Iniekcja doszklistkowa preparatu Triamcynolon

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem, określane angielskim skrótem AMD (age-related macular degeneration), to przewlekła, degeneracyjna choroba oczu, obejmująca centralną część siatkówki (tzw. plamkę żółtą) w tylnej części oka. Schorzenie rozwija się przeważnie u osób po pięćdziesiątym roku życia, a jego typowe objawy choroby to m.in. widzenie linii prostych jako falistych i postępujące upośledzenie widzenia "na wprost", metamorfopsje (zniekształcenie, powiększenie lub pomniejszenie obrazu), ciemna plama w centrum pola widzenia (mroczek centralny), a także obniżone poczucie kontrastu i widzenia barwnego (oglądane kolory są słabiej wysycone). AMD jest jedną z najczęstszych przyczyn ślepoty osób dorosłych na świecie.

Większość (ok. 90% przypadków) AMD to tzw. odmiana sucha, rozwijająca się powoli, w ciągu miesięcy lub lat. Znacznie rzadsza (10% przypadków), ale agresywniejsza i niebezpieczniejsza jest odmiana mokra (wysiękowa). Zmiany chorobowe i znaczne ograniczenie pola widzenia rozwinąć mogą się nagle, nawet w ciągu kilku dni. Jest to związane z nieprawidłowym rozrostem i nieszczelnością naczyń krwionośnych położonych pod plamką żółtą (tzw. neowaskularyzacja podsiatkówkowa). Dodatkowo, mokra odmiana AMD może powodować wysięki płynu, krwi, powstawanie obrzęków i blizn, a co za tym idzie trwałe uszkodzenie siatkówki.

Powszechnie stosowaną terapią w leczeniu wysiękowej odmiany AMD są tzw. iniekcje doszklistkowe, czyli wstrzyknięcie leku bezpośrednio do komory ciała szklistego oka. Wbrew pozorom "zastrzyk do oka" jest procedurą stosunkowo bezpieczną, bezbolesną i szybką. Wykonuje się go bardzo cienką igłą, w znieczuleniu miejscowym, z zachowaniem procedur pełnej aseptyki.

Triamcynolon w leczeniu chorób siatkówki

Triamcynolon to organiczny związek chemiczny, fluorowany kortykosteroid, będący syntetyczną pochodną prednizolonu. Jest lekiem szeroko wykorzystywanym w reumatologii i dermatologii (m.in. w przypadkach łuszczycy, atopowego zapalenia skóry, liszaju płaskiego i wyprysków kontaktowych).

Stosunkowo niedawno triamcynolon (np. preparat Kenalog koncernu Bristol-Myers Squibb) znalazł zastosowanie także w okulistyce, gdzie jest aplikowany okołogałkowo lub doszklistkowo w leczeniu stanów zapalnych siatkówki, obrzęku plamki w cukrzycy oraz wysiękowym AMD. Dawka terapeutyczna ok. 4 mg działa przeciwzapalnie, przyspiesza resorpcję wysięku oraz hamuje procesy rozrostowe naczyń krwionośnych wewnątrz gałki ocznej.

Mechanizm działania

Mechanizm działania triamcynolonu polega m.in. na hamowaniu ekspresji mediatorów zapalnych, zmniejszeniu przepuszczalności naczyń oraz ograniczeniu nacieku komórek zapalnych. Dzięki temu uzyskuje się zmniejszenie obrzęku plamki oraz poprawę ostrości wzroku. W niektórych przypadkach obserwuje się również opóźnienie progresji zmian zwyrodnieniowych.

Triamcynolon w cukrzycowym obrzęku plamki

Triamcynolon stosowany jest również w terapii cukrzycowego obrzęku plamki (DME – diabetic macular edema), gdzie może stanowić alternatywę dla leków anty-VEGF. W szczególności jest przydatny u pacjentów z niewielką odpowiedzią na standardowe leczenie lub przeciwwskazaniami do jego stosowania.

Porównanie z innymi terapiami doszklistkowymi

W porównaniu z nowoczesnymi terapiami anty-VEGF, triamcynolon cechuje się dłuższym okresem działania, ale większym ryzykiem powikłań okulistycznych. Wybór odpowiedniego leczenia zależy od indywidualnego obrazu klinicznego pacjenta.

Skuteczność terapii i wyniki badań

Triamcynolon bywa również łączony z zabiegami terapii fotodynamicznej (PDT) – czyli dożylnym podaniem środka fotoaktywnego (verteporfiny), a następnie jej wzbudzeniu światłem lasera diodowego. Okres działania Triamcynolonu wynosi ok. 4–6 miesięcy. Terapia łączona PDT i triamcynolonu pozwala ograniczyć podawanie sterydu i zwiększa szansę na skrócenie leczenia.

W randomizowanych badaniach klinicznych wykazano, że doszklistkowe podanie triamcynolonu skutkuje poprawą ostrości widzenia u części pacjentów z wysiękowym AMD oraz cukrzycowym obrzękiem plamki. Niemniej jednak, efekty terapeutyczne są zwykle przejściowe, co może wymagać powtarzania iniekcji co kilka miesięcy.

W praktyce klinicznej triamcynolon stosowany jest często jako alternatywa lub uzupełnienie terapii inhibitorami VEGF (np. ranibizumab, aflibercept), szczególnie u pacjentów z przeciwwskazaniami lub słabą odpowiedzią na leczenie anty-VEGF.

Najważniejsze korzyści stosowania triamcynolonu w terapii siatkówki:

• działanie przeciwzapalne i przeciwobrzękowe
• hamowanie rozwoju nieprawidłowych naczyń
• poprawa ostrości widzenia
• możliwość łączenia z terapią fotodynamiczną
• zastosowanie w przypadkach niewrażliwych na leki anty-VEGF

Bezpieczeństwo stosowania i powikłania

Mimo wielu korzyści terapeutycznych, stosowanie triamcynolonu wiąże się z ryzykiem działań niepożądanych. Najczęściej występujące to wzrost ciśnienia śródgałkowego (IOP), co może prowadzić do jaskry wtórnej oraz zaćmy posterydowej. Dlatego pacjenci poddani terapii powinni być regularnie monitorowani okulistycznie.

Rzadziej obserwuje się zakażenia wewnątrzgałkowe (endoftalmitis), krwotoki do ciała szklistego oraz odwarstwienia siatkówki. Ryzyko powikłań zwiększa się przy braku zachowania odpowiednich warunków aseptyki podczas iniekcji.

U pacjentów z cukrzycą, chorobami zakaźnymi oraz podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym decyzja o leczeniu powinna być poprzedzona szczegółową kwalifikacją i oceną ryzyka.