Leczenie zakażenia Clostridium difficile metodą transplantacji flory fekalnej

Ludzki przewód pokarmowy zamieszkuje nawet do 1000 gatunków niegroźnych, niechorobotwórczych bakterii. Drobnoustroje te odgrywają ważną rolę w prawidłowym funkcjonowaniu organizmu, m.in. biorąc udział w procesach trawienia pokarmu czy syntezie niektórych niezbędnych człowiekowi substancji, takich jak witamina K.

Istotne znaczenie ma również fakt, że w obecności tych sprzyjających bakterii utrudniony jest rozrost w świetle jelita gatunków chorobotwórczych dla człowieka.

W przypadku zapadnięcia na infekcję bakteryjną wdrażana jest zwykle antybiotykoterapia. Zwalcza ona niestety nie tylko patogen chorobotwórczy, ale i florę bakteryjną przewodu pokarmowego. Natura nie lubi próżni: w takim wypadku istnieje zwiększone ryzyko nadmiernego rozrostu kolonii Clostridium difficile – bakterii powodującej m.in. przewlekłe biegunki oraz rzekomobłoniaste zapalenie jelit.

Leczenie zakażenia C. difficile - antybiotyki i FMT

Terapia zakażeń, powodowanych przez C. difficile, opiera się na zastosowaniu antybiotyków, takich jak wankomycyna i metronidazol. Preparaty te są jednak dość kosztowne, poza tym nie u wszystkich chorych przy ich pomocy udaje się doprowadzić do wyleczenia.

W aktualnych wytycznych coraz częściej preferuje się fidaksomycynę lub wankomycynę (metronidazol bywa stosowany jako alternatywa w wybranych sytuacjach), jednak mimo odpowiedniej antybiotykoterapii u części pacjentów dochodzi do nawrotów.

Alternatywną opcję terapeutyczną w leczeniu omawianych zakażeń stanowi transplantacja flory fekalnej. Pierwsze formy tej terapii były stosowane już na początku naszej ery w Chinach. Najstarsze opisy techniki, przypominające dzisiejsze standardy leczenia transplantacją flory fekalnej, pochodzą z 1958 r.

Obecnie FMT rozważa się przede wszystkim u chorych z nawracającą lub oporną na leczenie antybiotykami infekcją C. difficile, po kwalifikacji w doświadczonym ośrodku.

Przeszczep mikrobioty jelitowej (FMT) - przygotowanie i przebieg

Choć sama nazwa może wywoływać nieprzyjemne skojarzenia, leczenie niepatogennymi bakteriami przebiega z zachowaniem odpowiednich warunków higienicznych. Próbka kału, która ma być przekazana biorcy, przechodzi odpowiednie rozdrobnienie i oczyszczenie.

Osoba będąca dawcą może być krewnym chorego lub osobą zupełnie obcą – istotne jest to, aby dawca był w pełni zdrowy (przed przeszczepem przeprowadzane są m.in. badania w kierunku zakażenia wirusami HIV, HBV, HCV oraz w kierunku infekcji pasożytniczych).

Dobór dawcy i przygotowanie materiału

Dobór dawcy i przygotowanie materiału odbywa się według ścisłych protokołów, aby ograniczyć ryzyko zakażeń krzyżowych. Obejmuje to szczegółowy wywiad (m.in. choroby przewlekłe, stosowane leki, podróże, ryzykowne zachowania, przebyte zakażenia), badania krwi (np. w kierunku wirusów przenoszonych drogą krwi) oraz badania kału (m.in. w kierunku toksyn/antygenów C. difficile, bakterii i pasożytów jelitowych).

Coraz częściej wykonuje się też badania przesiewowe w kierunku drobnoustrojów wielolekoopornych. Materiał przygotowuje się w kontrolowanych warunkach, z zapewnieniem identyfikowalności partii i łańcucha chłodniczego.

Drogi podania FMT

Przed wprowadzeniem materiału konieczne jest oczyszczenie jelit pacjenta w celu usunięcia z nich jak największej liczby drobnoustrojów.

Kolejny etap stanowi wprowadzenie do organizmu przygotowanego materiału. Odbywa się to zwykle podczas kolonoskopii lub poprzez wykonanie wlewu do jelita grubego.

Możliwe jest także podanie preparatu do dwunastnicy za pomocą sondy. W niektórych krajach przygotowywane są kapsułki, które pacjent następnie połyka.

Przygotowanie pacjenta do FMT

Przygotowanie pacjenta – poza oczyszczeniem jelit – ma kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa i zwykle obejmuje:

• ocenę lekarską i kwalifikację do FMT, z omówieniem korzyści i ryzyk oraz uzyskaniem świadomej zgody,
• weryfikację i optymalizację chorób współistniejących (np. wyrównanie odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych),
• odstawienie antybiotyków stosowanych z powodu C. difficile zwykle na 24–48 godzin przed zabiegiem (o ile pozwala na to stan kliniczny),
• dobór drogi podania z uwzględnieniem bezpieczeństwa (np. unikanie podania do górnego odcinka przewodu pokarmowego u osób z wysokim ryzykiem zachłyśnięcia),
• zaplanowanie obserwacji po zabiegu oraz jasne wskazówki, kiedy pilnie zgłosić się do lekarza.

Bezpieczeństwo FMT - ryzyko, przeciwwskazania, zalecenia

Ryzyko zakażeń krzyżowych jest minimalizowane poprzez rygorystyczne kryteria kwalifikacji dawców, szerokie badania przesiewowe oraz standaryzowane, aseptyczne przygotowanie materiału.

Mimo to opisywano rzadkie przypadki przeniesienia drobnoustrojów (w tym wielolekoopornych), zwłaszcza u osób z obniżoną odpornością. Dlatego FMT powinno być wykonywane w ośrodkach stosujących aktualne wytyczne i procedury jakościowe.

Przeciwwskazania do FMT

Przeciwwskazania do przeszczepu mikrobioty jelitowej (FMT) stanowią ważny element kwalifikacji pacjenta do procedury, ponieważ pozwalają ocenić, czy zabieg może być przeprowadzony bez nadmiernego ryzyka.

Przeciwwskazania do FMT:

• aktywne powikłania jelitowe, takie jak perforacja przewodu pokarmowego, toksyczne rozdęcie okrężnicy lub niedrożność,
• ciężka niestabilność krążeniowo-oddechowa lub uogólniona, nieopanowana sepsa,
• ciężka immunosupresja (np. głęboka neutropenia) – wymaga indywidualnej oceny ryzyka/korzyści,
• świeże zabiegi endoskopowe lub chirurgiczne w obrębie jelit zwiększające ryzyko perforacji,
• ciąża – rozważa się ostrożnie i indywidualnie,
• inne stany oceniane przez lekarza prowadzącego, w których ryzyko przewyższa spodziewane korzyści.

Działania niepożądane po FMT

Działania niepożądane po przeszczepie mikrobioty jelitowej (FMT) mogą mieć zarówno charakter łagodny i przejściowy, jak i – w rzadkich sytuacjach – bardziej poważny.

Możliwe działania niepożądane po FMT:

• częste, zwykle łagodne i przemijające: wzdęcia, uczucie przelewania, łagodne skurcze brzucha, przejściowa biegunka lub zaparcie, nudności, niewysoka gorączka,
• rzadkie/poważne: zakażenia (w tym bakteriemia), zaostrzenie nieswoistej choroby zapalnej jelit u osób z IBD, krwawienie lub perforacja związane z kolonoskopią, zachłyśnięcie przy podaniu do górnego odcinka przewodu pokarmowego, reakcje nadwrażliwości na składniki nośnika.

Zalecenia po FMT

Prawidłowa opieka po przeszczepie mikrobioty jelitowej (FMT) ma kluczowe znaczenie dla utrwalenia efektów terapii oraz zminimalizowania ryzyka działań niepożądanych. Odpowiednie postępowanie w pierwszych godzinach i dniach po zabiegu pomaga stworzyć warunki sprzyjające prawidłowemu zasiedleniu mikroorganizmów oraz szybkiemu powrotowi do równowagi jelitowej.

Zalecenia po transplantacji sprzyjające skuteczności i bezpieczeństwu:

• przez 24–48 godzin lekkostrawna dieta i odpowiednie nawodnienie; unikanie alkoholu oraz surowych produktów pochodzenia zwierzęcego przez kilka dni,
• unikanie leków przeczyszczających, lewatyw i czopków przez pierwsze 48–72 godziny (chyba że lekarz zaleci inaczej),
• unikanie antybiotyków bez wyraźnych wskazań, zwłaszcza w pierwszych tygodniach po FMT; jeśli antybiotyk jest konieczny, należy poinformować lekarza o przebytej FMT, aby dobrać terapię z możliwie najmniejszym wpływem na mikrobiotę,
• monitorowanie samopoczucia; w razie utrzymujących się objawów biegunki, wysokiej gorączki, nasilonego bólu brzucha, krwawienia z przewodu pokarmowego lub objawów odwodnienia – pilny kontakt z lekarzem,
• zaplanowana kontrola w poradni; u części chorych konieczne bywa powtórzenie FMT.

Skuteczność FMT i inne zastosowania

Zasadniczym celem transplantacji bakterii fekalnych jest odbudowa populacji niechorobotwórczych drobnoustrojów, które cechują się wpływem hamującym na rozwój groźnych patogenów. Badania naukowe pokazują, że metoda cechuje się wysokim odsetkiem skuteczności.

W publikacji "Systematic Review of Intestinal Microbiota Transplantation (Fecal Bacteriotherapy) for Recurrent Clostridium difficile Infection" kanadyjscy badacze dokonali przeglądu dostępnych prac opisujących zastosowanie techniki; uwzględniono dane dotyczące 317 pacjentów. Okazało się, że metoda pozwoliła uzyskać wyleczenie aż u 92% chorych.

Inne potencjalne wskazania FMT

Istnieją także badania sugerujące przydatność transplantacji flory fekalnej w terapii innych schorzeń układu pokarmowego. Doniesienia wskazują na pozytywne wyniki w leczeniu zespołu jelita drażliwego, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego oraz przewlekłych zaparć.

Innowacyjność i potencjał tej metody ciągle są przedmiotem intensywnych badań, a jej zastosowanie może być coraz szersze.