Operacja zeza u dorosłych

W Stanach Zjednoczonych wykonuje się blisko 1,2 mln operacji oczu rocznie (wg Hertle: Eye Muscle Surgery), a chirurgiczna korekcja zeza jest trzecią najczęściej wykonywaną operacją oczu. W Polsce liczba takich zabiegów, w jednym tylko krakowskim szpitalu, dochodzi do 2 tysięcy rocznie [informacja pochodzi ze strony Szpitala Św. Rafała].

Pierwszą operację zeza z wykorzystaniem szwów regulowanych opisał A. Bielschowsky w literaturze naukowej w 1907 roku, jednak zmodernizowaną technikę ze szwami regulowanymi zastosował i opisał w 1975 roku Arthur Jampolsky. Zez (z łac. strabismus) zazwyczaj jest utożsamiany z chorobą wieku dziecięcego i wtedy też najłatwiej jest go wyleczyć, najczęściej poprzez dobór odpowiednich szkieł i ćwiczenia.

Przyczyny zeza u dorosłych

Zez w późniejszym wieku dotyka blisko 4% osób dorosłych (za Eye – The Scientific Journal) i jest często skutkiem nieleczonego zeza z dzieciństwa, zaniedbań w leczeniu korekcji wad wzroku, ale często bywa także następstwem innych chorób.

Czynniki sprzyjające wystąpieniu zeza u dorosłych:

• guzy mózgu,
• stwardnienie rozsiane,
• schorzenia tarczycy,
• udary – tzw. zez porażenny.

Rodzaje zeza u dorosłych

Dla lepszego zrozumienia leczenia warto wiedzieć, że wyróżnia się różne rodzaje zeza u dorosłych, które różnią się przyczyną, objawami i doborem terapii:

• Zez zbieżny (esotropia) – oczy ustawiają się do środka. U dorosłych może wynikać z dekompensacji dawnego zeza lub niewyrównanej wady refrakcji. Leczenie obejmuje korekcję okularową, pryzmaty, a przy większych kątach – operację.
• Zez rozbieżny (exotropia) – oczy odchylają się na zewnątrz. Bywa okresowy lub stały. W łagodniejszych przypadkach pomocne bywają ćwiczenia fuzji i pryzmaty; w utrwalonych lub dużych odchyleniach rozważa się zabieg.
• Odchylenia pionowe (hiper-/hipotropia) – zwykle wynikają z zaburzeń funkcji określonych mięśni lub ich unerwienia; dobór terapii zależy od przyczyny i wielkości kąta.
• Zez porażenny – spowodowany uszkodzeniem nerwów czaszkowych lub jąder nerwowych; często wymaga obserwacji do stabilizacji kąta odchylenia, w tym czasie stosuje się pryzmaty lub toksynę botulinową, a następnie rozważa operację.
• Zez restrykcyjny – np. w przebiegu orbitopatii tarczycowej; leczenie planuje się po ustabilizowaniu choroby podstawowej, czasem etapowo.
• Zez sensoryczny – konsekwencja znacznego pogorszenia widzenia w jednym oku; postępowanie obejmuje leczenie przyczyny spadku ostrości wzroku i często zabieg ustawiający oczy.

Leczenie zeza u dorosłych

Leczenie zeza u dorosłych jest kwestią równie istotną co w przypadku dzieci i nie powinno być bagatelizowane. Zez to nie tylko defekt kosmetyczny, ale także problem zdrowotny, który może wpływać na jakość życia i codzienną funkcjonalność. Dlatego właściwe rozpoznanie i odpowiednie leczenie są kluczowe, aby pomóc pacjentom w poprawie ich stanu zdrowia.

Najważniejszym krokiem w leczeniu zeza u dorosłych jest właściwe rozpoznanie. Zadanie to spoczywa na lekarzu strabologu, specjaliście zajmującym się diagnostyką, leczeniem i monitorowaniem zeza oraz innych zaburzeń związanych z równowagą mięśniową oczu.

Diagnostyka zeza u dorosłych

• Wywiad – czas i sposób pojawienia się dolegliwości, obecność i charakter podwójnego widzenia, wahania nasilenia zeza, urazy, choroby współistniejące (np. neurologiczne, tarczycy, cukrzyca), przyjmowane leki oraz przebyte operacje.
• Badanie okulistyczne – ocena ostrości wzroku, pomiar wady refrakcji (często z pełną korekcją okularową), badanie przedniego i tylnego odcinka oka.
• Pomiary kąta zeza – testy zakrywania (cover/uncover, naprzemienne zakrywanie) z pryzmatami na odległość i do bliży, co pozwala precyzyjnie określić wielkość odchylenia.
• Ocena ruchomości gałek ocznych – badanie wersji i dukcji w wielu kierunkach spojrzenia, w razie potrzeby testy różnicujące ograniczenie mechaniczne od porażenia mięśni.
• Ocena funkcji obuocznych – testy fuzji i supresji (np. test 4-punktowy Worth’a, szkła prążkowane Bagoliniego), stereotesty oceniające widzenie przestrzenne.
• Próby pryzmatyczne – czasowe zastosowanie pryzmatów w okularach może pomóc ocenić tolerancję ustawienia oczu i ryzyko trwałego podwójnego widzenia po leczeniu.
• Badania dodatkowe – w uzasadnionych przypadkach badania obrazowe (MRI/CT), konsultacja neurologiczna lub endokrynologiczna oraz testy w kierunku chorób ogólnych mogą być niezbędne do ustalenia przyczyny zeza.

Leczenie zachowawcze i toksyna botulinowa

W terapii zeza można wykorzystać również zastrzyki z toksyny botulinowej, szczególnie w przypadkach zeza poraźennego. Toksyna botulinowa, bardziej znana jako botoks, działa poprzez chwilowe paraliżowanie mięśni, co pozwala na poprawienie ustawienia oczu. W niektórych typach zeza (porażennym czy towarzyszącym) stosuje się, alternatywnie do operacji, zastrzyki z toksyny botulinowej, które porażają mięśnie poruszające gałką oczną.

Poza zabiegiem operacyjnym stosuje się także metody zachowawcze, których dobór zależy od typu zeza i objawów:

• Korekcja okularowa – pełna korekcja wady wzroku może zmniejszyć lub skompensować odchylenie u części pacjentów.
• Pryzmaty – w szkłach okularowych (w tym pryzmaty Fresnela) łagodzą podwójne widzenie lub pozwalają funkcjonować do czasu stabilizacji kąta zeza.
• Farmakoterapia i iniekcje toksyny botulinowej – w wybranych sytuacjach, zwłaszcza w zezie porażennym lub w celu czasowej poprawy ustawienia oczu.
• Ćwiczenia ortoptyczne – u niektórych dorosłych z niewielkimi odchyleniami lub dekompensacją forii mogą wspierać fuzję i komfort widzenia; decyzję o ich zastosowaniu podejmuje specjalista.

Operacja zeza – przebieg i techniki

Leczenie zeza u dorosłych przeprowadza się na drodze chirurgicznej (nie da się usunąć zeza poprzez zabieg laserowy) na mięśniach zewnątrzgałkowych, bez ingerencji w gałkę oczną. Polega na wzmocnieniu lub osłabieniu mięśni poruszających gałką oczną. Efekt wzmocnienia mięśnia można uzyskać poprzez jego skrócenie, zaś aby go osłabić – dokonuje się przemieszczenia ku tyłowi gałki ocznej. W chirurgicznym leczeniu zeza u pacjentów dorosłych stosuje się szwy regulowane.

Okołogodzinną operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym, ale szwów nie zawiązuje się na stałe. Po zabiegu, jeśli zez nadal występuje, stosuje się krople znieczulające miejscowo i reguluje się długość szwów tak, aby oko było ustawione prawidłowo.

W praktyce wykorzystuje się głównie techniki recesji (osłabienie działania mięśnia przez jego cofnięcie) i resekcji (wzmocnienie przez skrócenie), dobierane do rodzaju i wielkości odchylenia. U dorosłych często stosuje się szwy regulowane, co pozwala na drobną korektę ustawienia oka w krótkim czasie po zabiegu.

Powikłania po operacji zeza

Możliwe powikłania po operacji zeza są na ogół rzadkie, ale warto je znać:

• infekcje powierzchowne (zapalenie spojówek),
• krwawienie lub zasinienie,
• ból i podrażnienie oka,
• przejściowe nasilenie podwójnego widzenia,
• nad- lub niedokorekcja wymagająca ponownej operacji,
• przemieszczenie lub poślizgnięcie mięśnia,
• bliznowacenie,
• bardzo rzadko uszkodzenie ściany gałki ocznej.

Takie powikłania jak uszkodzenie gałki ocznej lub niedokrwienie przedniego odcinka, występują rzadziej, ale ich ryzyko rośnie m.in. przy jednoczesnym operowaniu wielu mięśni. Należy również uwzględnić ryzyko reakcji na znieczulenie i stosowane leki. Lekarz omawia indywidualne ryzyko przed zabiegiem.

Choć operacje zeza można przeprowadzić w każdym wieku, to z całą pewnością dużo lepsze rokowania mają mali pacjenci niż osoby dorosłe. W ich przypadku zachodzi bowiem ryzyko podwójnego widzenia. Wynika ono z tego, iż mózg osoby dorosłej przyzwyczaił się do błędnego odbierania obrazu z gałki ocznej ustawionej pod kątem.

Zalecenia po operacji zeza

Chory wraca do domu najczęściej kilka godzin po operacji. Jeśli lekarz zaleci, pacjent powinien nosić okulary przeciwsłoneczne, aby chronić oczy przed jaskrawym światłem słonecznym i promieniowaniem UV, które może być drażniące po operacji. Po zabiegu pacjent przez około dwa tygodnie powinien prowadzić oszczędzający tryb życia, unikać zabrudzenia oka i stosować specjalne krople, a po tym czasie może powrócić do codziennych zajęć.

Ważne jest również ograniczenie czasu spędzanego przed komputerem, czytania i innych czynności, które wymagają skupienia wzroku na bliskim dystansie. Gojenie się oka po operacji zeza wymaga dużej dozy cierpliwości. Poprawa wzroku i równowagi mięśniowej oczu po operacji korekcji zeza może wymagać czasu. Ważne jest, aby być cierpliwym i przestrzegać zaleceń lekarza, aby osiągnąć najlepsze wyniki.

U części pacjentów we wczesnym okresie po zabiegu może pojawić się przejściowe podwójne widzenie, które zwykle ustępuje wraz z adaptacją układu wzrokowego. W indywidualnych przypadkach lekarz może zalecić rehabilitację wzrokową (ćwiczenia ortoptyczne), aby wspierać odzyskanie i utrzymanie fuzji oraz komfortu widzenia. Rehabilitacja nie zastępuje operacji przy dużych kątach zeza, ale może być cennym uzupełnieniem.

Efekty i koszty operacji zeza

Nawet w przypadku prawidłowo przeprowadzonej operacji zeza istnieje ryzyko, że efekt kosmetyczny nie będzie trwały, a zoperowane oko znów zacznie zezować i zabieg trzeba będzie powtórzyć. W przypadku operacji wykonywanych w późniejszym wieku trudno jest przywrócić pacjentom widzenie obuoczne. Jednak problemy z zezem u dorosłych pacjentów mogą im uniemożliwiać wykonywanie obowiązków zawodowych (zaburzone widzenie przestrzenne i stereoskopowe), a także znacząco obniżać samoocenę i zaniżać poczucie własnej wartości. Każdą decyzję o zabiegu należy poprzedzić badaniami i konsultacją ze specjalistą.

Efekty i rokowanie po operacji