Laserowe udrażnianie dróg łzowych

Łzy są substancją nawilżającą, oczyszczającą i zabezpieczającą rogówkę oka, produkowaną przez gruczoły łzowe. Oprócz wody w ich skład wchodzą też niewielkie ilości chlorku sodu (soli) i białek. W normalnych warunkach nadmierna ilość łez jest niezauważalnie odprowadzana z worka spojówkowego do jamy nosowej drogami łzowymi.

Niedrożność dróg łzowych – przyczyny, objawy i diagnostyka

Drogi łzowe składają się z punktów łzowych (otworków w górnej i dolnej powiece), kanalików łzowych, worka łzowego leżącego w zagłębieniu kości łzowej oraz przewodu nosowo-łzowego uchodzącego do jamy nosowej. Są one dość delikatną strukturą, łatwo ulegającą „zatkaniu”.

Najczęstsze przyczyny zaburzeń drożności dróg łzowych:

• wrodzona niedrożność (najczęściej spotykana u dzieci – przeważnie ustępuje samoistnie w pierwszym roku życia),
• urazy okolic dróg łzowych i otaczających je struktur kostnych,
• skrzywienia przegrody nosa,
• przewlekłe stany zapalne zatok przynosowych,
• przebyte stany zapalne o charakterze wirusowym, bakteryjnym lub grzybiczym,
• zmiany nowotworowe, guzy, torbiele i narośle,
• zwężania się światła kanalików łzowych związane z wiekiem.

Niedrożność dróg łzowych objawia się przeważnie nadmiernym łzawieniem, nawracającymi stanami zapalnymi i infekcjami worka łzowego, wydzielaniem i gromadzeniem się śluzu, obrzękiem wewnętrznych kącików oczu, a także zamazanym widzeniem i nabiegniętymi krwią oczami. Nadmierne łzawienie może także występować w przebiegu zespołu suchego oka. Z tego względu niezbędny jest czasami zabieg zamknięcia punktów łzowych specjalnymi zatyczkami.

Diagnostyka

Aby ustalić, czy przyczyną dolegliwości jest rzeczywista przeszkoda w odpływie łez, lekarz zwykle wykonuje kilka prostych badań: ocenę w lampie szczelinowej, test zanikania fluoresceiny, płukanie (tzw. próba drożności) i ewentualne sondowanie punktów oraz kanalików. Często przydatne jest także endoskopowe obejrzenie nosa, a przy bardziej złożonych przypadkach – badania obrazowe zlecane indywidualnie.

Do zabiegu kwalifikują się przede wszystkim osoby z utrwalonym, uciążliwym łzawieniem, nawracającymi zakażeniami lub ropną wydzieliną, u których leczenie zachowawcze nie przyniosło trwałej poprawy.

Dlaczego udrożnienie dróg łzowych jest ważne?

Przewody łzowe odprowadzają łzy z oka do jamy nosowej. W przypadku wystąpienia przeszkody dochodzi do gromadzenia się łez w przynosowym kąciku oka, co samo w sobie nie jest groźne. Często jednak towarzyszy mu zaczerwienienie spojówek, ból, obrzęk i podrażnienie. Problemy rozpoczynają się w momencie infekcji.

Zastój łez utrudnia leczenie zapalenia spojówek. Brak przepływu w przewodach łzowych uniemożliwia dostanie się antybiotyku w miejsce zapalenia, co w konsekwencji może prowadzić do powstawania zrostów, nadmiernego poszerzenia kanalików łzowych (rozstrzeń), powstania zachyłków woreczka łzowego oraz torbieli śluzowo-ropnej (dacryocystopyocele). Z powyższych powodów udrożnienie dróg łzowych powinno być wykonane szybko, gdyż po przejściu każdego zapalenia spojówek zabieg staje się trudniejszy.

Czasami zamiast udrażniania dróg łzowych przeprowadza się korekcji położenia punktów łzowych. Jest to rozważane, gdy kanaliki łzowe i drogi łzowe są prawidłowo drożne, ale punkty łzowe są źle rozmieszczone lub źle funkcjonują.

Laserowe udrażnianie dróg łzowych (EDCR/LDCR)

Proces leczenia zatkanych kanalików łzowych rozpoczyna się najczęściej od masażu, płukania i sondowania. W przypadku braku efektu należy przeprowadzić zabieg chirurgiczny lub laserowy. Zabieg laserowy z wykorzystaniem endoskopu (ang. EDCR – endoscopic dacryocystorhinostomy) lub przezkanalikowa laserowa dakriocystorynostomia (ang. LDCR) pozwala wykonać pełną rekonstrukcję dróg łzowych na każdym poziomie niedrożności.

Zabieg polega na utworzeniu połączenia pomiędzy drogami łzowymi a nosem powyżej miejsca blokady dróg łzowych, tak aby łzy mogły swobodnie spływać do przewodu nosowego. Dużą zaletą laseroterapii jest doskonały efekt kosmetyczny nawet przy dużych wadach oraz brak blizn po zabiegu. U dzieci zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym, a u dorosłych w znieczuleniu miejscowym.

Lekarz okulista wprowadza mikroendoskop do kanału łzowego. Może w ten sposób obejrzeć przewody łzowe od środka pod dużym powiększeniem. Dokładnie ocenia ich stan i lokalizuje miejsce zwężenia. W łagodnych postaciach wystarczy użycie lasera CO2 do udrożnienia kanału.

W przypadku rozległej wady możliwe jest laserowe wytworzenie przetoki z worka łzowego do jamy nosowej. Umieszczenie w niej cienkiej silikonowej rurki intubacyjnej zapewnia zagojenie się rany z odtworzeniem sprawnie działających dróg łzowych. Rurki są przezroczyste, niewyczuwalne dla pacjenta i niewidoczne dla otoczenia. Należy je nosić do momentu całkowitego wygojenia przetoki (są one usuwane po 6–9 miesiącach).

Mikroendoskop stosowany w drogach łzowych to bardzo cienka sonda (zwykle ułamki milimetra do około 1 mm średnicy), która łączy w sobie źródło światła, miniaturową kamerę oraz kanał roboczy. Kanał ten umożliwia m.in. płukanie solą fizjologiczną, podanie barwnika do oceny przepływu lub wprowadzenie cienkiego włókna narzędziowego.

W technikach przezkanalikowych do kanału roboczego wprowadza się cienkie włókno laserowe, a w technikach endoskopowych od strony nosa stosuje się instrumenty działające pod kontrolą obrazu endoskopowego. Dobór energii i rodzaju lasera jest ustalany indywidualnie przez zespół, tak aby bezpiecznie usunąć przeszkodę i zmniejszyć ryzyko nawrotu.

Alternatywne metody leczenia niedrożności

Nie każdy przypadek wymaga lasera. Zanim zaproponuje się zabieg, często wykorzystuje się metody mniej inwazyjne lub uzupełniające.

Metody alternatywne obejmują:

• Postępowanie zachowawcze – masaż (szczególnie u niemowląt), ciepłe okłady, higiena brzegów powiek, leczenie stanów zapalnych (antybiotyki lub leki przeciwzapalne zgodnie z zaleceniem lekarza).
• Płukanie i sondowanie – proste udrożnienie mechaniczne, czasem powtarzane.
• Balonowa dakrioplastyka – delikatne poszerzenie zwężonego odcinka specjalnym balonikiem.
• Intubacja silikonowa bez użycia lasera – pozostawienie cienkiej rurki stabilizującej drożność.
• Dacryocystorhinostomia (zewnętrzna lub endoskopowa) z wykonaniem połączenia do jamy nosowej także klasycznymi narzędziami.
• Leczenie chorób towarzyszących w nosie (np. przewlekłego nieżytu, polipów, skrzywionej przegrody) – poprawia szansę na utrzymanie drożności.

Zalety i ograniczenia laserowej rekonstrukcji dróg łzowych

Czas trwania całego zabiegu nie przekracza 60 minut. Technika ta nie pozostawia żadnych blizn na twarzy, a ponieważ znieczulenie miejscowe wykonywane jest jedynie od strony jamy nosowej, nie tworzą się również szpecące obrzęki i wylewy podskórne. Powrót pacjenta do normalnego trybu życia możliwy jest już następnego dnia po operacji.

Powikłania i ryzyko zabiegu

Warto jednak pamiętać, że jak każdy zabieg, także ten niesie pewne ryzyko.

Możliwe są m.in.:

• krwawienie z nosa lub zasinienia,
• zakażenie (np. ostre zapalenie woreczka łzowego),
• zrosty w jamie nosa lub ziarnina w miejscu przetoki,
• przemieszczenie lub wypadnięcie rurki silikonowej,
• nawrót niedrożności wymagający ponownej interwencji.

Rzadko dochodzi do uszkodzenia lub zwężenia punktu/kanalika łzowego. Występują również ogólne ryzyka związane ze znieczuleniem. O wszystkim lekarz szczegółowo informuje przed zabiegiem, a odpowiednia pielęgnacja pooperacyjna pomaga ograniczyć powikłania.

Skuteczność leczenia laserem

Efekty zabiegu zależą od przyczyny i rozległości problemu. U dorosłych z przewlekłą niedrożnością bez dużych blizn wyniki są zazwyczaj bardzo dobre. W przypadkach po urazach czy wielokrotnych stanach zapalnych, gdzie kanały są zbliznowaciałe, skuteczność może być niższa i czasem potrzeba bardziej rozległej rekonstrukcji.

U dzieci często dochodzi do samoistnego ustąpienia niedrożności wraz z dojrzewaniem – gdy jednak objawy się utrzymują, lekarz dobiera możliwie najmniej inwazyjną metodę. Współistniejące choroby nosa (np. skrzywiona przegroda, polipy) warto leczyć równolegle, bo poprawia to długofalowe wyniki.

Kto zwykle kwalifikuje się do zabiegu?

Do zabiegu kwalifikują się osoby z utrwalonym łzawieniem, nawracającymi zakażeniami, ropną wydzieliną lub bólem w kącie przyśrodkowym, u których potwierdzono przeszkodę w odpływie i nieskuteczne było leczenie zachowawcze.

Kiedy lepiej odroczyć lub zmodyfikować postępowanie?

W ostrym zapaleniu (najpierw leczenie przeciwzapalne/antybiotykowe), przy zaburzeniach krzepnięcia lub terapii przeciwkrzepliwej (wymaga indywidualnego planu), w ciężkich, nieuregulowanych chorobach ogólnych. W razie podejrzenia zmiany nowotworowej w obrębie woreczka łzowego konieczna jest inna ścieżka diagnostyczno-terapeutyczna.

Rekonwalescencja i zalecenia po zabiegu

Po zabiegu pacjenci zazwyczaj szybko wracają do codziennych aktywności.

Dla komfortu i bezpieczeństwa warto:

• stosować przepisane krople/maści,
• nawilżać i delikatnie płukać nos solą fizjologiczną według wskazań,
• unikać silnego wydmuchiwania nosa,
• zrezygnować z intensywnego wysiłku przez krótki czas,
• zgłosić się na kontrole,
• niezwłocznie skontaktować się z lekarzem w razie nasilonego bólu, gorączki, ropnej wydzieliny lub nagłego obrzęku.