Dolina łez – jak działa wypełnianie kwasem hialuronowym?

Kwas hialuronowy (podobnie jak kolagen) jest istotnym elementem skóry, który w dużym stopniu przyczynia się do zachowania jej elastyczności. Proces starzenia i czynniki środowiskowe powodują ich utratę i zwiotczenie skóry.

Dolina łez – przyczyny i wskazania do zabiegu

Dolina łez to zagłębienie przebiegające od wewnętrznego kącika oka ku policzkowi. Poniżej zebrano kluczowe informacje o anatomii okolicy, czynnikach ryzyka oraz wskazaniach do wypełnienia kwasem hialuronowym.

Dookoła oczu przebiega mięsień okrężny oka (musculus orbicularis oculi). Składa się on z dwóch części: powiekowej (pars palpebralis), która zrośnięta jest bezpośrednio ze skórą powiek i oczodołowej (pars orbitalis), umożliwiającej zwężanie szpary powiekowej. Anatomia okolicy oka ma kluczowe znaczenie.

Jest on tym samym antagonistą, czyli przeciwieństwem mięśni tarczkowych - górnych i dolnych (mm. tarsales superior et inferior) oraz mięśnia dźwigacza powieki górnej (m. levator palpebrae superioris). Nieco poniżej powieki dolnej - w górnej części policzka znajduje się w obrębie tkanki podskórnej warstwa tłuszczu, tworząca tzw. poduszeczkę tłuszczową. Układ mięśni i tłuszczu wpływa na wygląd tej strefy.

Wraz z wiekiem od brzegu dolnej powieki ukośnie do linii nosa, w dół, na policzku zanika tkanka tłuszczowa, przez co skóra tej okolicy wiotczeje. Dodatkowo zachodzą również procesy wiotczenia mięśni i powięzi tworzących rusztowanie okolicy oczodołu i policzka.

W wyniku tych zmian następuje zapadnięcie skóry pod okiem w obrębie oczodołu, przechodzące skośnie na policzek. Zagłębienie to (przypominające dolinę) prowadzi od wewnętrznego kącika oka do środkowej części policzka, tak jak płyną łzy - stąd nazwa: dolina łez. Jego dolna część czasami biegnie równolegle do fałdu nosowo-wargowego.

Przyczyna powstania doliny łez jest bliźniaczo podobna do cieni pod oczami, z tą różnicą, że dolina łez tworzy się na skutek utraty tkanki tłuszczowej przyśrodkowej części powieki dolnej i policzka, natomiast cienie pod oczami powstają, gdy zanikowi ulega warstwa tłuszczu na całej szerokości powieki dolnej. Dolinę łez można zniwelować zabiegiem wypełniającym z użyciem kwasu hialuronowego.

Kiedy warto rozważyć zabieg

Wskazaniem do wykonania zabiegu jest wiotczenie skóry powiek dolnych, utrata podskórnej tkanki tłuszczowej tej okolicy oraz obecność zagłębień skóry pod oczami w obrębie oczodołów przechodzących skośnie na policzki i tworzących dolinę łez.

Tworzenie się doliny łez powoduje, że twarz nabiera zmęczonego i smutnego wyglądu, mimo że w rzeczywistości pacjentowi mogą towarzyszyć zupełnie inne odczucia lub emocje. Na szybkość jej formowania się wpływa budowa anatomiczna pacjenta, grubość tkanki tłuszczowej na twarzy oraz tryb życia (np. palenie tytoniu i promieniowanie UV zwiększają ryzyko powstania doliny łez, jak i cieni pod oczami – skóra traci swoją elastyczność). Dzięki nastrzykiwaniu przy użyciu kwasu hialuronowego można zniwelować dolinę łez.

Za najlepszą kwalifikację uznaje się przypadki z łagodnym lub umiarkowanym zagłębieniem bez nasilonego obrzęku powiek, przepuklin tłuszczowych czy tzw. festoonów policzkowych. W tych sytuacjach efekt bywa przewidywalny i naturalny, natomiast przy dominujących przepuklinach tłuszczowych często rozważa się chirurgiczną blefaroplastykę. Dobór metody leczenia zależy od obrazu klinicznego.

Zabieg kwasem hialuronowym – przebieg i znieczulenie

Procedura jest małoinwazyjna i ambulatoryjna. Poniżej przedstawiono przygotowanie, znieczulenie oraz technikę podania preparatu.

Przed zabiegiem lekarz przeprowadza z pacjentem obowiązkową rozmowę. Jest on zobowiązany do omówienia przebiegu zabiegu, ewentualnych skutków ubocznych, celu terapii, poinformowania o alternatywnych terapiach, czasie utrzymywania się efektu po zabiegu, cenie zabiegu. Świadoma zgoda i edukacja to standard.

Lekarz zapyta również o przeszłość chorobową pacjenta, czyli przebyte schorzenia, o ewentualne nadwrażliwości (np. na środek znieczulający), a także poprzednie tego typu zabiegi. Należy pamiętać, że część z nich może być przeciwwskazaniem do zabiegu niwelowania doliny łez przy użyciu kwasu hialuronowego.

Przed zabiegiem należy również ustalić z lekarzem sposób znieczulenia. Jest to również czas dla pacjenta na nieskrępowane zadawanie pytań celem wyjaśnienia otwartych kwestii. Na koniec rozmowy lekarz poprosi pacjenta o pisemną zgodę na zabieg.

Rodzaje znieczulenia i komfort

Zabieg niwelowania doliny łez kwasem hialuronowym należy raczej do bezbolesnych. Bolesne mogą być jedynie same wkłucia igły, jednakże dzięki uprzedniemu schłodzeniu odczuwanie bólu zostaje zmniejszone. W przypadku, gdy pacjent ma obniżony próg bólu, tzn. gdy jest on szczególnie wrażliwy na ból, możliwe jest zastosowanie znieczulenia miejscowego poprzez użycie specjalnych kremów, np. Emla 5% lub innych preparatów zawierających środek znieczulający- głównie Lignokainę 2%.

Polega ono na nastrzyknięciu okolicy poddanej zabiegowi takim środkiem. Samo podanie środka jest dość nieprzyjemne, daje uczucie pieczenia czy też rozpierania. Zapewnia ono jednak całkowicie bezbolesny przebieg zabiegu, jak i zapobiega bólowi nawet kilkadziesiąt minut po jego zakończeniu.

Należy jednak wspomnieć, że igły używane do wstrzykiwania kwasu hialuronowego są na tyle cienkie, że aspekt bólu można tutaj pominąć. W roztworze do wstrzykiwań i w kremie substancją czynną jest lidokaina - lek miejscowo znieczulający o budowie amidowej. Cienkie igły minimalizują dyskomfort.

Lidokaina hamuje powstawanie i przewodzenie impulsów nerwowych. Do działań niepożądanych lidokainy można zaliczyć: metaliczny smak w ustach, zaburzenia czucia w obrębie warg i języka, uczucie oszołomienia, pobudzenie ruchowe, niepokój, euforia, drżenie mięśni, senność, zaburzenia świadomości, bóle i zawroty głowy, szumy uszne, parestezje (uczucie drętwienia lub mrowienia), utrata świadomości, niespójność mowy, drgawki. Występują one jednak rzadko. Działania niepożądane występują rzadko.

Zabieg niwelowania doliny łez kwasem hialuronowym należy do prostych oraz krótkich i przebiega w kilku etapach: przygotowanie, znieczulenie, iniekcje.

Pierwszym z nich jest usunięcie makijażu. Make-up może maskować niektóre niedoskonałości cery oraz zasinienia, co może być utrudnieniem dla lekarza wykonującego zabieg. Ponadto podczas iniekcji, czyli nastrzykiwania, mogłoby dojść do zabrudzenia kosmetykiem miejsca wkłucia. Warto przyjść bez makijażu.

Kolejnym krokiem jest dezynfekcja okolicy ciała poddawanej zabiegowi, w tym przypadku okolicy skóry powiek dolnych, nosa i górnych części policzków. Dezynfekcją nazywamy proces polegający na zniszczeniu lub usunięciu form wegetatywnych drobnoustrojów (np. bakterii) do bezpiecznego dla człowieka poziomu. Dezynfekcja zmniejsza ryzyko infekcji.

Obecnie stosowane są różne środki dezynfekujące- wybór któregokolwiek z nich leży w gestii lekarza. Jest to kompletnie bezbolesna część zabiegu. Ten etap nie boli.

Następnie podany zostaje środek znieczulający. Jest to najmniej przyjemna część zabiegu. Wiąże się ona z kilkoma nieco bolesnymi ukłuciami i wprowadzeniem środka znieczulającego - zwykle lignokainy - w okolice skóry poddanej zabiegowi. Może to powodować uczucie rozpierania lub pieczenia. Krótki dyskomfort jest przejściowy.

Można też zastosować krem Emla 5% (gdzie 1 g kremu zawiera: 25 mg lidokainy, 25 mg prylokainy). Musi minąć trochę czasu, zanim środek znieczulający zacznie działać. Z reguły trwa to około kilkudziesięciu sekund. Znieczulenie działa szybko.

Po podaniu znieczulenia przystępuje się do właściwej części zabiegu niwelowania doliny łez kwasem hialuronowym. W tym celu lekarz wykonuje iniekcje metodą liniową.

Na każdą dolinę łez przypada jedno ukłucie igły. Lekarz wbija igłę w górnej, środkowej części policzka, w dolnej części doliny łez i promieniście ku górze tuneluje ją podskórnie. Kwas hialuronowy podaje się podczas wyciągania igły. Iniekcje odbywają się pod kontrolą palpacyjną, tzn. pod kontrolą dotyku.

Objętość podanego kwasu przypadającego na każdą dolinę łez wynosi od 0,2 ml do 0,5 ml w zależności od wielkości zagłębienia. Dawka zależy od głębokości.

Następnie bezpośrednio po skończonych iniekcjach lekarz wykonuje masaż celem wymodelowania wypełnienia i równomiernego rozmieszczenia kwasu hialuronowego. Przez agregację użytego materiału (w tym przypadku kwasu hialuronowego) mogą powstać wyczuwalne guzki, które również w tym momencie są modelowane i wygładzane.

Ponadto masaż skóry może okazać się dobrą metodą do uśmierzenia bólu po zabiegu, choć samo wypełnianie doliny łez nie jest specjalnie bolesne, a w dodatku w tak krótkim czasie po zabiegu powinien jeszcze działać podany na początku środek znieczulający.

Ostatnim etapem jest chłodzenie okolicy oczu po wykonanym zabiegu. Ma to na celu głównie zniwelowanie bólu i obrzęku, a także zapobieganie tworzenia się opuchlizn po wykonanych uprzednio iniekcjach.

W praktyce często stosuje się kaniulę tępo zakończoną, co może ograniczać ryzyko zasinień i urazów naczyń w porównaniu z igłą. Do tej okolicy wybiera się zwykle preparaty o niższej gęstości i sprężystości (niższe G'), by zminimalizować ryzyko efektu Tyndalla i nierówności. Dobór preparatu ma znaczenie.

Efekty i rekonwalescencja

Wypełnienie doliny łez ma na celu odświeżenie spojrzenia, redukcję cieni strukturalnych i poprawę jakości skóry. Poniżej opis efektów, czasu gojenia i zaleceń.

Po skończonym zabiegu należy się zgłosić do lekarza w ustalonym przez niego terminie w celu oceny efektów kosmetycznych i estetycznych, a także postępów w rekonwalescencji. Wizyta kontrolna jest ważna.

Czas rekonwalescencji jest różny u poszczególnych pacjentów. Szacowany jest od kilku dni do kilku tygodni.

Niewątpliwą zaletą chirurgii plastycznej i medycyny estetycznej jest to, że efekt widoczny jest natychmiastowo - bezpośrednio po zabiegu. W przypadku niwelowania doliny łez kwasem hialuronowym widoczne jest powiększenie tkanki w miejscu wstrzyknięcia.

Wstrzyknięty kwas hialuronowy wypełnia tkankę podskórną zmniejsza zagłębienia skóry. Twarz jest optycznie odmłodzona i ma bardziej wypoczęty wygląd. Należy w tym miejscu zaznaczyć, że osiągany efekt zależy od głębokości danej doliny łez i wieku pacjenta. Im pacjent jest młodszy, tym spodziewany efekt jest lepszy.

U osób starszych, u których dolina łez jest bardziej wydatna, zadowalający efekt uzyskuje się po drugim zabiegu, który powinien zostać wykonany po upływie 3-4 tygodni od poprzedniego. Niekiedy potrzebny jest retusz.

Zalecenia po zabiegu

Bezpośrednio po wykonanym zabiegu niwelowania doliny łez kwasem hialuronowym należy cały czas lekko schładzać okolice powiek dolnych, nosa i policzków, aby utrzymać reakcję tkanki na możliwie niskim poziomie.

Przez pierwsze kilka dni (tydzień) po wstrzyknięciu kwasu hialuronowego nie powinno się wywierać nadmiernego ucisku na okolicę skóry poddanej zabiegowi, a wszelkiego rodzaju ćwiczenia sportowe uprawiać z umiarem. Unikaj silnego ucisku i intensywnego wysiłku.

W następnych tygodniach zaleca się unikania nadmiernego zimna, gorąca i nasłonecznienia. Dobrym rozwiązaniem byłoby zaopatrzenie się w okresie letnim w okulary przeciwsłoneczne. Należałoby również tymczasowo zrezygnować z wizyt w saunie i solarium. Chroń skórę przed słońcem.

Satysfakcjonujący efekt zabiegu kwasem hialuronowym utrzymuje się do około 18 miesięcy. Minimalne rozbieżności, jakie mogą tutaj wystąpić, wynikają z objętości wstrzykniętego wypełniacza, a także od cech samego pacjenta. Po wspomnianym okresie 18 miesięcy skóra przyśrodkowej części powieki dolnej i policzka w bezpośrednim sąsiedztwie nosa ulega zwiotczeniu, przez co ponownie zaznacza się dolina łez, więc zabieg należałoby powtórzyć.

W praktyce klinicznej często obserwuje się trwałość efektu w przedziale 6–12 miesięcy, a u części osób dłużej. Niewielkie „dolewki” (retusze) po 3–6 miesiącach mogą stabilizować i naturalnie podtrzymywać rezultat. Podtrzymujące wizyty poprawiają efekt.

Bezpieczeństwo i możliwe powikłania

Bezpieczne wykonanie zabiegu wymaga odpowiedniej kwalifikacji, znajomości przeciwwskazań oraz umiejętności rozpoznawania i leczenia rzadkich powikłań.

Mimo że sam zabieg niwelowania doliny łez kwasem hialuronowym nie należy do specjalnie inwazyjnych, istnieje kilka przeciwwskazań do jego wykonania. Pokrywają się one z przeciwwskazaniami dotyczącymi pozostałych zabiegów medycyny estetycznej związanych z użyciem kwasu hialuronowego. Należą do nich:

• 
  Trądzik i opryszczka- gdy skóra jest dotknięta ostrymi lub przewlekłymi infekcjami, nie należy przeprowadzać zabiegu z użyciem wypełniaczy. Istnieje bowiem wysokie ryzyko zainfekowania miejsca wkłucia.
• Obniżona odporność –osłabienie systemu immunologicznego może być spowodowane stosowaniem określonej terapii lekowej (np. w przypadku leczenia immunosupresyjnego) oraz chorobami autoimmunologicznymi, w przebiegu których własne tkanki są rozpoznawane przez komórki obronne jako obce i przez nie atakowane. Należy mieć wówczas na uwadze, że organizm nie jest w stanie się skutecznie obronić w razie infekcji miejsca wkłucia.
• Niektóre leki – istnieje grupa leków, których przyjmowanie może być przeciwwskazaniem do zabiegu niwelowania doliny łez z zastosowaniem kwasu hialuronowego (tyczy się to również innych wypełniaczy). Mowa tutaj o lekach przeciwkrzepliwych, rozrzedzających krew, do których należy m.in. kwas acetylosalicylowy, a także przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Należy je odstawić w odpowiednim czasie przed terminem zabiegu z powodu zwiększonego ryzyka krwawienia podczas zabiegu, prowadzącego do powstania krwiaków i siniaków, które psują w ostateczności efekt kosmetyczny. Przyjmowanie również tak zwanych niesteroidowych leków przeciwzapalnych, do których zalicza się ibuprofen albo diklofenak, należy zakończyć w odpowiednim czasie przed wykonaniem zabiegu z użyciem wypełniaczy.
• Inne zabiegi – w przypadku, gdy w okolicach oczu, policzków lub nosa był niedawno wykonywany zabieg medycyny estetycznej, należy się skonsultować z lekarzem. Dotyczy to zabiegów laserowych, peelingów, dermabrazji, czyli zabiegów polegających na mechanicznym ścieraniu naskórka i górnych warstw skóry właściwej za pomocą specjalnego urządzenia z materiałem ściernym (szczotka diamentowa, druciana, papier ścierny), a także innych zabiegów z użyciem wypełniaczy.
• Wiek – w przypadku dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia odstępuje się od wykonywania zabiegów niwelowania doliny łez z użyciem kwasu hialuronowego, jak i innych wypełniaczy. W wyjątkowych przypadkach można jednak taki zabieg wykonać.

Do przeciwwskazań względnych zalicza się także przewlekły obrzęk powiek, nasilone „worki” pod oczami oraz bardzo cienką, pergaminową skórę – w tych sytuacjach ryzyko obrzęków i nierówności po wypełnieniu jest podwyższone. Ocena ryzyka jest kluczowa.

W tym miejscu należy zaznaczyć, że nie zawsze jest możliwe uniknięcie powikłań. Pacjent może jednak zniwelować ryzyko powikłań poprzez przestrzeganie zaleceń lekarza po zabiegu oraz stawianie się na umówione wizyty kontrolne.

Standardem bezpieczeństwa jest dostępność hialuronidazy (enzym rozpuszczający kwas hialuronowy) w gabinecie – pozwala to korygować nadkorekcję, nierówności czy szybko interweniować w razie podejrzenia zatoru naczyniowego. Gotowość do interwencji zwiększa bezpieczeństwo.

Zabiegi związane z wykorzystaniem kwasu hialuronowego jako wypełniacza należą do bezpiecznych. Jednakże niosą one ze sobą pewne ryzyko wystąpienia komplikacji i skutków ubocznych. Należą do nich: swędzenie, krwiaki, zaburzenie odczuwania, nadmierna pigmentacja, przebarwienia skóry.

Niekiedy organizm pacjenta reaguje na zabieg objawami grypy, tj. bólami głowy i mięśni, ogólnym złym samopoczuciem, nudnościami itp. Rzadko, na skutek niewłaściwego wstrzyknięcia wypełniacza lub złego rozprowadzenia, mogą utworzyć się widoczne albo wyczuwalne w dotyku grudki. Nieraz może dojść do przemieszczenia wypełniacza w inny obręb twarzy tak, że efekt wypełnienia widoczny będzie w niepożądanym miejscu. Powikłania zdarzają się rzadko.

W pewnych przypadkach może wystąpić martwica tkanki, co jest konsekwencją wstrzyknięcia wypełniacza do naczynia krwionośnego i spowodowania zatoru. Jednakże przy fachowym wykonaniu nie powinno to mieć miejsca. Doświadczenie operatora ma znaczenie.

Możliwe jest, że efekt niwelowania doliny łez okaże się słabo widoczny z powodu wstrzyknięcia zbyt małej ilości kwasu hialuronowego lub cech indywidualnych pacjenta (np. utrata tkanki tłuszczowej okolicy powieki dolnej jest bardzo znacząca). Indywidualna odpowiedź bywa różna.

Do rzadkich, ale istotnych powikłań należy długotrwały obrzęk, efekt Tyndalla (sinawy odcień skóry przy zbyt powierzchownym podaniu) oraz objawy niedokrwienia skóry. W przypadku nagłego bólu, zbielenia skóry lub zaburzeń widzenia konieczna jest pilna konsultacja medyczna. W razie alarmujących objawów zgłoś się natychmiast.

Alternatywy i zabiegi uzupełniające

Wybór terapii powinien uwzględniać przyczynę problemu (zanik objętości, przepukliny tłuszczowe, wiotkość skóry). Poza wypełniaczami dostępne są opcje uzupełniające oraz alternatywne. Terapia dobierana jest indywidualnie.

Często u pacjenta występują na twarzy inne niedoskonałości i zmarszczki, które można zniwelować stosując zabiegi wypełniające. Do polecanych zabiegów dodatkowych należą:

• korekcja nosa kwasem hialuronowym
• modelowanie/wypełnianie ust kwasem hialuronowym
• wypełnianie bruzd nosowo-wargowych
• wypełnianie zmarszczek kwasem hialuronowym (kurze łapki)
• wypełnianie zmarszczek kwasem hialuronowym (lwia zmarszczka)
• usuwanie cieni pod oczami kwasem hialuronowym
• ujędrnianie kwasem hialuronowym (SkinBooster)

W wybranych przypadkach rozważa się połączenie z neuromodulatorami w celu zmniejszenia nadaktywności mięśnia okrężnego oka, a także zabiegi poprawiające jakość skóry (mikronakłuwanie frakcyjne, lekkie lasery/światło, mezoterapia, pielęgnacja z retinoidami i antyoksydantami). Łączenie terapii wzmacnia efekt.

Przy dominujących przepuklinach tłuszczowych i nadmiarze skóry skuteczniejsza bywa chirurgiczna blefaroplastyka dolna. W przypadku uogólnionego zaniku objętości można rozważyć przeszczep tkanki tłuszczowej (lipotransfer). Dla osób z tendencją do obrzęków – terapie poprawiające drenaż i napięcie skóry (np. radiofrekwencja mikroigłowa) mogą być bardziej adekwatne. Alternatywy dobiera lekarz.