Co to jest przepuklina nawrotowa?

Przepuklina nawrotowa to przepuklina, która ponownie pojawia się po operacji przepukliny. Zwykle dotyczy ona przepukliny pachwinowej. Według danych Krajowego Rejestru Przepuklin w Polsce częstotliwość nawrotów przepuklin u pacjentów, u których operacyjne leczenie tego schorzenia wykonywane było metodą tradycyjną, wynosi 15%, natomiast u chorych leczonych technikami operacyjnymi z użyciem siatki liczba ta jest znacznie mniejsza. Nawrót przepukliny po wszyciu siatki, choć możliwy, pojawia się zdecydowanie rzadziej.

Warto pamiętać, że nawroty mogą dotyczyć także innych typów przepuklin: pępkowych, pooperacyjnych (brzusznych), udowych, nadbrzusznych (epigastricznych) czy okołostomijnych. Objawy i wybór metody leczenia różnią się w zależności od lokalizacji i historii wcześniejszego zabiegu.

Objawy przepukliny nawrotowej

Objawy związane z nawrotem przepukliny są praktycznie takie same, jak w przypadku każdej innej przepukliny wewnętrznej. Pojawia się zatem uwypuklenie w miejscu, w którym poprzednio rozwinęła się dolegliwość. Dodatkowo pacjentowi może doskwierać ból nasilający się w czasie kaszlu czy wypróżniania.

Objawy alarmowe

W przypadku innych lokalizacji (np. pępkowej, pooperacyjnej, udowej, okołostomijnej) nawrotowi najczęściej towarzyszy wyczuwalny guzek lub poszerzenie istniejącego uwypuklenia w bliźnie, dyskomfort lub ból podczas wysiłku, a czasem uczucie „ciągnięcia” w powłokach brzucha. Objawy alarmowe, takie jak nagły, silny ból, zaczerwienienie i ucieplenie okolicy przepukliny, brak możliwości odprowadzenia uwypuklenia, nudności, wymioty czy wzdęcie, wymagają pilnego kontaktu z lekarzem.

W przypadku przepukliny nawrotowej warto skonsultować się nie tylko z lekarzem, który przeprowadzał poprzednią operację, ale również zasięgnąć opinii innego specjalisty. Współczesna chirurgia oferuje kilka metod korekcyjnych, które mogą być dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta, w zależności od lokalizacji, wielkości oraz historii nawrotu.

Przyczyny i czynniki ryzyka nawrotu

Większość przypadków nawrotu przepukliny pachwinowej czy pępkowej występuje w pierwszym roku po operacji.

Czynniki ryzyka po operacji:

• wykonywanie kolejnych zabiegów w tym samym miejscu operacyjnym,
• napięcie tkanek i szwów w obszarze operacji (zwłaszcza przy stosowaniu technik tradycyjnych),
• infekcja rany,
• nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich po poprzedniej operacji przepukliny,
• palenie tytoniu (pogarsza ukrwienie i gojenie tkanek),
• otyłość oraz duże wahania masy ciała,
• cukrzyca i inne stany upośledzające gojenie, w tym przewlekła steroidoterapia lub immunosupresja,
• czynniki genetyczne i jakości tkanki łącznej (np. zaburzenia metabolizmu kolagenu, rodzinne występowanie przepuklin)
• wiek podeszły, który wiąże się ze słabszą wytrzymałością tkanek,
• przewlekłe stany zwiększające ciśnienie w jamie brzusznej (kaszel, zaparcia, trudności w oddawaniu moczu, np. przy przeroście prostaty).

Z badań opublikowanych w The American Journal of Surgery wynika także, że do nawrotu przepukliny najczęściej dochodzi w ciągu pierwszego roku od pierwotnej operacji.

Nawroty mogą pojawiać się również po dłuższym czasie od zabiegu, zwłaszcza w przypadku przepuklin pooperacyjnych, gdy jakość blizny i obciążenia ściany brzucha zmieniają się wraz z upływem lat.

Leczenie i profilaktyka przepukliny nawrotowej

Technika przeprowadzania operacji przepukliny ewoluowała i metoda z wykorzystaniem siatki stała się najbardziej powszechna. Dzięki temu znacznie zmniejszyło się ryzyko nawrotu dolegliwości. Nawrót przepukliny pachwinowej po wszyciu siatki nadal jest możliwy, jednak dotyczy zdecydowanie mniejszej grupy pacjentów niż w przypadku operowania techniką napięciową.

Metody operacyjne (laparoskopia, siatka)

Poza klasycznymi metodami otwartymi i użyciem siatki, w leczeniu nawrotów stosuje się także techniki minimalnie inwazyjne. W nawrotach przepukliny pachwinowej po wcześniejszej naprawie od strony przedniej często rozważa się laparoskopową naprawę tylnej ściany kanału pachwinowego (TEP lub TAPP). Z kolei w przypadku nawrotu po wcześniejszej naprawie laparoskopowej, standardowo wybiera się otwartą naprawę od strony przedniej z siatką.

Dla przepuklin brzusznych pooperacyjnych i pępkowych alternatywą bywa laparoskopowe IPOM (często z zamknięciem wrót – tzw. IPOM Plus) albo naprawy retromięśniowe (sublay), w tym zaawansowane techniki takie jak separacja komponentów czy TAR (Transversus Abdominis Release).

W niektórych ośrodkach wykorzystuje się również podejścia endoskopowe/eTEP oraz wspomaganie robotyczne, które mogą ułatwiać precyzyjną preparację w reoperowanym obszarze. W bardzo małych ubytkach, przy przeciwwskazaniach do wszczepienia siatki, bywa rozważana naprawa tkanek własnych (np. technika zbliżenia tkanek), jednak wybór metody powinien każdorazowo należeć do doświadczonego chirurga, z uwzględnieniem wcześniejszego dostępu operacyjnego, wielkości ubytku oraz stanu tkanek.

Zalecenia po operacji i profilaktyka

W rozwoju przepukliny nawrotowej duże znaczenie ma przestrzeganie zaleceń po pierwotnej operacji przepukliny. Największą ostrożność w wykonywaniu codziennych czynności należy zachować w pierwszym miesiącu od zabiegu. W tym okresie dochodzi do wygojenia się rany pooperacyjnej.

Do tego czasu należy unikać podnoszenia ciężkich przedmiotów - specjaliści zalecają, aby zaczynać od podnoszenia przedmiotów o masie nieprzekraczającej 1 kg i stopniowo zwiększać obciążenie. Pełną wytrzymałość tkanek w miejscu operacji odzyskuje się dopiero po upływie trzech miesięcy.

Po tym czasie pacjent może podejmować nawet ciężki wysiłek fizyczny - jednak w dalszym ciągu należy pamiętać, że podnoszenie ciężarów wymagające nadmiernego napięcia mięśni tłoczni brzusznej zwiększa ryzyko nawrotu przepukliny.

Styl życia i choroby współistniejące

Dodatkowo, kontrolowanie masy ciała jest kluczowe. Istotnym czynnikiem ryzyka występowania przepuklin jest również nadwaga, dlatego, aby zapobiec ponownemu wystąpieniu przepukliny, należy zadbać o utrzymanie prawidłowej masy ciała. Regularna aktywność fizyczna, zdrowa dieta i unikanie długotrwałego stresu mechanicznego na obszar poddany operacji mogą znacznie obniżyć ryzyko nawrotu.

Tak jak w przypadku przepuklin pierwotnych, ryzyko ponownego wystąpienia przepukliny jest również związane z występowaniem wszelkich stanów podniesionego ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej. Stany te obejmują m.in. choroby przebiegające z kaszlem, takie jak astma czy przewlekła obturacyjna choroba płuc, a także uporczywe zaparcia. Aby zatem zmniejszyć ryzyko pojawienia się przepukliny nawrotowej, należy koniecznie zadbać o właściwą kontrolę chorób współistniejących.

W ramach profilaktyki nawrotu istotne jest także rzucenie palenia, dobra kontrola glikemii u osób z cukrzycą, leczenie schorzeń sprzyjających parciu (np. zaparć, przerostu prostaty), odpowiednia pielęgnacja rany i szybkie zgłaszanie objawów infekcji. Powrót do aktywności powinien być stopniowy i zgodny z zaleceniami lekarza prowadzącego. W niektórych przypadkach po operacjach przepuklin brzusznych lekarz może zalecić krótkotrwałe stosowanie pasa brzusznego.