Minisystemy stosowane w leczeniu NTM u kobiet

Nietrzymanie moczu to bardzo krępująca dolegliwość. Leczenie inkontynencji ma jednak nie tylko uwolnić pacjentkę od wstydu, ale również od zwiększonego ryzyka wystąpienia innych problemów, takich jak choćby zakażenia dróg moczowych. W przypadku najczęstszej formy nietrzymania moczu – postaci wysiłkowej – metody zabiegowe często opierają się na zakładaniu w okolice cewki moczowej taśm TVT czy TOT, które znane są już od dłuższego czasu.

Alternatywą dla nich są tzw. minisystemy. W czym tkwi ich wyjątkowość?

Minisystemy w leczeniu wysiłkowego NTM

Minisystemy bywają określane mianem taśm trzeciej generacji (taśmy jedno-nacięciowe, single-incision slings). Od swoich poprzedników różnią się one nie tylko rozmiarami, ale i tym, że ich wprowadzanie jest mniej inwazyjne (co zmniejsza ryzyko powikłań) i może się odbywać w znieczuleniu miejscowym. Klasyczne taśmy środkowocewkowe (TVT/TOT) wprowadzono w 1996 roku, natomiast minisystemy pojawiły się w praktyce klinicznej w połowie lat 2000.

Sukces stosowania tej metody zależy od tego, czy przyczyną nietrzymania moczu jest osłabienie podparcia środkowej części cewki moczowej (nadmierna ruchomość cewki); taśma ma za zadanie odtworzyć skuteczne podparcie, pełniąc funkcję nowego „więzadła”.

Wskazania i kwalifikacja pacjentki

Przy wyborze metody leczenia niezwykle istotne jest zrozumienie, że nietrzymanie moczu może mieć różne przyczyny, stąd też ważne jest indywidualne podejście do każdej pacjentki. Ocena stanu zdrowia i konsultacje z doświadczonym specjalistą pomagają dobrać odpowiedni typ leczenia. W diagnostyce zwykle wykorzystuje się: wywiad i badanie ginekologiczne z testem kaszlowym, badanie ogólne moczu i posiew (gdy wskazane), ocenę zalegania po mikcji, czasem USG dna miednicy, a u wybranych pacjentek badania urodynamiczne.

Aby lepiej zrozumieć zastosowanie minisystemów, warto znać podstawowe typy nietrzymania moczu i ich przyczyny:

• Wysiłkowe nietrzymanie moczu (NTM) – wyciek przy kaszlu, kichaniu, wysiłku; najczęstsza przyczyna to osłabienie struktur podparcia cewki po porodach, w okresie pomenopauzalnym, przy otyłości, przewlekłym kaszlu czy dźwiganiu. To główne wskazanie do taśm i minisystemów.
• Parcia naglące (UUI) / nadreaktywny pęcherz – nagła, trudna do opanowania potrzeba oddania moczu; zwykle leczone niefarmakologicznie i lekami, a nie taśmami.
• Mieszane NTM – połączenie objawów wysiłkowych i parć; leczenie dobiera się do dominującego komponentu.
• Rzadziej: przepełnieniowe (np. przy przeszkodzie w odpływie), czynnościowe (trudności w dojściu do toalety) – wymagają innego postępowania.

Rodzaje minisystemów i techniki

Pierwsze doniesienia o TFS (tissue fixation system) pochodzą z 2005 r. Ten minisystem jest wykonany z polipropylenu i składa się z taśmy oraz przyłączonych do niej dwóch kotwiczek. Do jego umocowania wystarcza jedno nacięcie w obrębie przedniej ściany pochwy. Kotwiczki mocowane są do tkanek miękkich znajdujących się za kością łonową. Zabiegi wykorzystujące TFS zajmują niewiele czasu – około 5–10 minut.

W 2006 roku na rynku medycznym pojawiła się taśma TVT Secure (tension-free vaginal tape secure system). Jest krótsza od taśmy TVT produkowanej przez tę samą firmę. Wprowadza się ją w okolicę środkowej części cewki moczowej, a w zależności od decyzji lekarza stosuje się ułożenie przypominające hamak lub kształt litery U. Mocowanie w tkankach miękkich odbywa się przy użyciu niewielkich ostrzy znajdujących się na końcach taśmy.

W kolejnych latach wykazano jednak, że skuteczność starszych konstrukcji, takich jak TVT Secure, bywała niższa niż klasycznych taśm, dlatego rozwiązanie to przestało być powszechnie stosowane i zostało wycofane z wielu rynków.

Kolejny rok przyniósł kolejny minisystem do leczenia nietrzymania moczu – w 2007 roku pojawił się MiniArc. W tym przypadku taśma również jest wykonana z polipropylenu i, podobnie jak TFS, ma kotwiczki, jednak jeden element odróżnia ją od innych produktów: zastosowanie specjalnie wygiętej, cienkiej igły. MiniArc wprowadzana jest w okolice cewki moczowej przez przednią ścianę pochwy po wykonaniu jednego nacięcia.

Nowe technologie i kierunki rozwoju

Wraz z rozwojem technologii pojawiły się również nowsze minisystemy o możliwości precyzyjnej regulacji naprężenia podczas zabiegu oraz z udoskonalonymi kotwicami (np. regulowane, jedno-nacięciowe taśmy z ultralekkiej siatki). W badaniach porównawczych nowe konstrukcje wykazują skuteczność zbliżoną do standardowych taśm przezotworowych u odpowiednio kwalifikowanych pacjentek, przy potencjalnie mniejszym ryzyku bólu pachwin.

Nowoczesne technologie i ciągłe innowacje w dziedzinie uroginekologii prowadzą do tworzenia coraz bardziej zaawansowanych systemów. Badania kliniczne nad nowymi produktami są stale prowadzone, co daje nadzieję na zwiększenie skuteczności oraz bezpieczeństwa tych procedur.

Obecne kierunki rozwoju obejmują m.in. lżejsze i bardziej elastyczne siatki, techniki jednonacięciowe z kontrolowaną regulacją napięcia, śródoperacyjne potwierdzanie położenia taśmy (np. ultrasonograficzne), a także rejestry i długoterminowe obserwacje wyników, które zwiększają bezpieczeństwo i przejrzystość terapii.

Skuteczność minisystemów – wyniki badań

Poszczególne minisystemy różnią się od siebie nie tylko charakterystyką produktu, ale i osiąganymi przy ich użyciu wynikami leczenia. Przed podaniem jakichkolwiek danych warto zaznaczyć, że nie powinno się na ich podstawie bezpośrednio porównywać między sobą poszczególnych taśm – różni autorzy bowiem odmiennie definiowali pozytywny efekt zabiegu przebytego przez pacjentki.

Efekty stosowania minisystemów

Czescy lekarze, autorzy pracy opublikowanej w 2008 r. w czasopiśmie Czeska Gynekologie, oceniali skuteczność TVT-Secure. Okazało się, że po zabiegu 62% pacjentek podczas wykonywania testu kaszlowego nie doświadczało objawów wysiłkowego nietrzymania moczu. Minisystem MiniArc oceniany był z kolei przez autorów "The MiniArc sling for female stress urinary incontinence: clinical results after 1-year follow-up".

Po roku od wykonania zabiegu u 44% kobiet uzyskano całkowitą kontrolę oddawania moczu. Z kolei w przypadku TFS, według badań australijskich opublikowanych w 2005 r. w The Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, okazało się, że poprawę w zakresie intensywności objawów udało się uzyskać u ponad 83% pacjentek. Aktualne podsumowania badań wskazują, że nowszej generacji minisystemy (jedno-nacięciowe taśmy z udoskonalonym mocowaniem) osiągają ok. 70–90% odsetek wyleczenia lub wyraźnej poprawy w obserwacji 12–36 miesięcy u właściwie kwalifikowanych pacjentek, co jest porównywalne do taśm przezotworowych.

Starsze konstrukcje (np. TVT Secure) wypadały gorzej, co tłumaczy ograniczenie ich stosowania. Długoterminowe wyniki (>5 lat) są dostępne dla części urządzeń i generalnie utrzymują się na stabilnym poziomie, choć w tej perspektywie u części kobiet może pojawić się nawrót objawów lub potrzeba reoperacji.

Powikłania, bezpieczeństwo i rekonwalescencja

Powikłania po minisystemach są zwykle rzadkie, ale możliwe. Ich częstość zależy od techniki, rodzaju taśmy, doświadczenia operatora i indywidualnych czynników pacjentki.

Najczęściej opisywane powikłania to:

• Przemijające trudności w oddawaniu moczu (czasem wymagające krótkotrwałego cewnikowania).
• De novo parcia naglące lub nasilenie już istniejących objawów nadreaktywności pęcherza.
• Ból krocza/pachwin – zazwyczaj ustępujący, rzadziej przewlekły; po minisystemach bywa rzadszy niż po technice przezotworowej.
• Infekcje dróg moczowych, krwawienie, krwiak, rzadko uszkodzenie sąsiednich struktur.
• Ekspozycja/erozja siatki do pochwy – zwykle niska częstość; w razie wystąpienia bywa skutecznie leczona zachowawczo (np. estrogeny dopochwowe) lub niewielką plastyką/resekcją fragmentu taśmy.
• Nawrót objawów po początkowej poprawie, sporadycznie konieczność reoperacji lub uzupełniającego leczenia.

Postępowanie w razie dolegliwości po zabiegu

W razie wystąpienia dolegliwości po zabiegu ważny jest szybki kontakt z lekarzem. Zależnie od problemu stosuje się: leki i trening pęcherza przy parciach naglących, krótkotrwałe samodzielne cewnikowanie przy zatrzymaniu moczu, miejscowe estrogeny i wstrzemięźliwość pochwową przy małej ekspozycji siatki, fizjoterapię i leki przeciwbólowe przy bólu, a przy utrzymujących się objawach – rozważenie korekty położenia lub częściowego usunięcia taśmy w ośrodku z doświadczeniem.

Rekonwalescencja i zalecenia po operacji

Rekonwalescencja po minisystemie zwykle jest szybka: większość zabiegów wykonuje się w trybie jednodniowym, w znieczuleniu miejscowym lub krótkotrwałym.

Typowe zalecenia obejmują:

• odpoczynek przez 24–48 godzin, powrót do lekkiej aktywności po kilku dniach; unikanie dźwigania i intensywnych ćwiczeń przez 4–6 tygodni,
• wstrzemięźliwość od współżycia oraz niewkładanie tamponów przez około 4–6 tygodni,
• dbałość o higienę rany, obserwację objawów infekcji; kontrolę w ustalonym terminie,
• nawadnianie, unikanie zaparć (dieta/łagodne środki przeczyszczające),
• kontynuację/lub wdrożenie fizjoterapii mięśni dna miednicy według zaleceń specjalisty,
• pilny kontakt z lekarzem przy gorączce, nasilającym się bólu, zatrzymaniu moczu, silnym krwawieniu lub cuchnącej wydzielinie.

Inne metody leczenia NTM

Wybór minisystemu to tylko jedna z opcji terapii. Inne nowoczesne metody leczenia nietrzymania moczu, w zależności od typu i nasilenia dolegliwości, obejmują:

• Modyfikacje stylu życia (redukcja masy ciała, leczenie przewlekłego kaszlu, zaprzestanie palenia, ograniczenie kofeiny, regulacja podaży płynów, terapia zaparć).
• Fizjoterapia dna miednicy z nadzorem (ćwiczenia, biofeedback, czasem elektrostymulacja) przez co najmniej 3 miesiące – zalecana jako postępowanie pierwszego rzutu w wysiłkowym NTM.
• Pesaria dopochwowe podpierające cewkę u części kobiet.
• Leczenie farmakologiczne parć naglących; estrogeny dopochwowe u kobiet po menopauzie z objawami atrofii.
• Duloksetyna może zmniejszać epizody wysiłkowego NTM u części pacjentek, ale działania niepożądane są częste; lek nie jest standardem pierwszego wyboru i jego zastosowanie zależy od wskazań rejestracyjnych w danym kraju.
• Wypełniacze okołocewkowe (np. hydrożel) – zabieg mało inwazyjny, zwykle z umiarkowaną skutecznością; efety mogą wymagać powtórzeń.
• Operacje bez użycia siatki (pętla z powięzi własnej, kolposuspensja Burcha) – rozważane m.in. przy przeciwwskazaniach do materiałów syntetycznych lub w leczeniu powikłań po siatce.
• W nadreaktywnym pęcherzu opornym na leczenie: toksyna botulinowa A do pęcherza, neuromodulacja (np. stymulacja nerwu krzyżowego lub przezskórna stymulacja nerwu piszczelowego).

Kluczowe znaczenie ma właściwa kwalifikacja (potwierdzona wysiłkowa postać NTM), doświadczenie operatora oraz świadoma zgoda pacjentki po omówieniu korzyści, alternatyw i możliwych działań niepożądanych.