Leczenie jaskry metodą sklerektomii głębokiej

W procesie rozwoju jaskry dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia struktur nerwu wzrokowego, co prowadzi u pacjenta do powstawania początkowo niezauważalnych ubytków w polu widzenia. Ze względu na nieodwracalny charakter powstałych zmian ważna jest odpowiednia profilaktyka i korygowanie stanów, które często przyczyniają się do rozwoju jaskry.

Jednym z głównych czynników odpowiadających za uszkodzenie nerwu wzrokowego jest nadmierny wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. Istnieje szereg sposobów, dzięki którym można uzyskać normalizację ciśnienia wewnątrz gałki ocznej do odpowiedniego poziomu.

Metody obniżania ciśnienia wewnątrzgałkowego:

• metody farmakologiczne, najczęściej w formie regularnego stosowania kropli do oczu.
• leczenie laserowe,
• leczenie operacyjne – w tym sklerektomia głęboka.

Wskazania do sklerektomii głębokiej

Zabiegi operacyjne w przebiegu jaskry przeprowadza się u chorych, którzy m.in. nie tolerują leczenia zachowawczego oraz u których występuje progresja zmian jaskrowych pomimo regularnego stosowania odpowiednich leków w maksymalnych dawkach. Leczenie operacyjne jaskry ma również zastosowanie u pacjentów, u których laseroterapia nie przyniosła pożądanego obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Wskazania do sklerektomii głębokiej jako alternatywy dla leczenia farmakologicznego i laserowego:

• niewystarczające obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego mimo zastosowania maksymalnie tolerowanego leczenia kroplami lub występowanie istotnych działań niepożądanych/ nietolerancji leków (np. podrażnienie powierzchni oka),
• progresja jaskry (ubytki w polu widzenia lub pogorszenie obrazu tarczy nerwu wzrokowego) pomimo prawidłowego stosowania leczenia farmakologicznego,
• nieskuteczność, krótkotrwały efekt lub przeciwwskazania do laseroterapii (np. po selektywnej trabekuloplastyce laserowej – SLT – bez uzyskania docelowego IOP),
• potrzeba uzyskania istotnego i stabilnego spadku ciśnienia przy jednoczesnym dążeniu do zmniejszenia ryzyka powikłań charakterystycznych dla operacji penetrujących (np. w porównaniu z trabekulektomią),
• trudności z regularnym stosowaniem kropli (problemy z adherencją), gdy wymagane jest leczenie skuteczniejsze i mniej zależne od codziennego stosowania leków,
• jaskry z otwartym kątem przesączania (pierwotna oraz wtórne z otwartym kątem, np. pseudoeksfoliacyjna czy barwnikowa), po indywidualnej ocenie okulistycznej; w jaskrach z wąskim lub zamkniętym kątem zasadność tej metody ocenia się po odpowiednim udrożnieniu kąta i kwalifikacji.

W wybranych przypadkach, zwłaszcza przy jaskrze z otwartym kątem i potrzebie poprawy profilu bezpieczeństwa, sklerektomia głęboka może być rozważana także jako procedura pierwszorzutowa. Ostateczną decyzję o kwalifikacji podejmuje lekarz na podstawie oczekiwanego docelowego ciśnienia, stopnia zaawansowania choroby oraz indywidualnych czynników ryzyka bliznowacenia.

Sklerektomia głęboka – na czym polega zabieg?

Sklerektomia głęboka jest zabiegiem operacyjnym, w przebiegu którego dochodzi m.in. do usunięcia ściany zewnętrznej kanału Schlemma. Kanał Schlemma jest zatoką żylną twardówki, która umożliwia odpływ cieczy wodnistej z wnętrza gałki ocznej, co przekłada się na zmniejszenie ciśnienia. Sklerektomia głęboka ma zastosowanie w leczeniu zarówno jaskry pierwotnej z otwartym kątem przesączania, jak i wtórnej z otwartym kątem przesączania.

Celem sklerektomii głębokiej jest również śródoperacyjne usunięcie fragmentu twardówki i wytworzenie w jej obrębie przestrzeni dekompresyjnej, do której przesącza się ciecz wodnista oka. Wpływa to na powstanie dodatkowych dróg jej krążenia i przekłada się pozytywnie na normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Powstały w wyniku operacji zbiornik służy dodatkowo jako rezerwuar w momencie nadmiaru cieczy wodnistej oka.

Aby długotrwale utrzymać wytworzoną w obrębie twardówki przestrzeń dekompresyjną i zapobiec następczemu bliznowaceniu, zazwyczaj konieczne jest zastosowanie specjalnych wchłanialnych (SKGEL) lub niewchłanialnych (T-Flux) implantów.

Implanty w sklerektomii głębokiej

Implanty stosowane w sklerektomii głębokiej – najważniejsze różnice:

• Implanty wchłanialne (np. SKGEL): zapewniają czasowe utrzymanie przestrzeni filtracyjnej w okresie gojenia, po czym ulegają stopniowemu wchłonięciu. Zmniejszają długoterminowe ryzyko obecności ciała obcego, ale po ich resorpcji może dojść do częściowego zmniejszenia przestrzeni i konieczności dodatkowych interwencji, jeśli dojdzie do bliznowacenia.
• Implanty niewchłanialne (np. T-Flux): pozostają w oku na stałe, podtrzymując przestrzeń dekompresyjną w długim okresie. Mogą sprzyjać trwalszemu efektowi obniżenia ciśnienia, ale wiążą się z rzadkim ryzykiem powikłań typowych dla materiałów trwałych (np. przemieszczenie czy ekspozycja) i wymagają kontroli w dłuższej perspektywie.

Dobór implantu jest indywidualizowany i zależy od oczekiwanego docelowego ciśnienia, ryzyka bliznowacenia, anatomii oka oraz doświadczenia chirurga. Niezależnie od typu implantu, kluczowe znaczenie ma technika operacyjna i ścisła kontrola pooperacyjna.

Przebieg operacji sklerektomii głębokiej

Procedura sklerektomii głębokiej jest zwykle wykonywana pod znieczuleniem miejscowym. Chirurg wykonuje niewielkie nacięcie w twardówce, a następnie usuwa fragment tkanki skleralnej, tworząc otwór lub mikroszczelinę. Dzięki temu umożliwia się odpływ płynu śródgałkowego, co zmniejsza ciśnienie w oku i chroni nerw wzrokowy przed dalszym uszkodzeniem.

Zabieg trwa zazwyczaj od 45 do 60 minut, a pacjent może wrócić do domu tego samego dnia, jeśli nie wystąpią powikłania. W przypadku skomplikowanych przypadków chirurg może zdecydować o innych interwencjach podczas jednej procedury operacyjnej.

Bezpieczeństwo i możliwe powikłania

W przebiegu sklerektomii głębokiej lekarz nie dokonuje otwarcia przedniej komory oka, więc nie dochodzi do pełnościennego przerwania struktur gałki ocznej. Operacje tego typu określane są mianem operacji niepenetrujących, w przeciwieństwie do operacji penetrujących, w przebiegu których dochodzi do pełnościennego przerwania ciągłości gałki ocznej. W związku z tym zabieg sklerektomii głębokiej obarczony jest  mniejszym ryzykiem powikłań, np. hipotonii czy krwawienia, w porównaniu z zabiegiem trabekulektomii. Wszystko to sprawia, że sklerektomia głęboka uznawana jest za metodę bezpieczną i obarczoną znikomym ryzykiem wystąpienia powikłań.

Efekty i oczekiwania po zabiegu

Sklerektomia głęboka nie przywraca utraconego pola widzenia i zazwyczaj nie poprawia ostrości wzroku; jej celem jest długotrwałe obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego i spowolnienie postępu choroby. U części pacjentów po operacji nadal konieczne jest stosowanie kropli przeciwjaskrowych, zwykle w mniejszej liczbie niż przed zabiegiem.

Zalecenia po sklerektomii głębokiej

Po zabiegu pacjent może odczuwać niewielki dyskomfort oraz mieć zaczerwienione oko; objawy te zazwyczaj ustępują w ciągu kilku dni. Ważne jest, aby kontrolować ciśnienie wewnątrzgałkowe po zabiegu i uczestniczyć w wizytach kontrolnych u okulisty w celu monitorowania postępu i skuteczności leczenia.

Po zabiegu na jaskrę metodą sklerektomii głębokiej istnieje kilka ważnych zaleceń, których powinno się przestrzegać w celu zapewnienia skutecznej rekonwalescencji i minimalizowania ryzyka powikłań.

Oto kilka zaleceń po zabiegu sklerektomii głębokiej:

• Regularnie uczestnicz w wizytach kontrolnych u okulisty i przestrzegaj zaleceń dotyczących dalszego leczenia i opieki.

• Dokładnie przestrzegaj harmonogramu i dawkowania przepisanych leków, kropli do oczu oraz innych leków przeciwbólowych lub przeciwzapalnych.

• Przez pewien czas po zabiegu ogranicz aktywność fizyczną, która może zwiększać ciśnienie wewnątrzgałkowe, takich jak podnoszenie ciężkich przedmiotów czy forsowne ćwiczenia.

• Nie pocieraj ani nie naciskaj na operowane oko, aby uniknąć ryzyka podrażnienia lub uszkodzenia.

• Przez określony czas po zabiegu unikaj zanurzania twarzy w wodzie, np. w basenach, jacuzzi czy gorących źródłach, aby zmniejszyć ryzyko infekcji.

• Noszenie okularów przeciwsłonecznych z odpowiednią ochroną UV jest zalecane, aby chronić oczy przed silnym światłem słonecznym.

• W razie konieczności dostosuj swoją dietę, aby wspierać zdrowie oczu i ogólną rekonwalescencję.

• Nie przerywaj leczenia ani nie zmieniaj dawek przepisanych leków bez wcześniejszej konsultacji z lekarzem.

• Regularnie kontroluj ciśnienie wewnątrzgałkowe zgodnie z zaleceniami lekarza, aby monitorować postęp i skuteczność leczenia.

Warto również podkreślić znaczenie edukacji pacjenta przed operacją. Dobrze poinformowany pacjent może lepiej zrozumieć proces leczenia i przestrzegać zaleceń pooperacyjnych, co znacząco wpływa na efektywność terapii.

Rola operacji w leczeniu jaskry

Należy mieć na uwadze, że zabiegi operacyjne w przebiegu jaskry często są metodą leczniczą, która znajduje zastosowanie dopiero w momencie nieskuteczności metod leczenia zachowawczego.

Od skuteczności zastosowanego leczenia operacyjnego zależy dalszy postęp i dynamika jaskry, a celem tych operacji jest zahamowanie lub znaczne spowolnienie uszkodzenia struktur nerwu wzrokowego. Wprowadzenie odpowiednich procedur chirurgicznych może pomóc pacjentom w utrzymaniu zdrowego wzroku i poprawie jakości życia.

Współczesne badania wskazują na dynamiczny rozwój technik operacyjnych w leczeniu jaskry, co daje pacjentom więcej możliwości wyboru najbardziej odpowiedniej dla nich procedury. Warto również podkreślić, że każda metoda chirurgiczna ma swoje specyficzne wskazania i ograniczenia, dlatego decyzja o wyborze konkretnego zabiegu powinna być oparta na dokładnej ocenie stanu pacjenta i konsultacji z doświadczonym okulistą.