Endoskopowe usuwanie kamieni nerkowych metodą PCNL

Wybór określonej metody leczenia kamieni nerkowych determinuje wiele czynników. Najważniejszymi są wielkość i położenie złogów oraz warunki anatomiczne dróg moczowych. Istotnym elementem jest także dostępność poszczególnych technik oraz doświadczenie przeprowadzającego zabieg lekarza i jego wiedza na temat możliwych powikłań.

Metoda PCNL jest wybierana przede wszystkim wtedy, gdy kamienie są duże, liczne lub mają złożony kształt, a skuteczność mniej inwazyjnych technik mogłaby być niewystarczająca.

PCNL – wskazania i zastosowanie

Nefrolitotomia przezskórna, określana skrótem PCNL (percutaneous nephrolithotrypsy), jest jedną z nowoczesnych metod endoskopowych, zalecaną zwłaszcza do usuwania dużych (>20 mm) kamieni ulokowanych w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki oraz górnych odcinkach moczowodów. Charakteryzuje się bardzo wysoką skutecznością, wynoszącą blisko 100% dla kamieni o średnicy ok. 1 cm oraz 94% dla kamieni o średnicy powyżej 2 cm.

Może być stosowana samodzielnie, jako jedyna metoda, lub też łączona z technikami takimi jak ESWL (kruszenie kamieni nerkowych i moczowodowych falami ultradźwiękowymi generowanymi poza ustrojem chorego) lub URSL/URS (endoskopowe usuwanie złogów z moczowodu).

Coraz większą rolę odgrywają także modyfikacje klasycznej PCNL, takie jak mini-PCNL, które pozwalają zmniejszyć średnicę kanału roboczego oraz ograniczyć uraz tkanek.

Jak wygląda zabieg PCNL?

PCNL jest techniką, której wprowadzenie stanowi olbrzymi postęp w stosunku do klasycznego leczenia operacyjnego. Pozwala znacznie skrócić czas pobytu chorych w szpitalu oraz czas rekonwalescencji, umożliwiając szybszy powrót do codziennych aktywności.

Etapy nefrolitotomii przezskórnej

Procedura przeprowadzana jest w pełnej narkozie i składa się z kilku etapów:

• Założenie cewnika moczowodowego - pacjent układany jest na plecach w pozycji ginekologicznej z nogami opartymi na podpórkach. Przez cewkę moczową do moczowodu i nerki wprowadzany jest cewnik moczowodowy, czyli cienka rurka, przez którą do nerki podawany jest kontrast w celu uwidocznienia w RTG kielichów nerkowych i miedniczki. Podanie kontrastu umożliwia nakłucie nerki pod kontrolą RTG i wytworzenie kanału roboczego dla narzędzi.
• Nakłucie układu kielichowo-miedniczkowego nerki i wytworzenie kanału roboczego - pacjent ułożony zostaje na brzuchu (klasycznie) lub na plecach a urolog pod kontrolą USG nakłuwa nerkę przy pomocy specjalnej igły. Następnie przez światło igły wprowadza do nerki tzw. drut wiodący i usuwa igłę. Przy pomocy drutu wiodącego i specjalnych rozszerzadeł o rosnącej średnicy wytwarzany jest tzw. kanał roboczy.
• Kruszenie i usunięcie kamienia - przez wytworzony kanał do nerki wprowadzony zostaje nefroskop, czyli podłużne narzędzie wyposażone w układ optyczny pozwalający na obserwację wnętrza nerki i lokalizację kamienia. Nefroskop posiada kanał roboczy, przez który do wnętrza nerki wprowadza się narzędzia służące do rozkruszenia (włókno lasera, sonotrodę, litotryptor) i usunięcia fragmentów kamienia.

Po usunięciu kamienia w nerce pozostawia się tzw. dren nefrostomijny przez który wypływa część moczu oraz mogą ewakuować się pozostałe w nerce fragmenty rozkruszonego kamienia. Do pęcherza moczowego wprowadza się cewnik moczowy. Często również oprócz nefrostomii i cewnika pęcherzowego pozostawia się na 1-2 dni cewnik moczowodowy założony w I etapie.

Czas zabiegu i rekonwalescencja po PCNL

Zabieg PCNL zazwyczaj trwa od 1,5 do 3 godzin, w zależności od kilku czynników, takich jak wielkość, liczba i umiejscowienie kamieni, a także od doświadczenia chirurga oraz specyficznych cech anatomicznych pacjenta. Czas operacji może się wydłużyć w przypadku bardziej skomplikowanych przypadków, gdzie kamienie są duże lub trudne do usunięcia. Po zakończeniu zabiegu pacjent zazwyczaj pozostaje w szpitalu na obserwacji przez 1-3 dni, aby upewnić się, że nie wystąpiły żadne powikłania i że proces gojenia przebiega prawidłowo.

Jak wygląda rekonwalescencja po usunięciu kamieni nerkowych metodą PCNL?

Rekonwalescencja po usunięciu kamieni nerkowych metodą PCNL zazwyczaj przebiega w kilku etapach i wymaga zarówno hospitalizacji, jak i dalszej opieki domowej. Pacjent zwykle pozostaje w szpitalu przez 1-3 dni po zabiegu, w zależności od jego stanu zdrowia i ewentualnych powikłań. W tym czasie monitorowane są parametry życiowe, a pacjentowi podawane są środki przeciwbólowe oraz antybiotyki zapobiegające infekcjom.

Po zabiegu pozostawia się dren nefrostomijny, który umożliwia odpływ moczu z nerki. Dren może pozostać na miejscu przez kilka dni, a jego usunięcie następuje zazwyczaj przed wypisaniem pacjenta ze szpitala. Pacjent powinien unikać intensywnej aktywności fizycznej przez pierwsze dni po powrocie do domu.

Zalecany jest odpoczynek, ale jednocześnie ważne jest, aby unikać długotrwałego leżenia w łóżku i starać się stopniowo wracać do normalnej aktywności. Rana po nakłuciu nerki i wprowadzeniu nefroskopu powinna być regularnie kontrolowana pod kątem oznak infekcji, takich jak zaczerwienienie, obrzęk lub wyciek.

Bardzo ważne jest picie dużej ilości płynów płynów, co pomaga wypłukać pozostałe fragmenty kamieni i wspomaga funkcjonowanie nerek.

Przeciwwskazania do zabiegu PCNL

Jak każda procedura inwazyjna, również PCNL wymaga właściwej kwalifikacji pacjenta oraz wykluczenia sytuacji, w których ryzyko zabiegu byłoby zbyt duże. Szczególne znaczenie mają zaburzenia krzepnięcia, aktywne zakażenie oraz trudności anatomiczne uniemożliwiające bezpieczne wykonanie dostępu przezskórnego.

Wśród przeciwwskazań do wykonania zabiegu wymieniane są:

• koagulopatie (różnego typu zaburzenia krzepnięcia krwi),
• wady anatomiczne nerki i układu kostnego uniemożliwiające nakłucie nerki,
• gruźlica,
• ciąża.

Przed zabiegiem konieczne jest także leczenie zakażenia układu moczowego, jeśli występuje, oraz odpowiednie przygotowanie chorego do znieczulenia. Takie postępowanie zmniejsza ryzyko powikłań septycznych i poprawia bezpieczeństwo całej procedury.