Metody leczenia raka prostaty

Rak prostaty został opisany po raz pierwszy w 1853 roku przez chirurga J. Adams’a. Lekarz w swoich zapiskach określił obraz histologiczny jako „niezwykle rzadką zmianę”. Tymczasem współczesne opracowanie Bello PA. i in. donosi, że rak prostaty jest u mężczyzn drugim pod względem zapadalności nowotworem na świecie. Co wpłynęło na tak znaczne rozpowszechnienie nowotworu w populacji mężczyzn?

Po pierwsze, do początku XXI w. lekarze nie potrafili precyzyjnie odróżnić raka prostaty od innych typów rozrostów. Po drugie, w ciągu ostatniego stulecia znacznie wydłużyła się średnia długość życia, co stało się przyczyną wzrostu odsetka zgonów z powodu nowotworów.

Najważniejsze przyczyny wzrostu zachorowalności:

• Po pierwsze, do początku XXI w. lekarze nie potrafili precyzyjnie odróżnić raka prostaty od innych typów rozrostów.
• Po drugie, w ciągu ostatniego stulecia znacznie wydłużyła się średnia długość życia, co stało się przyczyną wzrostu odsetka zgonów z powodu nowotworów.

Wczesna diagnostyka raka prostaty i rola PSA

Wreszcie udoskonalono metody diagnostyki przesiewowej (oznaczenie PSA-antygenu sterczowego), a niemożność ścisłego uzależnienia rozpoznania raka stercza od konkretnej wartości antygenu doprowadziła do jego nadrozpoznawalności. W konsekwencji pojawił się trend dużej dynamiki wzrostu zachorowalności, stojącej w opozycji do obserwowanego spadku śmiertelności.

Jak wynika z raportu Howlader N. i in. populacyjne prawdopodobieństwo rozwinięcia się pełnoobjawowego raka stercza w ciągu dziesięciu lat u 30-letniego mężczyzny wynosi 1%. U 60-latka sięga już 6–7%.

50 lat temu pacjenci zgłaszali się do lekarza dopiero, gdy pojawiły się objawy świadczące o zaawansowanej chorobie. Stąd pierwszym w historii skutecznym sposobem leczenia raka stercza była hormonoterapia.

Współcześnie coraz większą rolę odgrywają badania obrazowe wysokiej jakości (w tym rezonans magnetyczny prostaty) oraz ścisłe monitorowanie stężenia PSA, co pozwala lepiej dobierać moment rozpoczęcia leczenia oraz kwalifikować część chorych do aktywnego nadzoru zamiast natychmiastowej terapii radykalnej.

Czynniki wyboru metody leczenia raka prostaty

Odpowiednia strategia postępowania po zdiagnozowaniu nowotworu stercza ma kluczowe znaczenie. Plan działania i rokowanie opiera się na dokładnej ocenie stadium zaawansowania w skali TNM z wykorzystaniem różnorodnych technik obrazowania. Pacjenta można zakwalifikować do jednej z trzech grup:

• rak ograniczony do gruczołu krokowego (cecha T1, T2)
• zmiany wykraczające poza torebkę gruczołu (cecha T3, N1)
• rak rozsiany

Wybór konkretnego sposobu leczenia raka prostaty jest wypadkową wnikliwej analizy, w czasie której uwzględnia się między innymi wiek chorego, stadium klinicznego zaawansowania raka, przewidywaną długość życia, a także wpływ danej terapii na jakość życia chorego.

Najważniejsze czynniki brane pod uwagę przy wyborze leczenia:

• wiek chorego i ogólny stan zdrowia,
• stadium klinicznego zaawansowania raka oraz stopień złośliwości,
• przewidywana długość życia pacjenta,
• wpływ danej terapii na jakość życia chorego.

W aktualnych wytycznych klinicznych oprócz klasycznego podziału według TNM znaczenie mają również stężenie PSA, wynik biopsji (Gleason/ISUP) oraz obraz w rezonansie magnetycznym, na podstawie których wyróżnia się grupy ryzyka (niskie, pośrednie, wysokie). To właśnie przynależność do określonej grupy ryzyka w dużej mierze determinuje, czy zaproponuje się leczenie radykalne, aktywny nadzór lub terapię paliatywną.

Aktywny nadzór w raku prostaty

U chorych na niskiego ryzyka raka prostaty, z długim przewidywanym przeżyciem i niewielkim zaawansowaniem miejscowym, coraz częściej stosuje się strategię aktywnego nadzoru.

Polega ona na regularnym monitorowaniu PSA, okresowych badaniach obrazowych oraz powtarzanych biopsjach w celu wychwycenia ewentualnej progresji choroby, tak aby leczenie radykalne wdrożyć tylko u pacjentów faktycznie tego wymagających.

Takie podejście pozwala istotnie zmniejszyć odsetek powikłań związanych z leczeniem, szczególnie u mężczyzn, u których nowotwór rozwija się powoli i może nigdy nie dać objawów klinicznie istotnych, przy jednoczesnym zachowaniu szansy na wyleczenie w razie pogorszenia parametrów choroby.

Chirurgiczne leczenie raka prostaty

Wczesna faza rozrostu złośliwego przemawia za radykalnym wycięciem chirurgicznym stercza (prostatektomia) lub leczeniem miejscowym z wykorzystaniem radioterapii (RTH). W trakcie prostatektomii rutynowo wycina się węzły chłonne oraz pęcherzyki nasienne.

Załonowa prostatektomia wykonywana jest z cięcia w linii pośrodkowej od pępka do kości łonowej. Pacjent znajduje się w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Gdy istnieje ryzyko nacieczenia lokalnych węzłów chłonnych chirurg może je pobrać do badania histopatologicznego, bądź zlecić wykonanie badania wycinków podczas operacji (tzw. „intra”).

Bezpośrednio po zakończeniu zabiegu w pęcherzu umieszczany jest cewnik (pozostaje na 1–2 tygodnie). Pacjent w dobrym stanie ogólnym może opuścić szpital po kilku dniach. Zaleca się ograniczanie normalnej aktywności przez okres kilku tygodni.

Dostęp przez krocze, czyli z cięcia pomiędzy odbytem a moszną, jest wykorzystywany rzadziej ze względu na częstsze powikłania pod postacią zaburzeń erekcji oraz brak możliwości pobrania węzłów do badania histopatologicznego. Zaletą procedury jest jednak krótszy czas zabiegu i rekonwalescencji. Techniki laparoskopowe z kolei cechują się bardzo dobrym efektem kosmetycznym, zapewniają krótszy czas hospitalizacji oraz powrotu do normalnej aktywności.

Obecnie w wielu ośrodkach standardem staje się radykalna prostatektomia wykonywana metodą małoinwazyjną z użyciem systemów robotycznych (RARP). Zabieg ten pozwala na precyzyjne preparowanie tkanek, często z zastosowaniem technik oszczędzających pęczki naczyniowo-nerwowe, co przekłada się na lepszą kontrolę trzymania moczu i funkcji erekcyjnej przy zachowaniu skuteczności onkologicznej.

Coraz większy nacisk kładzie się także na wczesną i zindywidualizowaną rehabilitację pooperacyjną, obejmującą m.in. trening mięśni dna miednicy oraz metody wspomagające powrót potencji (np. farmakoterapia inhibitorami PDE5, czasem uzupełniana o terapię próżniową). Takie postępowanie ma na celu zmniejszenie długoterminowych następstw leczenia chirurgicznego i szybszy powrót do aktywności sprzed zabiegu.

Powikłania i rehabilitacja po prostatektomii

Do najczęstszych powikłań po radykalnej prostatektomii należą nietrzymanie moczu oraz zaburzenia erekcji, których nasilenie zależy m.in. od wieku pacjenta, zaawansowania choroby oraz zastosowanej techniki operacyjnej. Zastosowanie metod małoinwazyjnych i technik oszczędzających nerwy zmniejsza ich ryzyko, ale go nie eliminuje.

Skuteczna rehabilitacja pooperacyjna, prowadzona we współpracy urologa, fizjoterapeuty i – w razie potrzeby – seksuologa, jest kluczowa dla poprawy jakości życia po zabiegu. Obejmuje ona zarówno ćwiczenia mięśni dna miednicy, jak i stopniowo wprowadzane metody wspierające funkcję erekcyjną, dostosowane do stanu zdrowia i oczekiwań chorego.

W każdej sytuacji po zabiegu operacyjnym regularnie kontroluje się poziom PSA w surowicy. Podwyższenie parametru może sugerować wznowę, a to z kolei wymusza konieczność poddania się radioterapii lub hormonoterapii w przypadku stwierdzenia przerzutów.

Leczenie nowotworu stercza za pomocą izotopu promieniotwórczego może mieć postać brachyterapii – źródło promieniowania znajduje się wówczas wewnątrz ciała pacjenta, jak i teleterapii, gdy źródło emitujące promieniowanie umieszczone jest zewnętrznie.

W leczeniu początkowych stadiów raka stercza metody chirurgiczne, jak i RTH cechują się podobną skutecznością. Niemniej leczenie z użyciem skalpela proponuje się młodszym mężczyznom, u których zastosowanie RTH mogłoby wiązać się z większą liczbą działań niepożądanych.

Do powikłań radioterapii należą przede wszystkim nudności, wymioty i biegunka, a także stany zapalne skóry, utrata owłosienia okolicy napromienianej, zapalenie przełyku, zaburzenia hematologiczne oraz zwłóknienia, przetoki i utrudnione gojenie.

Leczenie hormonalne raka prostaty

Leczenie raka naciekającego poza stercz składa się z terapii hormonalnej, po której następuje etap napromieniania zmian. Rak stercza jest nowotworem hormonozależnym. Połączenie testosteronu z receptorami, obecnymi na komórkach prostaty, stymuluje ich rozwój.

Szczególną rolę odgrywa tu dihydrotestosteron (DHT). Charakteryzuje się on dużym powinowactwem do receptorów komórkowych. Terapia hormonalna eliminuje wpływ DHT na komórki raka stercza.

W tym celu pacjent przyjmuje leki z grupy agonistów LHRH (np. goserelina, leuprolid), przez krótki okres równolegle z antagonistami androgenowymi. Podobny rezultat można uzyskać przy pomocy zabiegu usuwającego jądra (orchiektomia). Akceptowalność kastracji chirurgicznej w porównaniu do farmakologicznej jest jednak bardzo niska.

Po wyeliminowaniu pobudzającego wpływu androgenów na komórki nowotworu przystępuje się do etapu napromieniania okolicy gruczołu krokowego. Zwykle po nim kontynuuje się hormonoterapię.

W sytuacji, gdy pacjent ma powyżej 70 lat, jego stan jest stabilny, ale współistnieją ciężkie choroby przewlekłe i oczekiwany czas życia jest krótki, można podjąć decyzję o odstąpieniu od leczenia i uważnym obserwowaniu.

Każda interwencja medyczna może wiązać się z dużym ryzykiem dla chorego, a podjęte leczenie znacznie pogorszyć jakość życia. Leczenie przeciwnowotworowe podejmuje się dopiero, gdy stwierdzi się postęp choroby.

Nowoczesne leczenie systemowe raka prostaty

W ostatnich latach klasyczna androgenowa terapia deprywacyjna została uzupełniona o nowoczesne leki blokujące szlak receptora androgenowego, takie jak abirateron, enzalutamid, apalutamid czy darolutamid, a także o chemioterapię docetakselem u wybranych chorych. Połączenie tych metod z klasyczną hormonoterapią poprawia przeżycie u pacjentów z zaawansowanym i przerzutowym rakiem prostaty.

W przypadku raka prostaty opornego na kastrację oraz choroby z uogólnionymi przerzutami stosuje się obecnie sekwencyjne lub skojarzone schematy leczenia z wykorzystaniem leków hormonalnych nowej generacji, chemioterapii, a w wybranych sytuacjach także terapii celowanych.

Obiecujące wyniki badań dotyczą m.in. terapii radioizotopowej skierowanej przeciwko antygenowi PSMA oraz inhibitorów PARP u chorych z określonymi zaburzeniami genetycznymi, choć metody te pozostają jeszcze głównie w obszarze leczenia wyspecjalizowanego i prowadzone są w oparciu o aktualne wytyczne onkologiczne.

Leczenie objawowe i nowoczesne techniki w raku prostaty

Najbardziej zaawansowane stadia raka stercza wymagają zastosowania zabiegów zmniejszających uciążliwe objawy w sytuacji blokady odpływu moczu. Należy do nich elektroresekcja przezcewkowa stercza (TURP) – wykonywana gdy objętość gruczołu nie przekracza 80 ml, oraz wyłonienie przezskórnej przetoki nerkowej (PPN).

Celem obu interwencji jest odbarczenie dróg moczowych. Ciągła produkcja moczu razem z blokadą na poziomie cewki moczowej skutkuje bowiem stałym narastaniem ciśnienia, przyczyniającego się do silnych dolegliwości bólowych.

Postęp w dziedzinie leczenia raka prostaty dokonuje się nadal. Nowoczesna technika NanoKnife pozwala za pomocą precyzyjnie dostarczonej do ogniska nowotworowego energii zniszczyć patologicznie zmienione komórki. Obiecujące są również wyniki terapii skoncentrowanymi wiązkami ultradźwięków (HIFU). Komórki, ulegające apoptozie, są następnie usuwane w sposób naturalny z udziałem makrofagów.

Tzw. terapie ogniskowe, do których zalicza się m.in. HIFU, krioablację czy przezskórną elektroporację (NanoKnife), mają na celu zniszczenie jedynie fragmentu gruczołu zajętego nowotworem przy możliwie jak największym oszczędzeniu zdrowej tkanki.

Obecnie są one traktowane jako metody wciąż rozwijane, rekomendowane jedynie u starannie dobranych chorych i najczęściej w ramach badań klinicznych lub rejestrów klinicznych. Jak stwierdza Ramsey CR i in., brak długoterminowych, dużych i porównywalnych badań nie pozwala jednak jeszcze wyciągnąć pewnych wniosków na temat skuteczności procedur małoinwazyjnych w porównaniu do innych metod.

Rokowanie w raku prostaty i kontrola po leczeniu

Rokowanie u chorych na raka prostaty jest zróżnicowane i zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby w momencie rozpoznania, stopnia złośliwości histologicznej, wieku oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta. W przypadku nowotworów ograniczonych do narządu, leczonych radykalnie lub prowadzonych w ramach aktywnego nadzoru, długoterminowe przeżycia są zazwyczaj bardzo dobre.

Niezależnie od wybranej metody terapii konieczna jest regularna kontrola urologiczna z oznaczaniem PSA, okresową oceną kliniczną i – w razie wskazań – badaniami obrazowymi. Pozwala to na wczesne wykrycie ewentualnej wznowy miejscowej lub pojawienia się przerzutów oraz szybkie wdrożenie kolejnych etapów leczenia.

Kluczowe elementy kontroli po leczeniu raka prostaty:

• regularne oznaczanie stężenia PSA w surowicy,
• okresowa ocena kliniczna stanu pacjenta,
• wykonywanie badań obrazowych w razie wskazań,
• monitorowanie funkcji seksualnych i trzymania moczu,
• włączenie wsparcia rehabilitacyjnego i psychologicznego.

Coraz większy nacisk kładzie się również na ocenę jakości życia po zakończonej terapii, w tym na monitorowanie funkcji seksualnych, trzymania moczu, stanu psychicznego oraz wsparcia rehabilitacyjnego i psychologicznego. Kompleksowe podejście wielodyscyplinarne staje się standardem opieki nad pacjentem z rakiem prostaty, umożliwiając nie tylko wydłużenie życia, ale także utrzymanie jego satysfakcjonującej jakości.