Leczenie zapalenia jelit poprzez przeszczep bakterii kałowych

Powszechne nadużywanie antybiotyków do leczenia nawet stosunkowo błahych dolegliwości niesie za sobą szereg niebezpieczeństw. Najgroźniejszymi z nich są rozwój szczepów bakterii odpornych na działanie antybiotyku oraz zniszczenie „dobrej” flory bakteryjnej, niezbędnej do właściwego funkcjonowania i ochrony m.in. przewodu pokarmowego.

Jednym ze skutków zaburzenia równowagi bakteryjnej jelit bywa kolonizacja przewodu pokarmowego przez beztlenowe bakterie z gatunku Clostridium difficile. Wydzielane przez nie toksyny A i B odpowiadają za coraz częściej spotykane przypadki tzw. rzekomobłoniastego zapalenia jelit.

Objawy i przyczyny zakażenia Clostridium difficile

Jest to ostra choroba jelit, objawiająca się wysoką gorączką, bólami brzucha i przewlekłą biegunką (niekiedy krwawą) – występującą z częstotliwością nawet kilkunastu razy w ciągu doby. Prowadzi ona do silnego odwodnienia organizmu, a w skrajnych przypadkach nawet do śmierci.

Typowe objawy zakażenia obejmują:

• wysoką gorączkę,
• intensywne bóle brzucha,
• przewlekłą, często krwistą biegunkę,
• objawy odwodnienia,
• osłabienie i przyspieszoną akcję serca.

Clostridium difficile jest bakterią występującą powszechnie w środowisku, będącą także składnikiem flory fizjologicznej przewodu pokarmowego niektórych gatunków zwierząt – nie dotyczy to jednak człowieka (wyjątkiem są niemowlęta i małe dzieci, skolonizowane w około 70 % przypadków – jednak u nich obecność bakterii jest zazwyczaj bezobjawowa).

Ryzyko kolonizacji bakterią wzrasta w przypadku hospitalizacji i antybiotykoterapii (według różnych źródeł wynosi ok. 15-35 %) oraz przyjmowania antybiotyków o szerokim spektrum działania lub cytostatyków. Clostridium difficile wykazuje wysoką odporność na antybiotyki, a po użyciu pozostałych (metronidazol, wankomycyna, bacytracyna) nawrót choroby ma miejsce w 20–40 % przypadków.

Główne czynniki ryzyka zakażenia:

• długotrwałe stosowanie antybiotyków,
• pobyt w szpitalu lub domu opieki,
• osłabiona odporność,
• wiek podeszły,
• przebyte wcześniej zakażenie C. difficile.

Przeszczep mikroflory jelitowej (FMT)

Nieco kontrowersyjną (zwłaszcza od strony „estetycznej”), ale uznawaną za bardzo skuteczną metodę leczenia, jest tzw. bakterioterapia fekalna, czyli przeszczep fekalny – transplantacja mikroflory jelitowej, pożytecznych bakterii, pobranych z kału zdrowego dawcy.

Bakterie wyodrębnione z kału dawcy w toku procedury laboratoryjnej przeszczepiane są do jelit biorcy w roztworze soli fizjologicznej przy użyciu kolonoskopu, gastroskopu (sondy dwunastniczej) lub poprzez głęboki wlew doodbytniczy (lewatywę), a następnie wypierają z nich Clostridium difficile.

Transplantacja tego typu nie wymaga zgodności immunologicznej dawcy i biorcy, jednak niezbędne jest dokładne przebadanie dawcy zarówno pod kątem chorób zakaźnych, jak i chorób uważanych za niezakaźne, lecz związanych ze stanem bakteryjnej flory jelitowej.

Mechanizm działania opiera się na przywróceniu prawidłowej różnorodności mikrobiologicznej w jelicie grubym, hamowaniu kolonizacji patogena oraz produkcji substancji sprzyjających eliminacji C. difficile.

Recentzne badania pokazują także, że przeszczep mikroflory wspiera odpowiedź immunologiczną śluzówki jelita i przywraca równowagę w układzie odpornościowym.

Skuteczność i wskazania do FMT

W świetle aktualnej wiedzy medycznej przeszczep mikroflory jelitowej od żywego, zdrowego dawcy jest najskuteczniejszą i najbezpieczniejszą terapią w przypadku nawrotowych lub opornych zakażeń Clostridium difficile. W większości przypadków wyraźna poprawa zauważalna jest już następnego dnia po zabiegu.

Według opracowań amerykańskich i kanadyjskich skuteczność FMT po jednym zabiegu wyniosła 81 %, a po dwóch zabiegach 94 %, podczas gdy leczenie wankomycyną przyniosło sukces tylko w 23–31 % przypadków.

W ostatnich latach pojawiły się standaryzowane preparaty mikrobioty — np. doustny preparat spor mikrobioty (Vowst) zatwierdzony w USA w 2023 r., oraz Rebyota, preparat do podania doodbytniczego zatwierdzony w 2022 r. Oba środki opracowano w celu zapobiegania nawrotom infekcji C. difficile.

W praktyce klinicznej FMT stosuje się u pacjentów z nawrotową infekcją C. difficile — zwykle po dwóch lub więcej nawrotach lub w przypadkach oporności na leczenie standardowe.

Bezpieczeństwo i kwalifikacja dawcy

W Polsce zabieg przeszczepu mikroflory jelitowej może zostać częściowo zrefundowany przez NFZ, który opłaca pobyt pacjenta w szpitalu i personel medyczny. Koszty analizy kału i badania krwi dawcy pokrywa biorca.

Choć FMT ma wysoką skuteczność, procedura nie jest pozbawiona ryzyka. Kluczowy jest staranny dobór dawcy — eliminacja kandydatów z ryzykiem przeniesienia patogenów, mikroorganizmów opornych na antybiotyki czy zaburzeń mikrobiologicznych.

Wśród działań niepożądanych wymienia się krótkotrwałą biegunkę i wzdęcia, a w bardzo rzadkich przypadkach infekcje u pacjentów z ciężką immunosupresją.

Najczęściej zgłaszane działania niepożądane:

• przejściowa biegunka,
• wzdęcia i dyskomfort brzuszny,
• nudności po zabiegu,
• rzadko – gorączka,
• bardzo rzadko – poważne zakażenia.

Przyszłość mikrobioterapii

Choć głównym wskazaniem do FMT pozostaje leczenie zakażeń C. difficile, badania naukowe analizują zastosowanie mikrobioterapii także w nieswoistych chorobach zapalnych jelit, zespole jelita drażliwego, zaburzeniach metabolicznych i chorobach immunologicznych.

Nowoczesne badania wskazują, że skuteczność przeszczepu zależy od „engraftmentu” — wbudowania się mikrobioty dawcy w środowisko jelit biorcy. Trwają również prace nad doustnymi formami terapii, bankami kału oraz oceną długofalowego wpływu zmian mikrobiomu.

Istotnym elementem profilaktyki pozostaje racjonalne stosowanie antybiotyków, właściwa higiena szpitalna i monitorowanie pacjentów z grup ryzyka. Odpowiednia prewencja może znacząco ograniczyć liczbę przypadków wymagających FMT.

Przeszczep mikroflory jelitowej jest jednym z najważniejszych osiągnięć współczesnej gastroenterologii. Długofalowe badania wskazują, że mikrobiota-terapia może odgrywać kluczową rolę w przyszłości medycyny.