne kwalifikujące się do wycięcia

Chirurgiczne usunięcie zmian skórnych jest często stosowane w celu diagnozy, leczenia i zapobiegania poważniejszym chorobom skóry. Właściwe badanie i diagnoza są kluczowe dla skutecznego leczenia i minimalizowania ryzyka nawrotów. Regularne kontrole dermatologiczne pomagają w wczesnym wykrywaniu i leczeniu zmian skórnych.

Decyzja o zabiegu chirurgicznym zależy od rodzaju zmiany, jej lokalizacji, wielkości oraz ryzyka przekształcenia w nowotwór. Oto najczęstsze zmiany skórne, które można usunąć chirurgicznie:

Łagodne zmiany skórne

• brodawki,
• włókniaki,
• kaszaki,
• znamiona barwnikowe,
• naczyniaki.

Zmiany przednowotworowe

• rogowacenie słoneczne,
• dysplazje skóry.

Nowotwory skóry

• czerniak,
• rak podstawnokomórkowy,
• rak kolczystokomórkowy.

Inne

• tłuszczaki
• kłykciny

Cechy kliniczne nowotworów skóry

Aby lepiej zrozumieć różnice między nowotworami skóry, warto znać ich typowe cechy kliniczne:

• Rak podstawnokomórkowy (BCC) – zwykle powoli rosnący, perłowy lub przezroczysty guzek/plamka z widocznymi teleangiektazjami; często o wałowatych brzegach, może ulegać owrzodzeniu i tworzyć strup. Występuje najczęściej na odsłoniętych częściach ciała. Rzadko daje przerzuty, ale może niszczyć lokalne tkanki.
• Rak kolczystokomórkowy (SCC) – najczęściej twardy, hiperkeratotyczny guzek lub wyniosła, łuszcząca się blaszka, która może pękać i owrzodzieć. Często rozwija się na podłożu rogowacenia słonecznego. Ma istotny potencjał przerzutowy, zwłaszcza gdy lokalizuje się na wardze, małżowinie usznej lub w bliznach.
• Czerniak – asymetryczna, wielobarwna plama lub guzek o nieregularnych brzegach, zwykle powyżej 6 mm, ulegający zmianom w czasie (kryteria ABCDE). Może być także bezbarwnikowy (amelanotyczny), co utrudnia rozpoznanie. Wymaga jak najwcześniejszego chirurgicznego wycięcia.
• Rogowacenie słoneczne (zmiana przednowotworowa) – szorstkie, łuszczące się ogniska na skórze przewlekle eksponowanej na słońce; pojedyncze ogniska mają niewielkie ryzyko progresji, ale przy licznych zmianach ryzyko skumulowane rośnie, dlatego wymagają leczenia i/lub monitorowania.

Większość łagodnych zmian (np. włókniaki, kaszaki, tłuszczaki, rogowacenie łojotokowe) nie przekształca się w złośliwe, ale niektóre znamiona barwnikowe mogą mieć cechy atypii. W takich sytuacjach lekarz może zaproponować kontrolę dermatoskopową lub profilaktyczne wycięcie, biorąc pod uwagę lokalizację, urazy mechaniczne oraz wywiad rodzinny.

Metody usuwania zmian skórnych

Dla części osób zastanawiające może być to, dlaczego w przypadku zmian podejrzewanych o charakter złośliwy istnieją takie ograniczenia co do ich usuwania. Wyjaśnienie jest bardzo proste: po chirurgicznej resekcji zmiany skórnej możliwe jest przekazanie usuniętych tkanek w całości do pracowni histopatologicznej. Takie postępowanie pozwala nie tylko na definitywne zaklasyfikowanie wyciętego tworu, dodatkowo ocenie podlega to, czy podczas zabiegu usunięto wystarczający margines zdrowych tkanek.

Inne metody, jak np. procedury laserowe, doprowadzają do uszkodzenia resekowanego materiału w taki sposób, że jego ocena histopatologiczna jest zazwyczaj niemożliwa.

Wśród chirurgicznych procedur usuwania zmian skórnych wyróżniamy:

• wycięcie chirurgiczne,
• eektrokauteryzację,
• krioterapię,
• laseroterapię.

W przypadku zmian podejrzanych o czerniaka preferowane jest całkowite wycięcie zmiany z wąskim marginesem zdrowej skóry w celu umożliwienia pełnej oceny histopatologicznej. Metody destrukcyjne (krioterapia, elektrokoagulacja, laser) oraz techniki „golenia” nie są zalecane do leczenia zmian, co do których istnieje podejrzenie czerniaka, właśnie z powodu braku wiarygodnego badania mikroskopowego i ryzyka niepełnego usunięcia.

Usuwanie zmian skórnych przypominające golenie – jak działa?

Istnieje wiele sposobów pozwalających usunąć istniejące na skórze defekty. W przypadku tworów wypukłych wystających ponad powierzchnię, ich redukcja może nastąpić z zastosowaniem techniki przypominającej golenie. Dzięki zakrzywionemu skalpelowi dochodzi do wycinania (w pozycji horyzontalnej) kolejnych warstw zmiany aż do osiągnięcia poziomu zdrowej skóry. Tak usuwać można np. rogi skórne czy rogowacenie łojotokowe. Technika jest zarezerwowana raczej dla rozrostów o charakterze łagodnym.

Łyżeczkowanie – metoda usuwania łagodnych zmian skórnych

Kolejnym sposobem na usunięcie zmian łagodnych jest łyżeczkowanie, podczas którego dochodzi do wyłuszczenia zmiany. Zazwyczaj tkanki zmienione są bardziej kruche od prawidłowych, co pozwala na zachowanie jak największej ilości fizjologicznych struktur. Ograniczeniem metody jest fakt, że w jej trakcie zmiany usuwane są kawałek po kawałku i z tego powodu ewentualne badanie histologiczne nie jest możliwe do przeprowadzenia.

Elektrochirurgia w dermatologii – zastosowanie i ograniczenia

Elektrochirurgia wykorzystuje zjawiska ablacji, podczas których dochodzi do zniszczenia zmienionych struktur w obrębie skóry. Tutaj problemem jest również fakt niemożności oceny komórek przez lekarza patologa. Analogiczny efekt uzyskuje się dzięki zastosowaniu kriochirurgii w usuwaniu zmian skórnych, jednak zamiast elektryczności, jak w poprzedniej metodzie, stosuje się tutaj zimno (używanymi substancjami są freon lub ciekły azot).

Klasyczna chirurgia

Klasyczna chirurgia znajduje zastosowanie w usuwaniu zmian nowotworowych (szczególnie najczęstszych spośród nich, jak np. rak podstawnokomórkowy skóry). Po dokładnym oznakowaniu zmiany dochodzi do wykonania cięcia (zwykle kształtu owalnego, pozwalającego na uzyskanie blizny odwzorowującej naturalny układ marszczeń na skórze), w zależności od rodzaju operowanej patologii usuwana jest ona z różnej szerokości marginesem zdrowych tkanek (takie postępowanie ma na celu zmniejszenie ryzyka pozostawienia komórek nowotworowych i późniejszego nawrotu choroby). W tym przypadku usunięta tkanka zazwyczaj zostaje umieszczona w roztworze formaliny i przesłana do pracowni histopatologicznej.

Chirurgia mikrograficzna Mohsa

W trudnych przypadkach, gdy granice zmiany (szczególnie złośliwej) są trudne do określenia, pomocna może być chirurgia mikrograficzna Mohsa. W tej metodzie, po wstępnym wycięciu zmiany z niewielką ilością prawidłowych komórek, jest ona dzielona na fragmenty, a następnie poszczególne z nich są oglądane pod mikroskopem. W miejscach, gdzie wykryje się komórki patologiczne, cięcie ulega poszerzeniu. Technika przydatna jest szczególnie w miejscach, gdzie korzystne byłoby maksymalne oszczędzenie tkanek (np. usuwanie zmian z okolicy powiek), dodatkowo minimalizuje ona ryzyko wystąpienia nawrotu choroby.

Rekonwalescencja po usunięciu zmian skórnych

Choć chirurgiczne usuwanie zmian skórnych czasami bywa konieczne, nie należy się tego obawiać. Dolegliwości bólowe podczas zabiegu — jeżeli w ogóle występują — pojawiają się zazwyczaj tylko przy wykonywaniu nakłucia podczas podawania znieczulenia. Tego typu procedury trwają krótko, całość zajmuje zazwyczaj czas krótszy niż 30 minut. Końcowym etapem zabiegu jest założenie szwów, które (w zależności od okolicy ciała) zdejmowane są po upływie 5 do 10 dni.

Pielęgnacja rany i możliwe powikłania

Ważne jest utrzymanie rany w czystości i suchości. Należy stosować się do zaleceń lekarza dotyczących zmiany opatrunków i higieny miejsca operowanego. Obrzęk i zaczerwienienie w okolicy rany są normalnymi reakcjami organizmu na zabieg. Powinny stopniowo ustępować w ciągu kilku dni.

Warto zwrócić uwagę na oznaki powikłań, które mogą obejmować nadmierny ból, ropne wydzielanie z rany, gorączkę lub inne niepokojące objawy. W takich przypadkach należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.

Wynik histopatologiczny i dalsze postępowanie

Jeśli zmiana została wysłana do badania histopatologicznego, wyniki będą dostępne po kilku tygodniach. Lekarz omówi z Tobą wyniki i dalsze kroki, jeśli będą konieczne.

Dla prawidłowego gojenia blizny pomocna jest ochrona przed UV (regularne stosowanie filtrów na bliznę po zagojeniu naskórka) oraz unikanie urazów miejsca operowanego. W przypadku rozpoznania nowotworu lekarz zaplanuje dalsze kontrole, a po przebytym czerniaku wskazane są regularne wizyty kontrolne i samobadanie skóry, aby jak najwcześniej wykrywać ewentualne nowe lub zmieniające się zmiany.