Leczenie żylaków powrózka nasiennego

Żylaki powrózka nasiennego (łac. varicocele) to choroba dotycząca żył jądrowych. Jest to patologiczne poszerzenie splotu wiciowatego (łac. plexus pampiniformis). Schorzenie spowodowane jest wzrostem ciśnienia hydrostatycznego w układzie naczyń żylnych splotu, zaburzeniami i wadami zastawek żylnych oraz istnieniem wielu połączeń obocznych w obrębie splotu, a w efekcie cofaniem się i zastojem krwi w obrębie żyły jądrowej. Upośledza to ukrwienie oraz termoregulację jądra.

Objawy i powikłania żylaków powrózka nasiennego

Wyżej opisana patogeneza wiąże się z objawami tej choroby, czyli bólem jądra, uczuciem dyskomfortu w mosznie czy zmniejszoną objętością jądra po stronie schorzenia. Jednak najczęściej choroba nie daje żadnych objawów i jest stwierdzana przypadkowo podczas badań wykonywanych z innego powodu lub, co zdarza się równie często, w trakcie badań w ramach komisji wojskowej.

Wpływ na płodność i hormony

Pomimo niemego przebiegu choroba z biegiem czasu pozostawia swe piętno w organizmie mężczyzny. Nieleczone żylaki powrózka nasiennego prowadzą do zmian degeneracyjnych w jądrach określanych jako orchiopatia ex varicocele, co stanowi bezpośrednią przyczynę obniżenia płodności i zaburzeń hormonalnych związanych z dysfunkcją jądra. Nieleczone żylaki powrózka nasiennego mogą z czasem prowadzić do postępującego zmniejszania objętości jądra.

Pogarszanie parametrów nasienia (liczby, ruchliwości i morfologii), a u części mężczyzn do obniżenia stężenia testosteronu. Może to skutkować objawami hipogonadyzmu (spadek libido, przewlekłe zmęczenie, spadek masy mięśniowej, obniżenie gęstości mineralnej kości) oraz utrzymującym się bólem moszny. U niektórych chorych obserwuje się także zwiększoną fragmentację DNA plemników, co może utrudniać uzyskanie ciąży. Ryzyko takich następstw rośnie wraz ze stopniem zaawansowania żylaków, ale nie dotyczy wszystkich pacjentów, dlatego ważna jest indywidualna ocena i monitorowanie.

Wskazania do leczenia i leczenie zachowawcze

Wskazania do leczenia żylaków powrózka nasiennego różnią się w zależności od wieku pacjenta. Najczęstszym wskazaniem u nastolatków jest stwierdzenie zahamowania wzrostu objętości jądra po chorej stronie oraz II i III stopień zaawansowania klinicznego. Natomiast u dorosłych, według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego, leczenie chirurgiczne wskazane jest w momencie wystąpienia objawów pod postacią bólu jądra czy uczucia ciężkości moszny, a także w przypadku złego wyniku badania nasienia oraz obustronnie występujących żylaków.

Zdarza się także, że pacjenci decydują się na zabieg mimo braku objawów, z uwagi na ryzyko przyszłych problemów z płodnością.

Postępowanie zachowawcze i wsparcie płodności

Poza leczeniem zabiegowym istnieją także podejścia niechirurgiczne o charakterze wspomagającym, które nie usuwają przyczyny (poszerzonych żył), ale mogą łagodzić dolegliwości lub wspierać płodność.

Postępowanie niechirurgiczne i metody wspierające płodność:

• Obserwacja i regularna kontrola – u pacjentów bez objawów i z prawidłowym badaniem nasienia, zwłaszcza u nastolatków; obejmuje okresowe USG moszny oraz ocenę objętości jądra i/lub badania nasienia.

• Leczenie przeciwbólowe – doraźnie niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. ibuprofen, naproksen) oraz podtrzymująca bielizna/suspensorium w celu zmniejszenia uczucia ciężkości i bólu.

• Modyfikacja stylu życia – ograniczenie długotrwałego stania i dźwigania, unikanie przegrzewania moszny (gorące kąpiele, sauna, trzymanie laptopa na kolanach), utrzymanie prawidłowej masy ciała, zapobieganie zaparciom, zaprzestanie palenia tytoniu; działania te mogą redukować dolegliwości i wspierać jakość nasienia.

• Suplementacja przeciwutleniaczy – niektóre preparaty (np. koenzym Q10, L‑karnityna, witamina E, selen) mogą u części mężczyzn poprawiać wybrane parametry nasienia, ale nie leczą żylaków, a jakość dowodów jest zróżnicowana; decyzję o ich stosowaniu warto omówić z lekarzem.

• Terapia hormonalna nie jest standardowym leczeniem żylaków powrózka nasiennego; podawanie testosteronu może dodatkowo hamować wytwarzanie plemników i nie powinno być stosowane w leczeniu niepłodności męskiej bez wyraźnych wskazań endokrynologicznych.

• Techniki wspomaganego rozrodu (ART) – takie jak inseminacja domaciczna (IUI) lub zapłodnienie pozaustrojowe (IVF/ICSI), rozważane, gdy para dąży do ciąży, a leczenie zabiegowe nie jest możliwe, było nieskuteczne lub wymaga odroczenia.

Diagnostyka varicocele i kwalifikacja do zabiegu

źródło: http://www.urologosmalaga.com

Diagnozę i ewentualne zakwalifikowanie do leczenia operacyjnego stawia lekarz, urolog. Najistotniejszy jest, jak zawsze, dokładnie zebrany wywiad i skrupulatnie wykonane badanie przedmiotowe pacjenta, a na końcu wszystko potwierdza badanie USG moszny. W diagnostyce niepłodności męskiej kluczowe jest także badanie nasienia. W wybranych sytuacjach lekarz może zlecić ocenę hormonów (np. FSH, LH, testosteron całkowity, prolaktyna).

Izolowany, nowo powstały żylak po stronie prawej lub brak jego zmniejszenia w pozycji leżącej wymaga wykluczenia wtórnych przyczyn w badaniach obrazowych – zgodnie z decyzją lekarza prowadzącego.

Przygotowanie do operacji – badania i konsultacje

Przed zabiegiem niezbędna jest konsultacja u prowadzącego lekarza, urologa. W przypadku operacji jedną z klasycznych metod lub techniką laparoskopową konieczna jest rozmowa z anestezjologiem i wypełnienie karty premedykacyjnej.

Wymagane są również niezbędne badania laboratoryjne, takie jak:

• morfologia,
• podstawowe parametry układu krzepnięcia,
• elektrolity,
• wynik badania EKG,
• USG moszny.

Metody operacyjne leczenia żylaków powrózka nasiennego

Nie ma jednoznacznego stanowiska wśród klinicystów, kiedy i jaką metodę leczenia zastosować w przypadku zdiagnozowania żylaków powrózka nasiennego. Skuteczne zniesienie nieprawidłowego odpływu żylnego wymaga leczenia zabiegowego (chirurgicznego lub wewnątrznaczyniowego). Postępowanie zachowawcze ma charakter objawowy i nie odwraca zmian anatomicznych, choć może zmniejszać dolegliwości i wspierać płodność. Wybór metody zależy m.in. od objawów, wieku, wyników badań nasienia, planów rozrodczych oraz doświadczenia ośrodka.

Metody otwarte (klasyczne)

Zabieg chirurgiczny może być przeprowadzony w sposób klasyczny, laparoskopowy, mikrochirurgiczny lub metodą wewnątrznaczyniową. Do klasycznych metod leczenia zaliczamy metodę pachwinową sposobem Bennetta i Kochera. Wykonuje się w niej cięcie wzdłuż nasady moszny, preparuje powrózek nasienny, wyizolowany zostaje nasieniowód, nerw oraz tętnica nasieniowodowa.

Następnie w kierunku dogłowowym i obwodowo zostają podwiązane sploty żylne, a na końcu wycięte między podwiązkami. Inną klasyczną metodą chirurgiczną leczenia żylaków powrózka nasiennego jest operacja sposobem Palomo, polegająca na przecięciu żyły i tętnicy jądrowej, oraz modyfikacja tej techniki – operacja Bernardiego. Zabieg polega na zaotrzewnowym podwiązaniu żyły jądrowej, a dochodzi do tego poprzez skośne nacięcie nad więzadłem pachwinowym.

Po odsłonięciu otrzewnej i uzyskaniu dostępu do powrózka nasiennego zostaje wypreparowana i przecięta między podwiązkami żyła jądrowa. Obydwa zabiegi wykonywane są w znieczuleniu ogólnym bądź regionalnym. Cechuje je 75–80% skuteczność i wiążą się z około 10% ryzykiem powikłań. Wśród nich do najczęstszych należą wodniak jądra i przemijający obrzęk moszny.

Laparoskopia – podwiązanie żyły jądrowej

Obecnie najczęściej usunięcie żylaków powrózka nasiennego wykonuje się metodą laparoskopową. Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym. Początkowo, poprzez ok. dwucentymetrowe cięcie nad pępkiem, wprowadza się igłę Veressa, dzięki której możliwe jest wytworzenie odmy otrzewnowej.

Kolejno zakładany jest pierwszy z trokarów, przez który wprowadzana jest kamera zapewniająca podgląd operacji. Kolejne dwa trokary, większy (10) i mniejszy (5), służą do wprowadzenia narzędzi laparoskopowych (m.in. klipsownica, nożyczki czy kleszcze preparacyjne). Pod kontrolą kamery endoskopowej operator lokalizuje naczynia jądrowe, wypreparowuje je i przy pomocy klipsownicy z obu stron zakłada na naczynia żylne klipsy, które przerywają przepływ krwi.

Następnie urolog przecina wypreparowany pęczek naczyń. Całość zabiegu trwa ok. 25–30 minut. Metoda cechuje się podobną skutecznością i ryzykiem powikłań co metody otwarte, ale ze względu na mniejszą inwazyjność zabiegu wiąże się z szybszym powrotem do pełnej sprawności.

Embolizacja i skleroterapia wewnątrznaczyniowa

Mniej inwazyjną metodą leczenia jest metoda wykorzystująca techniki wewnątrznaczyniowe do sklerotyzacji lub embolizacji żył jądrowych. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym i najczęściej z dostępu przez żyłę udową zamyka się żyłę jądrową.

Ze względu na ponad 85% występowanie schorzenia po stronie lewej dostępem z wyboru jest prawa żyła udowa. Możliwy jest także dostęp z żyły odłokciowej oraz żyły szyjnej wewnętrznej. Pod kontrolą skopii wprowadzany jest cewnik i dalej, poprzez żyłę biodrową zewnętrzną, żyłę główną dolną i żyłę nerkową lewą, dociera się do żyły jądrowej lewej. Następnie, po zlokalizowaniu żylaków w czasie flebografii, przy pomocy cewnika wprowadzana jest substancja obliterująca naczynia wraz ze spiralami embolizacyjnymi i dochodzi do zamknięcia żyły.

W czasie zabiegu pacjentowi podawany jest kontrast umożliwiający widoczność naczyń w badaniu rentgenowskim. Według niektórych autorów metoda ta jest obarczona sporym odsetkiem nawrotów. Jednak zaprzeczają temu doniesienia opublikowane w czasopiśmie Postępy Nauk Medycznych, nr 05/2012. Przedstawiono w nim badanie oceniające skuteczność leczenia żylaków powrózka nasiennego metodą wewnątrznaczyniową, obalające tę teorię.

Badanie, przeprowadzone pod kierownictwem prof. dr hab. Małgorzaty Szczerbo-Trojanowskiej, wykazało, że metoda wewnątrznaczyniowa z wykorzystaniem sklerotyzacji żyły jądrowej charakteryzuje się wysoką skutecznością, niskim odsetkiem nawrotów i ryzykiem powikłań.

Technika mikrochirurgiczna

Obecnie coraz większą rzeszę zwolenników zyskuje technika mikrochirurgiczna, która według wielu, ze względu na dużo mniejsze ryzyko powikłań i odsetek nawrotów (1–4%), powinna być złotym standardem leczenia. Jednak metoda ta jest o wiele trudniejsza od klasycznych sposobów i wymaga sporego doświadczenia operatora w dziedzinie mikrochirurgii.

Najczęściej stosuje się dostęp podpachwinowy (subinguinalny) z użyciem mikroskopu operacyjnego oraz dopplera śródoperacyjnego, co ułatwia ochronę tętnicy jądrowej i naczyń chłonnych.

Rekonwalescencja po operacji żylaków powrózka

Pacjentowi po zabiegu w powrocie do pełnej sprawności pomagają odpowiednie zalecenia lekarskie. Pacjent powinien po ok. 10 dniach od zabiegu operacyjnego zgłosić się na zdjęcie szwów. Opatrunek usuwany jest po 48 godzinach od zabiegu. Podobnie, pierwsza kąpiel jest możliwa dopiero po 48 godzinach, ale jedynie pod prysznicem i co najwyżej w letniej wodzie.

Mycie w wannie, w gorącej wodzie, jest wysoce niewskazane. Przez okres około dwóch miesięcy należy unikać zwiększonego wysiłku fizycznego oraz wstrzymać się z aktywnością seksualną aż do całkowitego ustąpienia dolegliwości. W okresie powrotu do pełnej sprawności należy zachować lekkostrawną dietę. Całkowity czas niezdolności do pracy wynosi ok. 30 dni.

Tak wyglądają zalecenia pooperacyjne w przypadku zabiegów wykonanych metodami klasycznymi. Nieco inaczej sytuacja wygląda w przypadku technik wewnątrznaczyniowych i laparoskopowych. Zabieg jest o wiele mniej inwazyjny i pacjent wraca do pełnej sprawności już po jednym lub dwóch dniach w przypadku pierwszej metody, a po 2–3 tygodniach w przypadku techniki laparoskopowej.

Sygnały alarmowe po zabiegu

W pierwszych dobach ulgę przynoszą zimne okłady stosowane przez tkaninę, noszenie podtrzymującej bielizny oraz leki przeciwbólowe zalecone przez lekarza. W razie narastającego obrzęku, gorączki, zaczerwienienia rany lub silnego bólu należy pilnie skontaktować się z placówką medyczną.

Dostępność leczenia w Polsce i refundacja NFZ

Embolizacja żył jądrowych oraz chirurgiczne usunięcie żylaków powrózka nasiennego, gdy hospitalizacja nie przekracza jednego dnia, mogą być przeprowadzane w wielu klinikach naszego kraju w ramach chirurgii jednego dnia refundowanej przez NFZ. Coraz więcej klinik ma podpisaną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia na takie zabiegi.

Placówki i doświadczenie zespołu

Ponadto, w prywatnych placówkach medycznych istnieje możliwość przeprowadzenia zabiegów na zasadzie komercyjnej, co skraca czas oczekiwania. Jednak, bez względu na formę, ważne jest, aby wybierać placówki z doświadczonym zespołem medycznym specjalizującym się w takich operacjach, co zwiększa bezpieczeństwo i skuteczność leczenia.