Jakie są wskazania do zabiegu usunięcia macicy?

Usunięcie macicy, czyli histerektomia, pozostaje jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów operacyjnych w ginekologii i od lat stanowi podstawową metodę leczenia wielu schorzeń narządu rodnego, w tym mięśniaków macicy.

Obecnie w Polsce wykonuje się szacunkowo około 55–60 tysięcy histerektomii rocznie, z czego mięśniaki nadal należą do najczęstszych wskazań nienowotworowych, natomiast liczba miomektomii – zabiegów polegających na usunięciu samych mięśniaków z zachowaniem macicy – wzrosła do około 6 tysięcy rocznie.

Mięśniaki macicy są jednocześnie bardzo częstym, niezłośliwym rozrostem nowotworowym, występującym u około 20–30% kobiet, co czyni je istotnym problemem klinicznym i jednym z kluczowych zagadnień współczesnej ginekologii. W Polsce standardowym leczeniem tego typu problemów zdrowotnych jest zabieg chirurgiczny.

Leczenie dobiera się jednak indywidualnie – poza operacją dostępne są także metody mniej inwazyjne (np. miomektomia, leczenie farmakologiczne, embolizacja tętnic macicznych).

Usunięcie macicy metodą histerektomii stanowi aż 89% zabiegów operacyjnego leczenia mięśniaków. Zabieg ma historię sięgającą XIX wieku; w 1876 roku włoski chirurg Eduardo Porro opisał pierwszą udaną operację. Mimo że histerektomia jest bardzo skuteczna, w wielu sytuacjach wcześniej rozważa się metody zachowawcze; decyzję podejmuje się po ocenie wieku i planów prokreacyjnych, nasilenia objawów, wielkości i lokalizacji zmian oraz chorób współistniejących.

Wskazania do histerektomii

Zabieg usunięcia macicy jest stosowany w różnych sytuacjach medycznych, kiedy inne metody leczenia okazują się nieskuteczne lub gdy stan zdrowia pacjentki wymaga bezpośredniej interwencji chirurgicznej. To leczenie definitywne, wiążące się z nieodwracalną utratą płodności.

Oprócz mięśniaków, istnieje wiele innych wskazań do histerektomii, w tym uporczywe, nawracające krwawienia z macicy prowadzące do niedokrwistości i znacznego pogorszenia jakości życia, a także przewlekły ból miednicy o potwierdzonym pochodzeniu macicznym (np. w przebiegu adenomiozy), który nie reaguje na leczenie zachowawcze.

Sam przewlekły ból o nieznanej etiologii nie stanowi standardowego wskazania do histerektomii.

Kiedy miomektomia lub metody mniej inwazyjne zwykle nie są odpowiednie lub skuteczne, częściej rozważa się histerektomię.

Najczęstsze wskazania do usunięcia macicy:

• bardzo liczne, różnie zlokalizowane mięśniaki powodujące znaczne powiększenie macicy, szybką nawrotowość objawów lub niemożność ich bezpiecznego, kompletnego usunięcia,

• silne, nawracające krwawienia z macicy (AUB) oporne na leczenie farmakologiczne i/lub małoinwazyjne,

• adenomioza z ciężkimi objawami, niewrażliwa na leczenie zachowawcze,

• rozrost endometrium z atypią (stan przednowotworowy) u kobiet, które nie planują ciąży,

• nowotwory złośliwe narządu rodnego (zgodnie z planem onkologicznym),

• poważne powikłania położnicze, jak masywny krwotok oporny na inne metody leczenia (histerektomia ratująca życie).

Mięśniaki macicy

Zabieg usunięcia macicy jest wykonywany w przypadku, gdy kobieta ma bardzo liczne i powiększające się mięśniaki macicy. Bardzo duże rozrosty mogą powodować silne bóle w podbrzuszu, a także przedłużające się, obfite i krwotoczne miesiączki, trwające nawet do 10 dni.

U niektórych pacjentek mięśniaki powodują także objawy uciskowe (np. częstomocz, zaparcia, uczucie pełności w podbrzuszu) i niedokrwistość. Jeśli pacjentka planuje ciążę, zwykle w pierwszej kolejności rozważa się leczenie oszczędzające (np. miomektomię, leczenie farmakologiczne, w wybranych przypadkach embolizację tętnic macicznych), o ile jest to medycznie zasadne i bezpieczne.

Wypadanie pochwy

Wskazaniem do histerektomii jest również obniżanie się oraz wypadanie narządu rodnego, często występujące u kobiet w podeszłym wieku, które w przeszłości przebyły kilka trudnych porodów lub ciężko pracowały.

W przypadku zaburzeń statyki dna miednicy histerektomia bywa elementem szerszego leczenia rekonstrukcyjnego, nie zawsze jednak jest konieczna – w wielu sytuacjach można wykonać operacje podwieszające i naprawcze z pozostawieniem macicy, jeśli nie ma przeciwwskazań onkologicznych i pacjentce na tym zależy.

Rak macicy

Zabieg usunięcia macicy jest także wykonywany z powodu raka endometrium (raka trzonu macicy). Tego typu nowotwory najczęściej występują u kobiet po 50. roku życia.

Inne nowotwory, takie jak rak szyjki macicy czy jajnika, również mogą wymagać histerektomii jako części leczenia, szczególnie jeśli nowotwór jest w zaawansowanym stadium.

Wskazaniem do histerektomii może być także rozrost endometrium z atypią u kobiet, które nie planują ciąży, oraz niektóre nowotwory mięsakopochodne trzonu macicy – decyzję podejmuje się w oparciu o ocenę onkologiczną. W stanach nagłych (np. masywny krwotok położniczy oporny na leczenie zachowawcze) wykonuje się histerektomię ratującą życie.

Rodzaje i metody histerektomii

Histerektomia może obejmować usunięcie macicy w całości (z szyjką) lub częściowo (nadpochwowo, z pozostawieniem szyjki). Zabieg można przeprowadzić różnymi drogami operacyjnymi: pochwową, laparoskopową lub brzuszną (otwartą), a w razie potrzeby techniki te łączyć. W niektórych przypadkach chorobowych konieczne jest usunięcie także jajników i/lub jajowodów, co u młodych kobiet może powodować wcześniejsze klimakterium.

W Polsce wykonywane są różne rodzaje histerektomii:

• całkowita – usunięcie macicy wraz z szyjką macicy (stosowana w chorobach łagodnych z ciężkimi objawami, a także w wybranych nowotworach zgodnie z planem onkologicznym)

• brzuszna (otwarta) – histerektomia przez otwarcie jamy brzusznej (preferowana m.in. przy bardzo dużej macicy, rozległych zrostach lub w części procedur onkologicznych)

• pochwowa – usunięcie macicy poprzez pochwę (często wybierana przy wypadaniu macicy oraz w łagodnych schorzeniach przy niewielkiej macicy; wybór drogi zależy od wielu czynników anatomicznych i klinicznych)

• przezpochwowa z asystą laparoskopową (LAVH) – usunięcie macicy przez pochwę z użyciem laparoskopu (przydatna, gdy konieczna jest ocena jamy brzusznej lub jednoczesne usunięcie przydatków)

• laparoskopowa histerektomia całkowita (TLH) – usunięcie trzonu i szyjki macicy techniką laparoskopową (metoda małoinwazyjna sprzyjająca szybszej rekonwalescencji)

• nadpochwowe wycięcie macicy – pozostawiana jest szyjka macicy (tej metody nie stosuje się u kobiet z nieprawidłowymi badaniami cytologicznymi ani w raku szyjki macicy; po zabiegu należy kontynuować badania przesiewowe szyjki)

• laparoskopowa histerektomia nadpochwowa – trzon macicy odcina się przy szyjce i usuwa narzędziami laparoskopowymi; hemostazę uzyskuje się przy użyciu standardowych narzędzi energii

• radykalna histerektomia – operacja chirurgiczna, która obejmuje tkanki wokół macicy i wyższe części pochwy (stosowana we wczesnym stadium raka szyjki macicy zgodnie z zasadami onkologicznymi)

• usunięcie jajników, jajowodów – dodatkowe procedury wykonywane wraz z histerektomią zależnie od wskazań (np. rak jajnika, guzy przydatków). Coraz częściej rozważa się profilaktyczne usunięcie jajowodów podczas histerektomii z powodu chorób łagodnych; usunięcie jajników przed menopauzą powoduje nagłe objawy menopauzy.

Przygotowanie do zabiegu

Przed zabiegiem usunięcia macicy kobieta musi poddać się badaniu ginekologicznemu oraz cytologicznemu. W przypadku podejrzenia nowotworu wykonuje się również biopsję, USG i – w wybranych sytuacjach – badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny, zgodnie z planem diagnostycznym.

Nowoczesne metody obrazowania, takie jak rezonans magnetyczny, mogą dostarczyć dodatkowych informacji, które pomogą w planowaniu i przeprowadzeniu operacji z największą precyzją. W diagnostyce nieprawidłowych krwawień istotna bywa także biopsja endometrium.

Rekonwalescencja po histerektomii

Po zabiegu usunięcia macicy pacjentki mogą potrzebować wsparcia ze strony zespołu medycznego, w tym konsultacji dotyczących psychologicznych aspektów utraty macicy, co może mieć wpływ na poczucie kobiecości oraz kwestie hormonalne w przypadku usunięcia jajników. Czas rekonwalescencji i powrotu do codziennej aktywności zależy od metody operacji (zwykle krótszy po zabiegach laparoskopowych/pochwowych niż po otwartych).

Po histerektomii nadpochwowej należy kontynuować badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy zgodnie z zaleceniami lekarza.