Cukrzyca a zabiegi chirurgii bariatrycznej

Nadwaga i otyłość wpływają na rozwój wielu problemów zdrowotnych, w tym cukrzycy typu 2. Mechanizm powstawania tej choroby u otyłych pacjentów wiąże się m.in. z występowaniem insulinooporności, która prowadzi do zbyt wysokiego poziomu glukozy we krwi.

Dodatkowo, wskutek zwiększonego wydzielania insuliny przez trzustkę, z czasem zdolność tego narządu do wzmożonej pracy słabnie. Właśnie dlatego leczenie cukrzycy należy podjąć jak najszybciej.

Warto podkreślić, że istnieją różnice między cukrzycą typu 1 i typu 2. Cukrzyca typu 1 wynika z autoimmunologicznego zniszczenia komórek beta trzustki i wymaga leczenia insuliną przez całe życie, natomiast cukrzyca typu 2 jest związana głównie z insulinoopornością i względnym niedoborem insuliny.

Operacje bariatryczne dotyczą przede wszystkim cukrzycy typu 2. U osób z cukrzycą typu 1 mogą one pomóc w redukcji masy ciała i chorób towarzyszących, ale nie niwelują potrzeby leczenia insuliną.

Wskazania do chirurgii metabolicznej w cukrzycy typu 2

W przypadku kwalifikowania pacjentów do operacyjnego leczenia otyłości pod uwagę bierze się głównie wartość współczynnika masy ciała (BMI). Wskazaniem jest BMI powyżej 40 lub między 35 a 40 w połączeniu z chorobą towarzyszącą, jak cukrzyca.

Udowodniono, że po operacji bariatrycznej przebieg tej choroby w wielu przypadkach ulega poprawie, a u niektórych pacjentów może dochodzić nawet do remisji.  W najnowszych zaleceniach międzynarodowych to podejście zostało rozszerzone: zgodnie z aktualnymi rekomendacjami towarzystw naukowych (m.in. ADA oraz ASMBS/IFSO) chirurgia/metaboliczna chirurgia bariatryczna jest rekomendowana u dorosłych z cukrzycą typu 2 i otyłością znacznego stopnia.

Chirurgia może być rozważana także przy niższych wartościach BMI u osób, u których mimo optymalnej terapii farmakologicznej i zmian stylu życia nie udaje się uzyskać trwałej kontroli glikemii. Progi kwalifikacji różnią się nieco w zależności od wytycznych i populacji (dla niektórych grup etnicznych stosuje się niższe wartości BMI), a decyzja jest podejmowana indywidualnie przez zespół specjalistów.

Zespół specjalistów i przygotowanie do zabiegu

Jednak nie każdy pacjent kwalifikuje się do zabiegu bariatrycznego. Wymagana jest współpraca z zespołem specjalistów, w tym chirurga, dietetyka, psychologa oraz endokrynologa. Właściwe zrozumienie wskazań i przeciwwskazań, a także przygotowanie psychiczne i fizyczne są kluczem do sukcesu.

Przygotowanie obejmuje też optymalizację leczenia cukrzycy: przed operacją zazwyczaj modyfikuje się dawki insulin i leków doustnych, a inhibitory SGLT2 odstawia się z wyprzedzeniem z powodu ryzyka euglikemicznej kwasicy ketonowej w okresie okołooperacyjnym.

Jak operacje bariatryczne wpływają na glikemię?

Mechanizmy warunkujące poprawę stanu pacjentów z cukrzycą są różne. Przede wszystkim wynika to z utraty masy ciała, ponieważ już sam nadmiar tkanki tłuszczowej przyczynia się do rozwoju cukrzycy typu 2.

Istotne jest również to, że po zabiegu bariatrycznym zmienia się wydzielanie hormonów zaangażowanych w regulację poziomu glukozy we krwi. Jednym z nich jest grelina – hormon, który nasila odczuwanie głodu.

Równie ważne są wzrosty hormonów jelitowych sprzyjających kontroli cukru, które poprawiają wrażliwość na insulinę i zmniejszają apetyt, co przekłada się na lepszą kontrolę glikemii często szybciej, niż wynikałoby to wyłącznie ze spadku masy ciała.

Hormony jelitowe i apetyt

W ciągu ostatnich lat wzrosło zainteresowanie bariatryczną kontrolą cukrzycy. Badania sugerują, że poza spadkiem masy ciała, operacje te mogą wpływać na mikrobiom jelitowy oraz zmieniać metabolizm glukozy poprzez modyfikację szlaków hormonalnych.

Naukowcy wskazują na rosnącą liczbę dowodów sugerujących, że efekty te mogą się utrzymywać przez długi czas, nawet jeśli pacjenci odzyskają część utraconej wagi.

Mikrobiom jelitowy i metabolizm glukozy

Dodatkowo coraz lepiej poznaje się udział mikrobiomu jelitowego. Po rękawowej resekcji żołądka i ominięciu żołądkowym obserwuje się zmianę składu i różnorodności bakterii jelitowych, a także zmianę krążenia kwasów żółciowych.

Wzrost produkcji krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych i zmiany sygnałów jelitowo‑hormonalnych sprzyjają większemu wydzielaniu GLP‑1, poprawie wrażliwości tkanek na insulinę oraz lepszemu metabolizmowi glukozy. Te czynniki, obok redukcji masy ciała, wyjaśniają wczesną poprawę glikemii po operacji.

Skuteczność i remisja cukrzycy po operacjach bariatrycznych

Wpływ operacji bariatrycznych na przebieg cukrzycy typu 2 u pacjentów jest znaczący. Portal WebMD przytacza informacje z badania, które objęło 400 chorych na cukrzycę. Oceny przeprowadzone u nich 6 lat po zabiegu bariatrycznym pozwoliły stwierdzić, że u ponad połowy, bo u 62%, nie obserwowano objawów cukrzycy.

Wynik wydaje się jeszcze bardziej imponujący, jeżeli porówna się go z częstością remisji obserwowaną u pacjentów leczonych wyłącznie farmakologicznie – u maksymalnie 8% takich osób udaje się uzyskać podobny rezultat.

Nowsze badania randomizowane oraz duże rejestry wieloletnie potwierdzają, że chirurgia bariatryczna/metaboliczna częściej prowadzi do trwałej poprawy kontroli glikemii, obniżenia HbA1c i redukcji zapotrzebowania na leki niż sama terapia niefarmakologiczna i farmakologiczna.

Remisja cukrzycy bywa możliwa, ale jej częstość zależy m.in. od czasu trwania cukrzycy przed operacją, rodzaju zabiegu, wyjściowego leczenia (np. konieczności stosowania insuliny) oraz wielkości i trwałości spadku masy ciała.

Część pacjentów doświadcza po latach nawrotu hiperglikemii, jednak zwykle przy mniejszym zapotrzebowaniu na leki i z utrzymującą się poprawą profilu sercowo‑naczyniowego.

Odsetki remisji dla różnych procedur

Najniższy odsetek remisji cukrzycy obserwuje się w przypadku założenia regulowanej opaski na żołądek – wynosi on 45–60%. Niewysokie wyniki są związane z faktem, że w przypadku tego zabiegu poprawa przebiegu schorzenia wynika wyłącznie ze zmniejszenia masy ciała.

Remisja jest nieco częstsza w przypadku rękawowej resekcji żołądka – obserwuje się ją u ponad 60% leczonych w ten sposób pacjentów. Jeszcze lepsze rezultaty uzyskuje się w przypadku zabiegu określanego jako bypass żołądkowy – po jego wykonaniu remisję cukrzycy obserwuje się nawet u 80% pacjentów.

Ryzyko, powikłania i przeciwwskazania operacji bariatrycznych

Skoro rezultaty mogą być aż tak dobre, dlaczego nie stosuje się operacji bariatrycznych jako podstawowej metody leczenia cukrzycy typu 2? Odpowiedź na to pytanie jest prosta: tego rodzaju zabiegi, jak każde inne operacje, wiążą się z ryzykiem powikłań.

Nawet jeśli jest ono niewielkie, bez wyraźnej potrzeby operacji chirurgicznych po prostu się nie przeprowadza. Jeżeli jednak istnieją u pacjenta wskazania do zabiegu z zakresu chirurgii bariatrycznej, a dodatkowo współistnieje u niego cukrzyca typu 2, warto rozważyć taką procedurę, ponieważ może ona przynieść wiele korzyści zdrowotnych.

Powikłania mogą obejmować infekcje, krwawienia, zatorowość płucną, a także niepowodzenie chirurgiczne. Pomimo tego, wiele badań potwierdza, że korzyści zdrowotne, takie jak obniżenie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, poprawa jakości życia oraz długoterminowa kontrola masy ciała, często przewyższają potencjalne ryzyko.

Do możliwych działań niepożądanych należą także:

• nieszczelność zespolenia, zwężenia,
• kamica żółciowa,
• refluks (zwłaszcza po rękawie),
• zespół poposiłkowy,
• w dłuższym okresie niedobory pokarmowe (żelaza, witaminy B12, kwasu foliowego, witaminy D, wapnia, czasem tiaminy).

Aby zapobiec powikłaniom konieczna jest stała opieka pooperacyjna, suplementacja i regularne badania kontrolne.

Kobietom planującym ciążę zaleca się odroczenie jej zwykle o 12–18 miesięcy po zabiegu.

Przeciwwskazania do operacji bariatrycznej

Przy kwalifikacji do leczenia operacyjnego uwzględnia się również przeciwwskazania, które mogą zmienić plan terapii u osób z cukrzycą typu 2.

Do najważniejszych przeciwskazań należą:

• aktywne, nieleczone lub ciężkie zaburzenia psychiczne (np. psychoza), istotna depresja bez leczenia,
• aktywne uzależnienia (alkohol, substancje psychoaktywne),
• nieleczone zaburzenia odżywiania (np. bulimia),
• brak zdolności do świadomej zgody lub do długoterminowej współpracy i kontroli pooperacyjnej,
• ciąża lub planowanie ciąży w najbliższych miesiącach,
• niewyrównane ciężkie choroby ogólnoustrojowe zwiększające ryzyko anestezjologiczne, które nie mogą być wcześniej ustabilizowane,
• aktywne krwawienia, ciężkie zaburzenia krzepnięcia wymagające najpierw leczenia,
• schorzenia endokrynologiczne będące wtórną przyczyną otyłości (np. nieleczony zespół Cushinga, ciężka niedoczynność tarczycy) – najpierw należy leczyć przyczynę,
• wybrane choroby przewodu pokarmowego w aktywnej fazie lub wymagające innego typu postępowania – decyzja indywidualna w ośrodku referencyjnym.

W dobie nowoczesnych leków przeciwotyłościowych i przeciwcukrzycowych (np. agonistów GLP‑1/inkretynowych) kwalifikacja do operacji jest zawsze zindywidualizowana.

Zgodnie z aktualnymi standardami, u osób z cukrzycą typu 2 i otyłością znaczną lub umiarkowaną, które nie uzyskują docelowej kontroli glikemii i masy ciała mimo optymalnego leczenia zachowawczego, chirurgia bariatryczna pozostaje jedną z najskuteczniejszych metod długoterminowej poprawy zdrowia metabolicznego.