Profilaktyka malarii – jak uniknąć zakażenia i jakie leki stosować?

Co to jest malaria i jak się nią zaraża?

Malaria to poważna choroba pasożytnicza wywoływana przez zarodźce z rodzaju Plasmodium, przenoszona przez ukłucia samic komarów z rodzaju Anopheles, aktywnych głównie nocą w strefach tropikalnych i subtropikalnych. Choroba ta, choć rzadko występuje w Europie, nadal jest ogromnym zagrożeniem zdrowotnym w krajach rozwijających się i stanowi główną infekcyjną przyczynę śmierci turystów powracających z tropików.

Najgroźniejszym z pięciu znanych człowiekowi gatunków zarodźców jest Plasmodium falciparum, wywołujący tzw. malarię tropikalną. To właśnie ten pasożyt odpowiada za większość zgonów związanych z chorobą – zarówno wśród lokalnej ludności, jak i wśród odwiedzających tereny endemiczne. Coraz częściej jednak odnotowuje się przypadki malarii wywołanej przez Plasmodium knowlesi – pierwotniaka wcześniej typowego dla makaków w Azji Południowo-Wschodniej, który może powodować ciężkie zakażenia u ludzi.

Malaria – objawy

Okres inkubacji malarii trwa zazwyczaj około 7 dni. Początkowe objawy są niespecyficzne i łatwo je pomylić z grypą, szczególnie u osób wracających z podróży.

Do najczęstszych objawów malarii należy:

• gorączka z dreszczami,
• poty,
• bóle głowy i mięśni,
• nudności, wymioty,
• osłabienie i złe samopoczucie.

Nieleczona malaria może prowadzić do ciężkich powikłań, takich jak niewydolność nerek, śpiączka (tzw. malaria mózgowa) czy zaburzenia metaboliczne wymagające intensywnej terapii.

Szczepienie na malarię – czy istnieje skuteczna szczepionka?

Aktualnie nie istnieje skuteczna, ogólnodostępna szczepionka przeciw malarii przeznaczona dla osób dorosłych wyjeżdżających w rejony tropikalne. Jedyną dostępną i zatwierdzoną przez WHO szczepionką jest preparat RTS,S, który wykazuje umiarkowaną skuteczność i jest zalecany wyłącznie dla dzieci zamieszkujących obszary o wysokiej transmisji zarodźca malarii (Plasmodium falciparum), głównie w krajach Afryki Subsaharyjskiej.

Profilaktyka malarii – jak się chronić przed zarażeniem?

Najskuteczniejsza profilaktyka malarii polega na połączeniu działań farmakologicznych (chemioprofilaktyki) i niefarmakologicznych (ochrona przed komarami).

Skuteczna strategia zapobiegania zakażeniu powinna obejmować:

• świadomość ryzyka zakażenia w danym kraju,
• znajomość objawów i konieczność szybkiej reakcji w przypadku ich wystąpienia,
• stosowanie leków na malarię zaleconych przez lekarza,
• odpowiednie zabezpieczenie przed ukłuciami komarów.

Lekarz medycyny tropikalnej może zalecić profilaktyczne przyjmowanie leków przeciwmalarycznych – tzw. chemioprofilaktykę – już na kilka dni przed wyjazdem i przez pewien czas po powrocie. Czas i rodzaj terapii zależą od kierunku podróży, długości pobytu i indywidualnych predyspozycji zdrowotnych.

Jak uniknąć malarii? Ochrona przed komarami

Aby skutecznie uniknąć malarii, niezbędne jest ograniczenie kontaktu z komarami przenoszącymi chorobę. Stosowanie się do zasad fizycznej ochrony znacząco zmniejsza ryzyko zakażenia.

Co odstrasza komary tropikalne?

Komary aktywne są głównie o zmierzchu i w nocy. Warto:

• unikać przebywania na zewnątrz po zmroku,
• nosić odzież z długimi rękawami i nogawkami,
• spać w pomieszczeniach z klimatyzacją lub szczelnymi siatkami.

Repelenty z DEET

DEET (N,N-dietylo-m-toluamid) to jedna z najskuteczniejszych substancji odstraszających komary. Repelenty z DEET mogą być stosowane zarówno przez dorosłych, jak i dzieci (w odpowiednich stężeniach – zwykle do 30% dla dzieci powyżej 2. roku życia).

Moskitiera na łóżko

Moskitiera to podstawowy element ochrony nocnej. Najskuteczniejsze są moskitiery impregnowane permetryną – środkiem owadobójczym. Ochrona ta jest szczególnie ważna w rejonach, gdzie brak jest klimatyzacji lub szczelnych okien.

Jakie są leki na malarię?

W profilaktyce i leczeniu malarii stosuje się kilka grup leków przeciwpierwotniakowych, które różnią się mechanizmem działania, profilem bezpieczeństwa i dostępnością w poszczególnych krajach. W Polsce dostępne są przede wszystkim trzy główne substancje czynne: atowakwon z proguanilem (np. Malarone), doksycyklina oraz chlorochina (Arechin). Wybór konkretnego leku uzależniony jest od celu podróży, ryzyka zakażenia w danym regionie, wieku pacjenta, ewentualnych przeciwwskazań oraz wcześniejszych chorób towarzyszących.

Ponadto należy pamiętać, że w różnych rejonach świata zarodźce malarii mogą być oporne na wybrane substancje, dlatego nie istnieje jeden „uniwersalny” lek dla każdego kierunku podróży.

Atowakwon/proguanil

Połączenie atowakwonu i proguanilu, dostępne w Polsce pod nazwą Malarone, to jeden z najczęściej wybieranych leków na malarię w profilaktyce podróżnej. Lek ten działa na wczesne formy pasożyta w wątrobie oraz jego kolejne stadia w krwinkach czerwonych, co zapobiega rozwinięciu się objawów choroby.

Zalety tego preparatu  Malarone to:

• krótki czas przyjmowania – tylko 1 dzień przed wyjazdem, przez cały pobyt oraz 7 dni po powrocie,
• dobra tolerancja – rzadko powoduje działania niepożądane,
• możliwość stosowania u dzieci (od 11 kg),
• brak interakcji z alkoholem,
• brak wpływu na zdolności psychofizyczne, np. w czasie nurkowania.

Malarone – cena

Cena leku to około 169 zł za opakowanie, które zawiera 12 tabletek. Koszt kuracji zależy od długości wyjazdu i masy ciała pacjenta (dla dzieci dostępne są specjalne postaci pediatryczne). Mimo stosunkowo wysokiej ceny Malarone cieszy się dużym uznaniem ze względu na wygodę stosowania.

Doksycylina – malaria

Doksycylina to antybiotyk tetracyklinowy, który z powodzeniem stosuje się również w profilaktyce malarii. Wybierana jest głównie przez osoby wybierające się na dłuższe pobyty w regionach Azji Południowo-Wschodniej, zwłaszcza w Indochinach. Może stanowić korzystny wybór dla podróżników, którzy planują biwaki, trekking, nurkowanie lub inne formy aktywnego spędzania czasu w miejscach o ograniczonym dostępie do opieki medycznej.

Zalety doksycykliny:

• niska cena (najtańsza chemioprofilaktyka dostępna w Polsce),
• dodatkowe działanie przeciwko innym chorobom bakteryjnym, np. riketsjozom i leptospirozie,
• łatwa dostępność w aptekach.

Wady:

• konieczność codziennego stosowania i kontynuacji przez 4 tygodnie po powrocie,
• ryzyko działań niepożądanych, takich jak fotouczulenie (szczególnie przy ekspozycji na słońce), zaburzenia żołądkowo-jelitowe czy kandydoza pochwy.

Chlorochina

Chlorochina, znana w Polsce pod nazwą Arechin, jest jednym z najstarszych leków przeciwmalarycznych. Obecnie stosowana rzadziej ze względu na szeroko rozprzestrzenioną oporność pasożytów, szczególnie Plasmodium falciparum. Nadal jednak znajduje zastosowanie przy podróżach do tzw. strefy A, gdzie zarodźce pozostają wrażliwe na chlorochinę.

Zalety:

• przyjmowanie raz w tygodniu,
• możliwość stosowania w każdym trymestrze ciąży,
• niska cena i łatwa dostępność w Polsce.

Wady:

• rozpoczęcie terapii już 1–2 tygodnie przed podróżą,
• konieczność kontynuacji leczenia przez 4 tygodnie po powrocie,
• ograniczone zastosowanie ze względu na oporność zarodźców.

Arechin – skutki uboczne

Stosowanie Arechinu może powodować szereg działań niepożądanych, szczególnie przy długotrwałej terapii:

• zaburzenia rytmu serca (wydłużenie QT),
• fotouczulenie i reakcje skórne,
• hipoglikemia nawet u osób nieleczonych na cukrzycę,
• uszkodzenie mięśni, układu nerwowego, a nawet kardiomiopatie,
• ryzyko zahamowania czynności szpiku kostnego – konieczna kontrola morfologii.

Meflochina

Meflochina to preparat doustny przyjmowany raz w tygodniu, co czyni ją wygodną opcją dla osób udających się na długoterminowe wyjazdy. Jednak lek ten wiąże się z potencjalnie poważnymi działaniami niepożądanymi ze strony układu nerwowego i psychicznego, dlatego nie jest polecany osobom z zaburzeniami psychicznymi lub neurologicznymi.

Meflochina nie jest dostępna w Polsce w standardowym obrocie aptecznym – jej zakup wymaga importu docelowego, a leczenie wiąże się z wysokimi kosztami.

Prymachina

Prymachina to lek o wysokiej skuteczności w zapobieganiu zakażeniom Plasmodium vivax, dominującym w niektórych rejonach Ameryki Południowej i Azji. Dzięki zdolności eliminowania form przetrwalnikowych zarodźca w wątrobie pozwala uniknąć nawrotów malarii.

Zalety:

• krótki czas stosowania po powrocie (tylko 7 dni),
• skuteczność wobec Plasmodium vivax i Plasmodium ovale.

Wady:

• konieczność codziennego przyjmowania,
• ryzyko ciężkich działań niepożądanych u osób z niedoborem enzymu G6PD,
• brak możliwości stosowania w ciąży i w czasie karmienia piersią.

Do jakich krajów potrzebne są leki na malarię?

Leki przeciwmalaryczne są zalecane przede wszystkim przy podróżach do krajów Afryki Subsaharyjskiej, Azji Południowo-Wschodniej oraz Ameryki Południowej. W tych rejonach malaria wciąż występuje endemicznie, a warunki klimatyczne i sanitarne sprzyjają rozprzestrzenianiu się choroby.

Lista najczęstszych regionów, w których zaleca się chemioprofilaktykę:

• Afryka: Nigeria, Tanzania, Kongo, Ghana, Kenia,
• Azja: Indie, Indonezja, Myanmar, Papua-Nowa Gwinea,
• Ameryka Łacińska: Brazylia (Amazonia), Peru, Kolumbia, Boliwia.

Wybór odpowiedniego preparatu zależy nie tylko od kraju docelowego, ale też:

• rodzaju podróży (miejska vs. terenowa),
• długości pobytu,
• dostępności do opieki medycznej,
• wieku i stanu zdrowia podróżującego,
• ewentualnych przeciwwskazań do stosowania leków.

Jak leczyć malarię?

Leczenie malarii zależy od gatunku zarodźca, nasilenia objawów, stanu pacjenta oraz lokalnej dostępności leków. W rejonach endemicznych terapia prowadzona jest zgodnie z wytycznymi WHO i opiera się na terapiach skojarzonych z artemizyną (ACT – artemisinin-based combination therapy), które łączą szybko działający lek z dłużej utrzymującym się środkiem wspomagającym.

W Polsce leczenie odbywa się wyłącznie w warunkach szpitalnych, najczęściej w specjalistycznych ośrodkach chorób zakaźnych lub medycyny tropikalnej. Dostępność leków ACT jest ograniczona – są one sprowadzane dla konkretnego pacjenta.

Leczenie ciężkich postaci malarii może wymagać:

• podawania leków drogą dożylną,
• kroplówek nawadniających,
• transfuzji krwi,
• dializ,
• wspomagania oddychania za pomocą respiratora.