Chirurgia mikrograficzna Mohsa - wizyta amerykańskich specjalistów we Wrocławiu

Doktor Glenn Goldman specjalizuje się w chirurgii mikrograficznej Mohsa oraz rekonstrukcji tkanek i w tej dziedzinie jest znanym na świecie autorytetem. Wraz z towarzyszącymi mu doktor Kendrą Lesiak oraz Panią Justine Kinerson, uczestniczyli w zabiegach operacyjnych pacjentów ze schorzeniami skóry, analizie preparatów histologicznych oraz w zabiegach rekonstrukcyjnych.

W trakcie wizyty w Polsce mogli jednocześnie obserwować rutynową pracę zespołu doktora Bieńka, jak i dzielić się ogromną wiedzą i doświadczeniem.

Taka wymiana wiedzy stanowić może istotny punkt wyjścia do dalszych badań nad chirurgią mikrograficzną, która stale się rozwija, dając pacjentom z nowotworami skóry coraz większą nadzieję na skuteczne wyleczenie.

Chirurgia mikrograficzna Mohsa – na czym polega metoda

Chirurgia mikrograficzna Mohsa (Mohs micrographic surgery; MMS) jest techniką, stosowaną w leczeniu niektórych nowotworów skóry, polegającą na etapowym (warstwowym) wycięciu nowotworów, przebiegającą równocześnie z bardzo dokładną kontrolą histopatologiczną marginesów.

Dzięki takiemu postępowaniu, metoda maksymalnie oszczędza zdrowe tkanki, ale jednocześnie prowadzi do wysokiej wyleczalności i niskiej nawrotowości nowotworu.

W porównaniu do standardowych metod leczenia raków skóry, np. wycięcia z przedoperacyjnym zaznaczeniem marginesów cięcia, metoda chirurgii mikrograficznej Mohsa pozwala na uzyskanie najwyższych wskaźników wyleczalności, szczególnie w przypadku raka podstawnokomórkowego oraz raka kolczystokomórkowego skóry, a w wybranych wskazaniach także innych nowotworów (np. niektórych postaci czerniaka in situ).

W kontekście starzejącego się społeczeństwa oraz rosnącej liczby zachorowań na nowotwory skóry w ostatnich latach metoda ta zyskała dodatkowe znaczenie. Coraz częściej podkreśla się także jej rolę w leczeniu zmian zlokalizowanych w obszarach trudnych anatomicznie, gdzie klasyczne wycięcie wiązałoby się z istotnym defektem estetycznym lub funkcjonalnym.

Przebieg zabiegu i kontrola histopatologiczna

Zabieg operacyjny, wykonany metodą mikrograficzną Mohsa, rozpoczyna się od usunięcia widocznej części guza wraz z marginesem tkanek, które wizualnie wyglądają na zdrowe. Tworzona jest mapa guza, a z wyciętej tkanki przygotowywane są preparaty histologiczne.

Ten etap jest niezwykle istotny, ze względu na to, że tylko odpowiednia preparatyka umożliwia szybkie otrzymanie dobrych jakościowo preparatów, na podstawie których można dokonać właściwej oceny mikroskopowej. W trakcie badania stwierdza się, czy marginesy są wolne od nowotworu, czy nie.

Najważniejsze etapy procedury MMS:

• usunięcie widocznej części guza z niewielkim marginesem
• opracowanie materiału i przygotowanie preparatów histologicznych
• ocena mikroskopowa marginesów chirurgicznych
• powtarzanie etapów do uzyskania marginesów wolnych od nowotworu
• zamknięcie ubytku lub pozostawienie rany do wygojenia

W przypadku stwierdzenia w preparacie pozostałości tkanki nowotworowej, cały cykl jest powtarzany aż do otrzymanie wolnych od nowotworu marginesów. Dzięki zastosowaniu warstwowej techniki usuwania guza, możliwe jest maksymalne oszczędzenie tkanki zdrowej, co jest niezwykle istotne w przypadku umiejscowienia nowotworu w miejscach bardzo widocznych, np. na twarzy.

Początki metody Mohsa datowane są na lata 40. XX wieku. Od tego czasu jest ona stale modyfikowana i udoskonalana. W Polsce jednym z pionierskich publicznych ośrodków, który zajmuje się chirurgią mikrograficzną Mohsa od 1994 roku, jest Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, gdzie metodę tę wprowadzono i rozwijano w kolejnych latach.

Rozwój metody Mohsa w Polsce i na świecie

Szczególną rolę w rozwoju tej techniki odegrał dr hab. Andrzej Bieniek, jeden z nielicznych specjalistów w Polsce systematycznie stosujących chirurgię mikrograficzną Mohsa. Jest on autorem licznych modyfikacji metody oraz współwłaścicielem patentu konstrukcji aparatu laboratoryjnego służącego do kształtowania i zamrażania tkanek wykorzystywanych w MMS.

Na świecie obserwuje się stopniowe dążenie do standaryzacji procedur MMS, w tym certyfikacji lekarzy i ośrodków wykonujących te zabiegi. Ma to na celu zapewnienie pacjentom jednolitego, wysokiego poziomu bezpieczeństwa i skuteczności leczenia.

Ze względu na ciągłe modyfikacje metody Mohsa, na świecie występują znaczne różnice w pracy zespołów specjalistów posługujących się tą techniką. W czasie wspominanego spotkania oba zespoły mogły zapoznać się ze specyfiką rutynowego postępowania.

Miejmy nadzieję, że ta wymiana doświadczeń to dopiero początek owocnej współpracy polsko-amerykańskiej w zakresie chirurgii dermograficznej Mohsa, gdyż oba zespoły zadeklarowały kontynuację współpracy w przyszłości.

Wskazania, bezpieczeństwo i efekty leczenia

W leczeniu nowotworów skóry stosowanych jest wiele metod, między innymi: kriochirurgia, radioterapia, terapia fotodynamiczna czy wycięcie chirurgiczne. Ich dobór zależy od charakterystyki danego przypadku nowotworu, a w szczególności – od przewidywalnego (na podstawie znanych czynników ryzyka) stopnia agresji. Chirurgia mikrograficzną Mohsa polega na etapowym wycięciu chirurgicznym z pełną śródoperacyjną kontrolą histopatologiczną marginesów, co umożliwia jednocześnie: radykalne usunięcie tkanek nowotworu oraz maksymalne zaoszczędzenie tkanek zdrowych.

Współczesne rekomendacje kliniczne coraz częściej wskazują na MMS jako metodę pierwszego wyboru w przypadkach nowotworów skóry o wysokim ryzyku nawrotu, co znajduje odzwierciedlenie w rosnącej liczbie wykonywanych zabiegów tą techniką.

Przygotowanie tkanek i diagnostyka histopatologiczna

Niezbędnym warunkiem prowadzenia takich badań histologicznych jest skośno-horyzontalne wycięcie guza z następową specyficzną preparatyką tkanek. Wycięte tkanki są opracowywane pojedynczo lub dzielone na fragmenty; każdy z nich jest oznaczony kodem kolorystycznym.

Tkanki te są orientowane przestrzennie z zastosowaniem dokładnej dokumentacji graficznej, tzw. mapy guza (tumor mapping). Są one następnie zamrażane, formowane i wklejane w marznące medium naniesione na tzw. stolik kriostatu (czynności te są wykonywane w naszym ośrodku w natrysku ciekłego azotu w autorskim urządzeniu laboratoryjnym, opatentowanym przez Andrzeja Bieńka i dr inż. Janusza Szymkowskiego).

Po umieszczeniu w kriostacie wykonywane są skrawki tkankowe grubości 8 mikrometrów, odpowiadające całemu marginesowi chirurgicznemu. Po ich utrwaleniu i zabarwieniu powstają preparaty histologiczne; czas ich sporządzania wynosi przeciętnie 30-60 minut.

Decyzje śródoperacyjne i rekonstrukcja

W trakcie badania pod mikroskopem stwierdza się, czy marginesy chirurgiczne są wolne od nowotworu, czy też widoczne są w nim jego nacieki. Jeżeli nie ma nowotworu – rana pooperacyjna jest zamykana z zastosowaniem odpowiednio dobranej metody rekonstrukcyjnej. Jeżeli występują nacieki nowotworu – ich lokalizacja jest dokładnie określana i zaznaczana na „mapie guza”. Umożliwia to w dalszym etapie wybiórcze wycięcie chirurgiczne bez nadmiernego wycinania tkanek zdrowych.

Cykl wycięcie – badanie histologiczne trwa aż do momentu całkowitego usunięcia tkanek nowotworowych, co może mieć miejsce po różnej liczbie etapów ( wg naszego doświadczenia od 1 do 8, średnio 1,7). Dopiero po stwierdzeniu „czystości onkologicznej” w ostatnim etapie wycięcia ubytek jest zamykany, np. z zastosowaniem zeszycia, plastyki przeszczepami lub płatami. W niektórych przypadkach najkorzystniejsze jest pozostawienie rany do zagojenia samoistnego (bez szwów chirurgicznych).

Skuteczność, bezpieczeństwo i czas leczenia

Leczenie sposobem chirurgii mikrograficznej Mohsa jest wskazane głównie w rakach podstawnokomórkowych zaawansowanych, źle odgraniczonych, nawrotowych, w agresywnych odmianach histologicznych, a także w wybranych przypadkach raka kolczystokomórkowego o podwyższonym ryzyku, zwłaszcza w trudnych lokalizacjach. Ze względu na możliwość zaoszczędzenia zdrowych tkanek szczególne wskazanie stanowią guzy zlokalizowane w miejscach o najwyższym znaczeniu kosmetycznym i funkcjonalnym (powieki, nos, środek twarzy).

W porównaniu do klasycznych form leczenia raków skóry (w tym – rutynowego wycięcia chirurgicznego z określonym przedoperacyjnie marginesem wycięcia), metoda chirurgii mikrograficznej Mohsa pozwala na uzyskanie najwyższych wskaźników wyleczalności (w badaniach obserwacyjnych 5-letnia nawrotowość dla raków podstawnokomórkowych wynosi około 2% dla guzów pierwotnych oraz około 5% dla guzów nawrotowych).

Kiedy szczególnie rozważa się chirurgię mikrograficzną Mohsa:

• raki podstawnokomórkowe zaawansowane, nawrotowe lub źle odgraniczone
• agresywne odmiany histologiczne raka podstawnokomórkowego
• wybrane przypadki raka kolczystokomórkowego o podwyższonym ryzyku
• zmiany w lokalizacjach o dużym znaczeniu kosmetycznym i funkcjonalnym
• sytuacje, w których ważne jest maksymalne oszczędzenie zdrowych tkanek

Metoda jest uznawana za bezpieczną oraz ma dobrą tolerancję zabiegów przez pacjentów, co ma istotne znaczenie zwłaszcza u osób w podeszłym wieku i z chorobami współistniejącymi.

Czas trwania zabiegów (etapowego wycięcia oraz rekonstrukcji) (zależnie od liczby etapów oraz rodzaju rekonstrukcji) od 2 godzin do kilku dni, średnio 2 – kilkunastu godzin, przy czym większość procedur mieści się w zakresie kilku godzin, a dłuższy czas wynika zwykle z liczby etapów i złożoności rekonstrukcji.