Larwoterapia - co to jest?

Larwoterapia jest metodą terapeutyczną, która polega na wprowadzeniu do rany żywych larw muchy plujki, co prowadzi do usunięcia zmienionej tkanki oraz redukcji obciążenia bakteryjnego. Mimo że była znana już w starożytności oraz wykorzystywana podczas wojen, to znowu zyskuje uznanie wśród lekarzy.

Jest to spowodowane ciągłym wzrostem liczby drobnoustrojów opornych na stosowane obecnie antybiotyki. Larwoterapia może zmniejszać obciążenie bakteryjne i biofilm w ranie (również w zakażeniach z udziałem Pseudomonas spp., paciorkowców i metycylinoopornego gronkowca złocistego – MRSA), jednak nie gwarantuje całkowitej eradykacji patogenów i nie zastępuje antybiotykoterapii, gdy jest ona wskazana.

Czym jest larwoterapia (biochirurgia) i jak działa

Biochirurgia pozwala na leczenie trudnogojących się ran, usunięcie martwiczo zmienionych tkanek, ograniczenie obciążenia bakteryjnego (w tym redukcję biofilmu) oraz pobudzenie skóry właściwej i nabłonka do wzrostu. Opisywana terapia, mimo że opiera się na stosowanych wcześniej, bo jeszcze w czasach rzymskich, metodach, została w istotny sposób ulepszona.

Larwy wprowadzane do ran są jałowe dzięki zastosowaniu kontrolowanej hodowli i dezynfekcji oraz ściśle wyselekcjonowane i odpowiednio hodowane. Sama larwoterapia jest odpowiednio kontrolowana; organizmy wprowadzane są na całą powierzchnię wymagającą oczyszczenia. Miejsce poddawane terapii zabezpiecza się odpowiednim systemem opatrunkowym (siatka, bariera lub opatrunek typu „contained”), który uniemożliwia przemieszczanie się larw poza obszar rany.

Formy aplikacji larw w leczeniu ran

W praktyce klinicznej wykorzystuje się dwie formy aplikacji. Obie formy umożliwiają selektywne trawienie martwicy i mikrooczyszczanie przy minimalnym uszkodzeniu zdrowych tkanek.

Formy podania:

• wolne larwy umieszczane bezpośrednio w ranie pod opatrunkiem o gęstej siateczce,
• larwy w saszetkach/opatrunkach typu „contained” (np. biobag) z półprzepuszczalnej tkaniny.

Przebieg zabiegu i odczucia pacjenta

Typowa sesja trwa 48–72 godziny; w zależności od potrzeb wykonuje się jeden lub kilka cykli w odstępach kilku dni.

Co warto wiedzieć o przebiegu:

• przed aplikacją ranę przygotowuje się (np. nawilża suchą martwicę),
• w trakcie monitoruje się wysięk i komfort pacjenta,
• możliwe są odczucia pełzania, rozpierania i przejściowe nasilenie bólu,
• w razie potrzeby stosuje się leki przeciwbólowe zalecone przez lekarza,
• zapach i zwiększony wysięk są spodziewane i zwykle ustępują po zdjęciu opatrunku.

Interakcje z opatrunkami i antyseptykami

Ważne jest prawidłowe łączenie larwoterapii z innymi elementami leczenia ran. Nie należy stosować środków na ranę i opatrunek, które mogą zabić larwy (np. roztworów zawierających chlorheksydynę, jod, nadtlenek wodoru, wysokie stężenia alkoholu czy opatrunków uwalniających srebro) – chyba że tak zdecyduje prowadzący zespół.

Larwy pochodzą z kontrolowanych hodowli i mają status wyrobu medycznego. Stosowanie „dzikich” larw jest niebezpieczne i przeciwwskazane.

Mechanizm działania larw Lucilia sericata

Biochirurgia pozwala na usunięcie martwych tkanek w sposób precyzyjny, z minimalnym uszkodzeniem tkanek zdrowych. Jest to spowodowane wydzielanymi przez larwy enzymami proteolitycznymi, które trawią nieżywą tkankę.

Następnie, po pozaustrojowym trawieniu, larwy zjadają martwiczo zmienioną tkankę wraz z częścią bakterii. W efekcie zmniejsza się obciążenie bakteryjne rany. Dodatkowo larwy podnoszą pH środowiska rany głównie poprzez produkcję amoniaku w swoich wydzielinach, co może ograniczać wzrost części bakterii oraz sprzyjać ziarninowaniu.

Wskazania i korzyści larwoterapii

Larwoterapia stosowana jest głównie w przypadku leczenia ran cukrzycowych. Może ona skutecznie oczyścić tkanki oraz przyczynić się do ograniczenia liczby amputacji.

Metoda jest na ogół dobrze tolerowana, ale możliwe są działania niepożądane, takie jak ból, wzmożony wysięk, nieprzyjemny zapach czy punktowe krwawienia; rzadko obserwuje się reakcje nadwrażliwości. Larwoterapia jest coraz szerzej stosowana w wielu krajach – korzystają z niej setki ośrodków w Europie.

Efekty kliniczne i czas gojenia

Larwoterapia może skrócić czas gojenia się ran, a u części pacjentów również zmniejszyć ból związany z raną; u innych dolegliwości bólowe mogą okresowo nasilać się podczas cyklu i wymagają odpowiedniej analgezji. Ponadto często udaje się wyeliminować nieprzyjemny zapach, który towarzyszy rozkładającym się tkankom. Liczba larw niezbędna do oczyszczenia rany zależy od jej głębokości oraz rozległości; najczęściej na 1 cm² używa się 10 larw.

Bezpieczeństwo, przeciwwskazania i skutki uboczne

Głównymi wskazaniami do larwoterapii są rany w przebiegu cukrzycy, owrzodzenia kończyn dolnych oraz rany odleżynowe, jednak używa się jej również w przypadku zainfekowanych ran pooperacyjnych, zapalenia kości czy ran pourazowych. Do bezwzględnych przeciwwskazań zalicza się aktywne krwawienie z rany oraz ciężkie zaburzenia krzepnięcia.

Znaczny wysięk nie jest przeciwwskazaniem bezwzględnym, ale stanowi wyzwanie techniczne i wymaga zastosowania chłonnych opatrunków. Alergia na antybiotyki nie jest przeciwwskazaniem do larwoterapii, ale metoda ta nie zastępuje antybiotykoterapii, gdy jest ona konieczna.

 Przeciwwskazania względne:

• bardzo suche strupy niedokrwienne wymagające wcześniejszego uwodnienia,
• krytyczne niedokrwienie bez możliwości rewaskularyzacji,
• nowotwór w obrębie rany,
• bliskość lub ekspozycja dużych naczyń krwionośnych albo jam ciała,
• niekontrolowany ból,
• alergia na składniki opatrunków,
• brak zgody lub akceptacji pacjenta,
• niemożność zapewnienia właściwej kontroli opatrunku w domu.

Działania niepożądane i kiedy skontaktować się z lekarzem?

Najczęstsze działania niepożądane to przemijający ból, uczucie swędzenia/pełzania, wzmożony wysięk i zapach w trakcie zabiegu, a także drobne, punktowe krwawienia przy oczyszczaniu martwicy. Rzadko występują reakcje nadwrażliwości na wydzieliny larw lub składniki opatrunków.

Kiedy pilnie szukać pomocy:

• narastający, silny ból nieustępujący po lekach,
• krwawienie wymagające częstej zmiany opatrunku,
• gorączka lub dreszcze,
• gwałtowne pogorszenie samopoczucia,
• wyciek o przykrym zapachu po zakończeniu cyklu.

Skuteczność larwoterapii: badania naukowe i wytyczne

Jako pierwszy korzystne działanie larw opisał William S. Baer w swojej pracy „The Treatment of Chronic Osteomyelitis With the Maggot (Larva of the Blow Fly)”. Jak to często bywa w medycynie, William Baer odkrycia leczniczych właściwości larw dokonał przez przypadek.

W 1917 r., po jednej z bitew I wojny światowej, przyniesiono do niego dwóch żołnierzy, którzy pozostali niezauważeni przez siedem dni, które spędzili na polu bitwy bez wody i jedzenia. Podczas bitwy odnieśli rozległe rany brzucha i kończyn dolnych, a ich dobry stan ogólny i brak cech zakażenia były zaskoczeniem dla lekarza, gdyż wówczas śmiertelność po tego typu obrażeniach wynosiła 75–80%.

Po zdjęciu ubrań z żołnierzy okazało się, że w ich ranach znajdują się tysiące larw muchy plujki (Lucilia sericata). Dr Baer spodziewał się, że po ich usunięciu zobaczy zakażoną ranę z rozległą martwicą.

Jednak po usunięciu larw jego oczom ukazała się ziarnina w różowym kolorze, która jest oznaką prawidłowego gojenia się rany. To odkrycie skłoniło go do prowadzenia badań nad zastosowaniem larw muchy plujki w leczeniu pacjentów.

Przeglądy, metaanalizy i wyniki badań

Autorzy artykułu „A systematic review of maggot debridement therapy for chronically infected wounds and ulcers” dokonali metaanalizy badań naukowych mających na celu odpowiedź na pytanie, czy terapia larwami Lucilia sericata pomaga w leczeniu zainfekowanych ran i owrzodzeń. Okazało się, że terapia larwami skróciła czas leczenia i dała lepsze wyniki w porównaniu z klasyczną terapią w przypadku leczenia stopy cukrzycowej i owrzodzeń.

Autorzy sugerują, że leczenie larwami muchy plujki może stanowić alternatywę dla obecnie stosowanych metod leczniczych.

Aktualne wytyczne i przeglądy systematyczne

Aktualne przeglądy systematyczne wskazują, że larwoterapia szybciej i skuteczniej oczyszcza rany z martwicy i biofilmu niż część metod zachowawczych (np. wybrane opatrunki czy preparaty enzymatyczne), przy podobnym profilu bezpieczeństwa. Wpływ na całkowity czas wygojenia rany bywa niejednoznaczny i zależy od typu rany oraz jednoczesnego leczenia przyczynowego.

Międzynarodowe wytyczne dotyczące leczenia stopy cukrzycowej i ran przewlekłych dopuszczają larwoterapię jako jedną z metod selektywnego opracowania rany w wybranych sytuacjach, zwłaszcza gdy oczyszczenie chirurgiczne jest przeciwwskazane, niedostępne lub gdy pożądane jest bardzo precyzyjne, oszczędne usunięcie martwicy.