Usunięcie drenu pooperacyjnego

Zabieg usunięcia drenu lub drenów z rany pooperacyjnej jest zabiegiem bezpiecznym i często wykonywanym. Ma on na celu usunięcie ciała obcego jakim jest dren z organizmu pacjenta. Zazwyczaj wykonywany jest gdy drenaż spełnił już swoje zadanie lub jeśli objętość drenowanej treści nie przekracza 25 ml/dobę.

Rola drenów pooperacyjnych

Dren jest to rurka stosowana do drenażu, a więc do odprowadzenia wydzielin z ran lub jam ciała, usytuowana w sposób umożliwiający najskuteczniejszy odpływ płynnych lub półpłynnych treści między innymi ropy, krwi, powietrza. Drenaż natomiast, to odprowadzenie patologicznie nagromadzonych treści - cieczy, pary lub gazu poza jamy ciała.

Dreny wprowadzane są przez osobne nacięcie skóry. Wprowadzenie ich poprzez ranę może opóźnić jej gojenie i zwiększyć ryzyko zakażenia. Gdy konieczne jest założenie kilku drenów ważne jest aby nie drenowały tej samej okolicy oraz by ich przebieg nie krzyżował się.

Istotne jest też, by nie wprowadzać drenu w miejscu, w którym wytworzenie blizny może doprowadzić do zaburzeń czynnościowych są to między innymi: okolica stawu, w poprzek pochewek ścięgnistych i tym podobne.

Miejsce wprowadzenia drenu nie może pozostawać w kolizji ze stomią (jest to połączenie światła przewodu pokarmowego lub układu moczowego z powierzchnią skóry, wytworzone w celu odprowadzenia na zewnątrz treści jelitowej oraz gazów lub moczu).

Należy też wziąć pod uwagę tor spływu drenowanej treści oraz siły grawitacji w pozycji stojącej oraz leżącej chorego. Zazwyczaj dreny umiejscawiane są w naturalnych płaszczyznach anatomicznych. Dren niestety nie zabezpiecza pacjenta przed szybko narastającym krwiakiem w operowanym miejscu, nie jest on też w stanie drenować np. całej jamy otrzewnej.

Spowodowane to jest szybkim odizolowaniem go przez otaczające struktury wewnątrzbrzuszne. Kolejną zasadą stosowaną przy zakładaniu drenów jest dbanie o to by dren nie wchodził w bezpośredni kontakt ze ścianą narządu jamistego, naczyniem czy też z zespoleniem w obrębie jamy brzusznej. Korzystnym jest stosowanie drenów wyposażonych w markery widoczne w RTG.

Po założeniu drenu nie należy wykluczać możliwości przecieku czy krwawienia, tylko z powodu braku wycieku z drenu, jeśli inne objawy mogą wskazywać na takie powikłanie. Wśród drenów jednymi z najbardziej popularnych są te wykonane z elastomeru silikonowego, chlorku poliuretanowego lub poliwinylowe.

Wskazania do stosowania drenażu

Drenaż może być zastosowany w celach:

• Terapeutycznych – Dren wprowadza się po opróżnieniu zawartości przestrzeni płynowej operacyjnie lub też przezskórnie, ale pod kontrolą USG lub tomografii komputerowej. W większości przypadków sposób wykonania drenażu terapeutycznego zależy głównie od charakteru danej przestrzeni patologicznej, ale też od warunków anatomicznych, stanu zdrowia chorego oraz od umiejętności lekarza. Pewnym jest, że do przezskórnego drenażu nie nadają się przestrzenie z licznymi przegrodami, mnogie, niekomunikujące się, do których dostęp przezskórny prowadziłby przez narząd wewnętrzny.
• Diagnostycznych – Założenie drenu w celach diagnostycznych pomocne jest do określenia charakteru przestrzeni płynowej przed podjęciem ostatecznej decyzji co do dalszego postępowania. Często tego typu drenaż pełni też funkcję drenażu terapeutycznego, gdyż pobranie materiału do badania prowadzi w jakimś stopniu do odbarczenia tej patologicznej przestrzeni płynowej.
• Profilaktycznych – Wprowadzane są w końcowym etapie zabiegu, aby ułatwić zarastanie zamkniętych przestrzeni, aby ułatwić wczesne rozpoznanie ewentualnego powikłania jakim jest krwotok oraz aby zapobiec gromadzeniu się płynu na przykład w jamie otrzewnej (dotyczy to głównie płynów drażniących takich jak - treść trzustkowa czy żółć oraz płynów zakażonych np. w przypadku zapalenia otrzewnej) oraz powstawaniu ograniczonych przestrzeni płynowych mogących ulec zakażeniu.

Drenaż profilaktyczny a ryzyko powikłań

Nie zaleca się stosowania drenażu profilaktycznego rutynowo po zabiegach operacyjnych takich jak:

• cholecystektomia laparoskopowa i klasyczna niepowikłana,
• usunięcie trzustki,
• resekcja żołądka obwodowa,
• zamknięcie perforacji wrzodu dwunastnicy za pomocą łaty z sieci,
• niepowikłane wycięcie tarczycy,
• operacje przytarczyc,
• apendektomia laparoskopowa lub klasyczna.

Wykazano, że rutynowe pozostawienie drenu po wielu przeróżnych zabiegach zwiększa ryzyko zakażenia miejsca operowanego, może prowadzić do uszkodzenia ściany naczynia krwionośnego lub wytworzonego zespolenia. Zwrócono też uwagę na zwiększone ryzyko wystąpienia niedrożności mechanicznej w następstwie skrętu jelita na drenie lub na zroście powstałym w wyniku zastosowania drenu.

W wielu ośrodkach wprowadzanie i usuwanie drenów jest elementem standaryzowanych ścieżek pooperacyjnych (np. programów wczesnej rehabilitacji pooperacyjnej). Coraz częściej odchodzi się od rutynowego drenażu, a decyzję o pozostawieniu i czasie usunięcia opiera się na indywidualnej ocenie ryzyka powikłań, parametrach klinicznych oraz charakterze zabiegu.

Przygotowanie pacjenta do usunięcia drenu

Usunięcie drenu z rany pooperacyjnej jest często wykonywanym zabiegiem, przed wykonaniem którego wystarczające jest badanie podmiotowe oraz przedmiotowe. W trakcie wywiadu lekarz zbierze informacje o stanie zdrowia chorego, o chorobach przewlekłych, przyjmowanych lekach, przebytych operacjach oraz przeprowadzi badanie przedmiotowe ze zwróceniem szczególnej uwagi na ranę.

Koniecznym może być również zapoznanie się z wynikami badań dodatkowych, najczęściej z wynikami krwi pacjenta, w szczególności z oceną układu krzepnięcia. W większości przypadków zabieg usunięcia drenu z rany pooperacyjnej wykonuje się bez zastosowania znieczulenia.

Przed zabiegiem warto poinformować lekarza o przyjmowaniu leków przeciwkrzepliwych lub przeciwpłytkowych, o chorobach przewlekłych takich jak cukrzyca, o alergiach czy chorobach skóry w okolicy rany. Istotne jest również zgłoszenie nasilonego bólu, gorączki lub zmiany wyglądu wydzieliny. Leków nie należy odstawiać bez decyzji lekarza.

Przygotowanie zależy też od rodzaju drenu. Dreny pasywne (grawitacyjne) i aktywne (podciśnieniowe) różnią się sposobem mocowania i koniecznością rozszczelnienia układu. Niezależnie od typu przed usunięciem ocenia się nie tylko ilość wydzieliny, ale również jej barwę, zapach oraz nagłe zmiany charakteru.

Jak przebiega usunięcie drenu?

Po podjęciu decyzji o usunięciu drenu lub drenów z rany pooperacyjnej, usuwany jest na początku opatrunek zabezpieczający miejsce operowane, następnie jeszcze raz lekarz dokładnie ogląda ranę i miejsce wyjścia drenów.

Przed usunięciem drenu lun drenów skóra pacjenta jest dezynfekowana, następnie zostaje usunięty szew za pomocą którego dren jest przymocowany do skóry co stanowi zabezpieczenie przed wysunięciem drenu. Dren można usunąć od razu lub podciągnąć go o ok. 2 cm i następnego dnia całkowicie go wyciągnąć.

Stopniowe usuwanie drenu z rany pooperacyjnej ułatwia oddzielenie drenu od zrostów. Bardzo ważnym jest zwrócenie szczególnej uwagi przez personel medyczny na stan końcówki wyjętego drenu co daje nam informacje czy został on usunięty w całości.

Kryteria czasu usunięcia

Zostało ogólnie przyjęte, że usunięcia drenu należy dokonać, gdy spełnił swoje zadanie lub jeśli objętość drenażu nie przekracza 25ml/dobę.

Decyzja o usunięciu drenów z rany pooperacyjnej powinna być skrupulatnie podjęta, gdyż powikłania zbyt pochopnej decyzji o usunięciu drenu mogą być tragiczne w skutkach. Istnieje kilka zasad stosowanych w konkretnych przypadkach:

• po operacji pęcherza moczowego zalecane jest zazwyczaj usunięcie drenu dopiero po usunięciu cewnika z pęcherza moczowego oraz po samodzielnym oddaniu moczu przez pacjenta,
• w przypadku wytworzenia zespolenia w obrębie jelita grubego drenaż z okolicy zespolenia można usunąć zazwyczaj po oddaniu stolca przez chorego,
• w przypadku wytworzenia zespolenia w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego, zazwyczaj usuwa się dren, jeśli pacjent toleruje dietę doustną.

Nie ma przeciwwskazań do usunięcia drenu o ile spełnił on swoje zadania lub drenuje mniej niż 25 ml/dobę.

W dokumentacji medycznej rutynowo odnotowuje się ilość i charakter drenowanej treści, sposób i datę usunięcia, a także informację o integralności końcówki drenu po usunięciu. Ułatwia to ewentualną diagnostykę, gdyby po zabiegu pojawiły się dolegliwości.

Zalecenia po usunięciu drenu

Po zabiegu usunięcia drenów chory może odczuwać lekki dyskomfort w okolicy rany. Nie powinno to jednak stanowić problemu dla chorego. W niedługim czasie po usunięciu drenażu chory wraca do sprawności z okresu przed usunięciem drenu lub drenów z rany pooperacyjnej.

Do zaleceń typowo dla chorego po usunięciu drenu z rany pooperacyjnej należy: szczególne dbanie o higienę osobistą, oszczędzający tryb życia oraz zwrócenie uwagi na okolice rany pooperacyjnej, codzienna zmiana opatrunku. W razie wątpliwości należy zgłosić się do lekarza w celu konsultacji.

W opiece nad raną ważne jest, aby opatrunek pozostawał suchy zgodnie z zaleceniami, a miejsce po drenie nie było narażone na ucisk ani drapanie. Prysznic zwykle jest możliwy po uzyskaniu zgody lekarza, najczęściej po pierwszej kontroli lub po 24–48 godzinach, przy czym należy delikatnie osuszyć skórę.

Po usunięciu drenu zalecana jest lekka aktywność, na przykład spacery czy ćwiczenia oddechowe. Należy natomiast unikać dźwigania i gwałtownych ruchów przez pierwsze 24–48 godzin, a czasem dłużej – w zależności od zaleceń po głównym zabiegu.

Kiedy pilnie zgłosić się do lekarza

Kiedy pilnie zgłosić się do lekarza:

• gorączka, dreszcze, nasilający się ból rany lub brzucha/klatki piersiowej,
• narastające zaczerwienienie, obrzęk, sączenie ropne lub krwawienie,
• nagła zmiana koloru lub zapachu wydzieliny z rany,
• zawroty głowy, omdlenie, kołatanie serca lub duszność.

U chorych z cukrzycą, otyłością, niedożywieniem lub u palaczy tytoniu większy nacisk kładzie się na kontrolę glikemii, żywienie i ograniczenie nikotyny, co zmniejsza ryzyko zakażenia i przyspiesza gojenie.

Powikłania i refundacja NFZ

W przypadku zabiegu usunięcia drenu, uniknięcie powikłań w nikłym stopniu zależy od chorego. Decyzja o usunięciu drenu z rany pooperacyjnej nie powinna być podjęta przez lekarza pochopnie. Pomocne jest przestrzeganie kilku ogólnych zasad dotyczących usuwania drenażu po zabiegach operacyjnych. Oto kilka z nich:

• Brak drenowania się treści z rany pooperacyjnej nie wyklucza obecności powikłań. Nie należy więc pochopnie podejmować decyzji o usunięciu drenu z rany pooperacyjne przy braku drenowania się treści. Należy wziąć pod uwagę, że mogło dojść do zatkania drenu przez tkanki martwicze, włóknik lub skrzepy krwi.
• Po operacji pęcherza moczowego zazwyczaj zalecane jest usunięcie drenu dopiero po usunięciu cewnika z pęcherza moczowego oraz po samodzielnym oddaniu moczu przez pacjenta.
• W przypadku wytworzenia zespolenia w obrębie jelita grubego drenaż z okolicy zespolenia można usunąć zazwyczaj po oddaniu stolca przez chorego.
• W przypadku wytworzenia zespolenia w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego, zazwyczaj dren jest usuwany, jeśli pacjent toleruje dietę doustną.

Zastosowanie się do wszystkich zaleceń nie daje pewności co do uniknięcia powikłań.

Zabieg usunięcia drenu z rany pooperacyjnej jest bezpiecznym zabiegiem, jednak w niektórych przypadkach może dojść do powikłań:

• urwanie się fragmentu drenu w organizmie pacjenta (bardzo przydatnym jest używanie drenów posiadające markery widoczne w RTG. Pozwala to między innymi na szybkie zlokalizowanie oderwanej części drenu);
• uszkodzenie sąsiadujących z drenem struktur anatomicznych bądź tkanek mogące skutkować krwawieniem;
• rozejście się rany pooperacyjnej;
• ponowne kumulowanie się patologicznie gromadzących się treści.

Refundacja NFZ

Zabieg usunięcia drenu z rany pooperacyjnej jest etapem opieki pooperacyjnej. Tym samym w przypadku korzystania z usług medycznych w warunkach szpitalnych bądź też w niektórych przypadkach w warunkach ambulatoryjnych w placówce mającej podpisany kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia przez osobę uprawnioną, usunięcie drenu jest refundowane przez NFZ.

W placówkach mających umowę z płatnikiem publicznym świadczenie rozlicza się zwykle w ramach hospitalizacji lub określonych porad ambulatoryjnych. Pacjent powinien otrzymać informację o dalszej opiece (kontrola, zmiany opatrunków) i o tym, gdzie zgłosić się w razie niepokojących objawów.