Necrectomia ambulatoryjna: wskazania, przebieg i efekty zabiegu

Necrectomia jest to zabieg polegający na usunięciu tkanek obumarłych. Do śmierci komórek może dojść m.in. w sytuacji zatrzymania dopływu krwi, albo pod wpływem obrażeń, zwłaszcza przy narażeniu na wysokie temperatury powodujące zwęglenie tkanek. Skórę należy wtedy oczyścić z martwych obszarów. Procedurę określa się mianem necrectomi lub prościej- wycinaniem martwicy.

Necrectomia ambulatoryjna – wskazania i przebieg

Necrectomię w warunkach ambulatoryjnych wykonuje się u pacjentów u których ze względu na choroby przewlekłe prowadzące na przykład do pogorszenia ukrwienia kończyn i obumierania tkanek o lokalizacji dystalnej (dotyczy to przede wszystkim palców stóp, przodostopia, okolicy kostek i podudzi) dochodzi do martwicy na skórze.

Podobnie, do śmierci komórek może dojść u osób schorowanych, pozostających przez długi czas w unieruchomieniu w łóżku. Tworzące się wtedy odleżyny na plecach, pośladkach czy nad kością krzyżową (albo w innych miejscach obciążanych masą ciała i stykających się przewlekle z podłożem) obejmują coraz głębsze tkanki, a masy leżące nad nimi przestają otrzymywać niezbędne składniki odżywcze i obumierają.

Poza tym zabieg necrectomi w warunkach ambulatoryjnych przeprowadza się także jeśli do śmierci komórek doszło w wyniku urazu. Zazwyczaj dotyczy to oparzeń. Po urazie termicznym z martwicą obejmującą niewielką powierzchnię skóry możliwe jest wykonanie necrectomi w warunkach ambulatoryjnych, podczas gdy większe uszkodzenia wymagają zaopatrzenia na sali operacyjnej, a następnie obserwacji w szpitalu.

Korzyści z necrectomii ambulatoryjnej są możliwe do zaobserwowania od razu po zakończeniu czynności przez chirurga. Tkanki są oczyszczone, mają inny kolor i poprawiony dopływ krwi. Zmniejsza się ryzyko zakażenia.

Najczęstsze wskazania do necrectomii ambulatoryjnej

• Martwica skóry związana z chorobami przewlekłymi i niedokrwieniem dystalnych części kończyn.
• Odleżyny u osób długo unieruchomionych.
• Niewielkie, głębokie rany pooparzeniowe.
• Urazy z ograniczonym obszarem martwicy wymagające oczyszczenia.
• Owrzodzenia przewlekłe wymagające usunięcia tkanek martwiczych.

Jest to ważne, ponieważ w martwych tkankach komórki odpornościowe organizmu nie spełniają swojej roli, a więc bakterie i inne drobnoustroje mogą mnożyć się w nich do woli i wykorzystywać wydzieliny ciała wraz z obumarłymi cząsteczkami w charakterze odżywczej pożywki.

Jeśli nie wykona się zabiegu necrectomii w warunkach ambulatoryjnych łatwo może dojść do przedostania się mikroorganizmów w głąb ciała, a nawet do krwiobiegu. Wzrasta wtedy znacznie ryzyko uogólnionego zakażenia, a nawet stanu zapalnego odległych narządów z sepsą włącznie.

Poza tym necrectomia ambulatoryjna przyczynia się do poprawy ukrwienia tkanek znajdujących się pod martwicą, a keratynocyty (komórki naskórka) mają ułatwione zadanie w zakresie namnażania i odbudowy powierzchni powłok ciała.

Szczególny przypadek stanowi necrectomia w warunkach ambulatoryjnych u pacjentów, którzy ulegli oparzeniu. Większe urazy termiczne wymagają bezwzględnie hospitalizacji i przeprowadzenia operacji z późniejszym pobytem w szpitalu i ścisłej kontroli stanu zdrowia pacjenta.

Oparzenia zajmujące mniejsze powierzchnie ciała mogą kwalifikować się do necrectomi w warunkach ambulatoryjnych. Dotyczy to zwłaszcza niewielkich, ale głębokich ran. Dzięki usunięciu martwych tkanek możliwe jest przeobrażenie rany oparzeniowej w ranę chirurgiczną.

Największą korzyścią wynikającą z tego faktu jest szansa na zaszycie brzegów skóry i szybsze gojenie, co daje lepsze efekty kosmetyczne, a także minimalizuje ryzyko zakażenia.

Jak przebiega zabieg?

Przebieg zabiegu necrectomii w warunkach ambulatoryjnych zależny jest od przyczyny powstania martwicy. Inaczej będzie wyglądało oczyszczanie owrzodzenia, a inaczej wycięcie tkanek martwiczych powstałych w wyniku oparzenia, zwłaszcza jeśli planowane jest zaszycie brzegów rany lub pokrycie sztuczną skórą lub przeszczepem.

Necrectomia w warunkach ambulatoryjnych ograniczająca się do usuwania martwych komórek i oczyszczania powierzchni przeprowadzana jest zazwyczaj bez znieczulenia, które nie jest konieczne gdyż pacjent nie odczuwa bólu.

Chirurg przy pomocy sterylnych narzędzi zeskrobuje martwe tkanki, aż do powierzchni skóry o żywoczerownym zabarwieniu świadczącym o właściwym dopływie krwi do komórek. Ranę pokrywa się odpowiednimi maściami o działaniu przeciwbakteryjnym, a następnie przykrywa jałowym opatrunkiem.

Zabieg necrectomi w warunkach ambulatoryjnych wykonywany z powodu urazu termicznego tkanek i wykonywany celem przeobrażenia rany pooparzeniowej w ranę chirurgiczną polega na wycięciu martwego obszaru. Tutaj konieczne jest zastosowanie znieczulenia miejscowego, aby zatrzymać możliwość odczuwania doznań bólowych przez pacjenta.

Po oczyszczeniu okolicy i iniekcji środka ograniczającego przewodnictwo bólu chirurg wycina martwe tkanki, a następnie zbliża brzegi skóry i zaszywa ranę.

Oparzenia płytkie, ale zajmujące większą powierzchnię skóry mogą wymagać po necrectomi w warunkach ambulatoryjnych dodatkowego zabiegu w postaci zaopatrzenia tzw. sztuczną skórą, czyli specjalnym opatrunkiem poprawiającym warunki w ranie, przyspieszającym gojenie lub przyczyniającym się do osiągnięcia lepszego końcowego efektu kosmetycznego.

Przeprowadzenie operacji przeszczepu skóry na rozległych ranach lub necrectomia w oparzeniach obejmujących znaczne obszary ciała wymaga pobytu i leczenia w warunkach szpitalnych.

W praktyce ambulatoryjnej obok wycięcia chirurgicznego stosuje się także inne formy opracowania rany: oczyszczanie mechaniczne (gaziki, łyżeczki), autolityczne (opatrunki utrzymujące wilgoć, np. hydrożele), enzymatyczne oraz – w wybranych przypadkach – wspomagane ultradźwiękami. Dobór metody zależy od rodzaju i głębokości martwicy, wysięku oraz lokalizacji zmiany.

Etapy zabiegu – skrót

• Ocena rany i kwalifikacja do postępowania ambulatoryjnego.
• Oczyszczenie pola zabiegowego i ewentualne znieczulenie miejscowe.
• Mechaniczne usunięcie tkanek martwiczych do żywotnych warstw.
• Płukanie i zabezpieczenie rany opatrunkiem specjalistycznym.
• W razie potrzeby zbliżenie brzegów i szycie lub zastosowanie „sztucznej skóry”.

Przygotowanie, znieczulenie i bezpieczeństwo

Przed zabiegiem necrectomii w warunkach ambulatoryjnych nie wymaga się od pacjenta szczególnego przygotowania. Dobrze, aby chory umył powierzchnię ciała i dobrał garderobę się w taki sposób, aby po oczyszczeniu rany i założeniu opatrunku mógł bez trudności się ubrać i opuścić szpital.

Jest to ważne zwłaszcza u pacjentów starszych, którzy zgłaszają się celem usunięcia tkanek martwiczych z obszarów dystalnych kończyn dolnych (czyli stóp, pięt, okolicy kostek, podudzi). Należy wtedy założyć luźne obuwie, najlepiej sznurowane z możliwością regulowania ucisku na stopę, aby możliwe było odzianie kończyny po założeniu opatrunku.

Warto, aby osoby starsze przyszły na wizytę z opiekunem/opiekunką, która pomoże zrozumieć zalecenia lekarza i stosować się do nich w przyszłości. Często drobne czynności, które pacjent może wykonać w warunkach domowych są pomocne w ograniczaniu martwicy w przyszłości.

Zwłaszcza u tych osób, u których necrectomię ambulatoryjną wykonuje się z powodu chorób przewlekłych, częstszych u ludzi w wieku podeszłym i związanych z gorszym ukrwieniem kończyn, powstawaniem odleżyn, albo owrzodzeń na skórze.

U pacjentów z martwicą tkanek spowodowaną urazem lub oparzeniem nie wymaga się żadnego szczególnego przygotowania przed necrectomią w warunkach ambulatoryjnych chociaż warto, aby pacjent potrafił udzielić lekarzowi odpowiedzi na podstawowe pytania dotyczące stanu zdrowia, przebytych chorób czy na przykład czasu jaki upłynął od ostatniego szczepienia na tężec.

Przeciwwskazaniem do przeprowadzenia necrectomii ambulatoryjnej jest duża rozległość martwicy tkanek, albo ciężki stan pacjenta. W przypadku ran pooparzeniowych zajmujących głębokie warstwy ciała istnieje ryzyko obrzęku tkanek znajdujących się pod skórą i rozwinięcia tak zwanego zespołu ciasnoty powięziowej.

Nie wolno wtedy wykonywać necrectomii ambulatoryjnej, a konieczne jest przyjęcie i leczenie pacjenta w szpitalu. Jeśli martwica ogranicza się do tkanek powierzchownych i nie przyczynia się do znacznego pogorszenia stanu zdrowia pacjenta co mogłoby stanowić zagrożenie dla zdrowia, albo nawet życia, nie stwierdza się przeciwwskazań do przeprowadzenie necrectomii ambulatoryjnej.

Przeprowadzanie zabiegu necrectomii w warunkach ambulatoryjnych dotyczy najczęściej niewielkich, powierzchownych zmian i z tego względu rzadko wymagane jest jakiekolwiek znieczulenie. Tym bardziej, że usuwa się wyłącznie komórki obumarłe, a więc pozbawione unerwienia i możliwości przewodzenia bólu.

Dodatkowo u osób w wieku podeszłym u których dochodzi do martwicy dystalnie umiejscowionych tkanek z powodu pogorszenia ukrwienia, zdarza się także, że komórki nerwowe nawet w zdrowych tkankach nie przewodzą prawidłowo impulsów czuciowych, czy bólu.

Z jednej strony stwarza to gorsze warunki do gojenia ran, ponieważ tacy pacjenci mogą nie zwracać uwagi na obtarcia, ucisk (dodatkowo pogarszający warunki dopływu krwi do komórek) czy inne uszkodzenia. Z drugiej strony natomiast sprawia, że necrectomia ambulatoryjna przeprowadzana jest całkowicie bezboleśnie i bez konieczności stosowania jakiegokolwiek znieczulenia.

Często zresztą w przypadku usuwania martwicy z powierzchni ran mówi się o ich oczyszczaniu, a termin necrectomia funkcjonuje raczej w dokumentacji medycznej. W przypadku necrectomi przeprowadzanej w warunkach ambulatoryjnych z powodu oparzenia niewielkiego obszaru skóry lecz sięgającego w jej głąb, znieczula się pacjenta miejscowo poprzez ostrzyknięcie danego miejsca lidokainą.

Ponieważ lekarz zmieniając ranę oparzeniową na ranę chirurgiczną musi mieć pewność całkowitego usunięcia martwicy, obszar cięcia może obejmować niewielką część zdrowej skóry, co wiąże się z pewnymi doznaniami bólowymi.

Zwłaszcza, że traumatyzacja tkanek samym urazem termicznym powoduje obrzęk, stan zapalny i silniejsze przewodnictwo bólu z tego obszaru. Znieczulenie ogólne konieczne jest w przypadku wycinania tkanek martwiczych sięgających daleko w głąb ciała, albo zajmujących większe obszary skóry.

Wtedy też konieczne jest zazwyczaj zatrzymanie w szpitalu i poddanie obserwacji, gdyż nawet jeśli groźne dolegliwości nie pojawiają się od razu, możliwe jest ich wystąpienie w późniejszym okresie czasu. Znieczulenie ogólne częściej też wykorzystuje się u pacjentów nieletnich, zwłaszcza u małych dzieci, dla których nawet necrectomia ambulatoryjna i na niewielkiej powierzchni mogłaby wiązać się z silnym stresem emocjonalnym oraz psychicznym urazem.

W ranach przewlekłych (np. stopa cukrzycowa, owrzodzenia żylne) przed oczyszczaniem zaleca się ocenę ukrwienia (np. wskaźnik kostka–ramię, badanie Doppler), kontrolę glikemii oraz przegląd leków wpływających na hemostazę. W razie braku aktualnego uodpornienia rozważa się profilaktykę przeciwtężcową zgodnie z obowiązującymi schematami.

Rekonwalescencja, gojenie i zalecenia

Czas gojenia rany pooparzeniowej przeobrażonej w ranę chirurgiczną podczas necrectomii ambulatoryjnej jest krótszy. Dzieje się tak dzięki temu, że umożliwia to odpowiednie zaopatrzenie rany płatem skórnym, albo zaszycie jej brzegów co skraca znacznie okres regeneracji.

Zazwyczaj nie powinien on być dłuższy niż dwa do trzech tygodni. Znaczenie ma tutaj rozległość zmiany, jednak tylko te niewielkie i niepowikłane mogą być leczone w warunkach ambulatoryjnych. Inaczej konieczny jest pobyt w szpitalu.

Trudno natomiast określić czas i przebieg rekonwalescencji po necrectomii ambulatoryjnej przeprowadzonej celem oczyszczenia ran i owrzodzeń z martwicą powierzchni do których doszło u osób starszych i schorowanych pod wpływem nie tyle wyraźnego urazu, co z powodu zmian troficznych, zaburzeń dopływu krwi i tym podobnym.

Tutaj niestety, ale często mamy do czynienia z nawrotem patologicznych zmian i dalszym obumieraniem tkanek. Z tego powodu bardzo ważne jest, aby po necrectomii ambulatoryjnej pacjent poważnie potraktował zalecenia lekarza i odpowiednio pielęgnował skórę, co daje szansę na stworzenie odpowiednich warunków do regeneracji tkanek i osiągnięcia trwałego wyleczenia.

Im głębsze owrzodzenia tym przebiega to trudniej i z tego powodu zasadniczym elementem rekonwalescencji jest utrzymywanie właściwej higieny, przeciwdziałanie dalszym urazom i pogłębianiu się już obecnych zmian, a w razie powstania nowej tkanki martwiczej wczesne zgłoszenie się do zabiegu necrectomii ambulatoryjnej.

Zalecenia po zabiegu

Po zabiegu necrectomii w warunkach ambulatoryjnych należy odpowiednio dbać o ranę, aby nie dopuścić do zainfekowania przez drobnoustroje. W tym celu skóra w danej okolicy powinna być utrzymywana w czystości, a opatrunki zmieniane z odpowiednią częstotliwością wystarczającą do zachowania sprzyjających warunków gojenia.

Lekarz może zalecić korzystanie z odpowiednich preparatów, które dodatkowo poprawiają możliwości regeneracji, a także przeciwdziałają namnażaniu bakterii. Dobrze sprawdza się do tego np. maść z cząsteczkami srebra (argosulfan). Powinno się unikać dalszych obrażeń zwłaszcza w okolicy poddanej zabiegowi necrectomii ambulatoryjnej.

U osób z tendencją do tworzenie owrzodzeń, ze złym dopływem krwi do tkanek skutkującym ich obumieraniem i tworzeniem martwicy zaleca się, aby unikać ciasnego obuwia, a nawet chodzenia na boso, aby nie dopuścić do przypadkowych zranień, które w wyniku braku dopływu dostatecznej ilości składników odżywczych z krwią, mogłyby nie goić się prawidłowo i ulegać nekrozie (martwicy).

Te zalecenia po necrectomii ambulatoryjnej dotyczą zwłaszcza osób w wieku podeszłym, obciążonych cukrzycą lub innymi chorobami pogarszającymi czucie w kończynach.

W nowoczesnym leczeniu ran po oczyszczeniu wykorzystuje się dobór opatrunków do fazy gojenia (np. hydrożele, alginiany, hydrofibry, pianki) oraz antyseptyki miejscowe (np. preparaty z oktenidyną lub PHMB). W wybranych przypadkach przewlekłych ran rozważa się terapię podciśnieniową (NPWT) lub odciążenie (off-loading) w stopie cukrzycowej.

Zalecenia po zabiegu – skrót

• Utrzymuj czystość rany i regularnie zmieniaj opatrunki.
• Chroń okolicę rany przed urazami i uciskiem.
• Unikaj ciasnego obuwia; nie chodź boso.
• Stosuj zalecone preparaty (np. z oktenidyną, PHMB, srebrem).
• Kontroluj choroby przewlekłe (np. glikemię) i obserwuj objawy zakażenia.

Jak długo utrzymują się efekty po zabiegu?

Czas utrzymywania się efektów po zabiegu necrectomii w warunkach ambulatoryjnych zależny jest od przyczyny. Wycięcie martwych tkanek z rany pooparzeniowej zazwyczaj daje trwałe rezultaty, a skóra zabliźnia się przeważnie w czasie krótszym niż dwa tygodnie.

Zwłaszcza jeśli uraz dotyczył młodej, zdrowej osoby i nie doszło do zakażenia, albo zakażone tkanki zostały usunięte doszczętnie podczas necrectomi w warunkach ambulatoryjnych.

Gorsze efekty przynosi necrectomia ambulatoryjna wykonywana u osób starszych celem oczyszczenia źle gojących się ran i owrzodzeń skóry. Tutaj częściej mamy do czynienia z chorobami przewlekłymi wikłającymi rany i utrudniającymi ich gojenie, nawet po usunięciu martwych komórek.

Czas utrzymywania się efektu zależny jest od właściwej pielęgnacji skóry i zaangażowania pacjenta lub jego opiekuna w zakresie stosowania się do poleceń lekarza i odpowiedniej higieny oraz czynności mających na celu przeciwdziałanie dalszemu postępowaniu patologicznych zmian.

Powikłania i profilaktyka

Dla uniknięcia powikłań necrectomii ambulatoryjnej ważne jest, aby słuchać zaleceń lekarskich, a także odpowiednio pielęgnować ranę po zabiegu. Należy unikać zabrudzeń, niepotrzebnych urazów, uszkodzeń, a także naprężeń i rozciągania tkanek.

Opatrunki powinno zmieniać się często, aby utrzymywać skórę w danej okolicy suchą i czystą. W przypadku owijania kończyn bandażem nie powinien on być zawiązany zbyt ciasno, aby nie ograniczać dopływu krwi do tkanek. Czasem dla uniknięcia powikłania w postaci zakażenia stosuje się leki antybakteryjne miejscowe, a w cięższych przypadkach również ogólnoustrojowo.

Możliwe powikłania po necrectomii ambulatoryjnej dotyczą przede wszystkim zakażeń bakteryjnych, bądź innymi drobnoustrojami chorobotwórczymi. Poza tym obawiamy się złego gojenia tkanek i trudności z regeneracją powierzchni skóry. Zwłaszcza po necrectomii ambulatoryjnej przeprowadzanej u osób starszych i schorowanych.

Po necrectomii ambulatoryjnej wykonywanej w przypadku rany pooparzeniowej może być zasadne wykonanie przeszczepu skóry dla uzyskania lepszego efektu kosmetycznego. Zwłaszcza jeśli oparzenie dotyczy widocznych partii ciała jak twarz, dekolt albo przedramiona.

Jeśli po necrectomii ambulatoryjnej rana została zaszyta i zagoiła się z wytworzeniem blizny czasem poleca się zabiegi laserowe usuwania brzydkich śladów. U pacjentów z tendencją do tworzenia keloidów poleca się jeszcze przed pełnym wygojeniem rany ostrzykiwać dane miejsce kortykosteroidami celem zmniejszenia stanu zapalnego i nadmiernego rogowacenia komórek prowadzącego do tworzenia brzydkich narośli i złego efektu kosmetycznego.

Antybiotyki ogólnoustrojowe stosuje się wtedy, gdy występują kliniczne cechy zakażenia lub objawy ogólnoustrojowe; rutynowe profilaktyczne podawanie nie jest zalecane. W ranach przewlekłych uwzględnia się kontrolę biofilmu (regularne oczyszczanie, antyseptyki) oraz zasadę TIME (Tissue, Inflammation/Infection, Moisture, Edge).