Operacyjne i nieoperacyjne leczenie zeza u dzieci

Człowiek posiada zdolność widzenia świata w trójwymiarze, co jest możliwe dzięki obu dobrze funkcjonującym oczom. Każde z oczu rejestruje bodźce oddzielnie i przesyła je do mózgu, który łączy te informacje w jeden przestrzenny obraz. Widzenie przestrzenne wykształca się w pierwszych miesiącach życia dziecka, a cały proces dojrzewania układu wzrokowego trwa jedynie kilka pierwszych lat życia.

U małych dzieci z chorobą zezową może dojść do rozwoju niedowidzenia (osłabienia widzenia w jednym oku, mimo braku uchwytnej przyczyny w samym oku), gdyż mózg „tłumi” nieprawidłowy obraz pochodzący z oka zezującego. Zahamowanie prawidłowego funkcjonowania narządu wzroku objawia się brakiem widzenia przestrzennego, widzeniem podwójnym, nieprawidłowym miejscem fiksacji (punktu, na który patrzy oko) obrazów na siatkówce oraz niedowidzeniem. Nie należy zatem lekceważyć takich zaburzeń i jak najszybciej zgłosić się na konsultację okulistyczną.

Zez u dzieci – objawy, przyczyny i diagnostyka

Chorobę zezową rozpoznaje się, gdy oczy dziecka nie są ustawione równolegle. Zez ukryty (heteroforia) występuje bardzo często – u około 50% ludzi, a zez jawny (stałe odchylenie oka) dotyka 4-5% dzieci. Oczy mogą być ustawione na zewnątrz (zez rozbieżny), w kierunku nosa (zez zbieżny), na dół lub do góry (zez pionowy), czy skośnie.

Schorzenie to może dotyczyć jednego oka (zez jednostronny) lub obu oczu (zez naprzemienny), w tym przypadku zezuje raz jedno, a raz drugie oko. U niemowląt przelotne „uciekanie” oczu do około 3. miesiąca życia może się zdarzać, ale utrzymywanie się lub nasilenie objawów po 3–4. miesiącu wymaga pilnej diagnostyki.

Niekiedy choroba występuje rodzinnie i w takich przypadkach dzieci powinny być objęte wczesną opieką okulistyczną, nawet jeśli nie zauważa się u nich żadnych zmian patologicznych. Za nieprawidłowe ustawienie gałki ocznej najczęściej odpowiada nieprawidłowe napięcie mięśni zewnątrzgałkowych (mięśni poruszających gałką oczną) oraz niewyrównane wady refrakcji.

Diagnostyka zeza obejmuje:

• ocenę ostrości wzroku dostosowaną do wieku dziecka (np. obrazki/Lea Symbols),
• pomiar wady wzroku w kroplach porażających akomodację (tzw. refrakcja po cykloplegii),
• ocenę ustawienia i ruchomości oczu.
• test zasłaniania, ocenę refleksu rogówkowego (test Hirschberga),
• pomiar kąta zeza testem Krimsky’ego.
• badanie widzenia obuocznego i stereopsji,
• badanie przedniego odcinka i dna oka.

Istotne jest też różnicowanie z fałszywym zezem (złudzenie zbieżności przy szerokiej nasadzie nosa i fałdach powiekowych) oraz z zezem porażennym (np. po porażeniu nerwów okoruchowych).

Objawy alarmowe, które wymagają pilnej konsultacji:

• nagłe pojawienie się zeza,
• ból głowy,
• zawroty,
• nudności/wymioty,
• podwójne widzenie u starszego dziecka,
• utrata równowagi,
• anizokoria (różne szerokości źrenic),
• objawy po urazie głowy.

Czynniki ryzyka:

• dodatni wywiad rodzinny,
• wcześniactwo,
• niska masa urodzeniowa,
• choroby ośrodkowego układu nerwowego,
• zespół Downa,
• duże i niewyrównane wady wzroku.

Zez jawny zawsze jest objawem patologicznym i wymaga leczenia. Trwałe usunięcie zeza jest możliwe, jeśli terapia zostaje rozpoczęta w dzieciństwie, kiedy plastyczność układu wzrokowego jest największa. Leczenie choroby zezowej często łączy wiele metod, np. zaklejanie oka (okluzja) i noszenie okularów, które usprawniają widzenie, a także zabieg operacyjny, który pozwala ustawić gałkę oczną w prawidłowym położeniu.

Leczenie zeza bez operacji – okulary i terapie wzrokowe

Choroba zezowa może być leczona zachowawczo lub operacyjnie. W przypadkach, gdy zez jest konsekwencją wady wzroku, dziecko powinno nosić odpowiednio dobrane szkła korekcyjne – zwykłe bądź pryzmatyczne (specjalne szkła przesuwające obraz, aby ułatwić obuoczne widzenie). Właściwie dobrana korekcja okularowa może zmniejszyć, a nawet wyeliminować problem nierównoległego ustawienia gałek ocznych.

W ramach nieoperacyjnych metod leczenia bardzo ważną rolę odgrywa regularne monitorowanie postępów dziecka przez specjalistę oraz dostosowywanie planu terapeutycznego w zależności od osiąganych wyników i potrzeb dziecka. Oprócz okluzji stosuje się niekiedy penalizację atropiną (krople do lepiej widzącego oka, ograniczające jego ostrość z bliska), co – zgodnie z wynikami dużych, nowszych badań pediatrycznych – może być skuteczną alternatywą dla zaklejania w leczeniu niedowidzenia u dzieci.

Dobór metody i dawkowanie ustala lekarz, biorąc pod uwagę wiek i nasilenie wady.

Ćwiczenia pleoptyczne

U dzieci, w celu leczenia zeza, często stosuje się tzw. ćwiczenia pleoptyczne – termin ten oznacza działania ukierunkowane na poprawę ostrości i jakości widzenia w słabszym (niedowidzącym) oku. Najczęściej obejmują one okluzję (czasowe zasłanianie lepszego oka) oraz zadania wzrokowe z bliska wykonywane okiem słabszym, aby wzmocnić jego fiksację i czułość siatkówki.

W tej metodzie wymusza się na dziecku patrzenie na wprost oka zezującego poprzez całkowite zasłonięcie zdrowego oka przesłoną. Pozwala to poprawić fiksację w chorym oku. Według badań prowadzonych w latach 70. przez fińskich lekarzy, opublikowanych w The British Journal of Ophthalmology, ćwiczenia pleoptyczne przyniosły pozytywne efekty u wielu dzieci.

Nowsze, wieloośrodkowe badania pediatryczne potwierdziły, że leczenie niedowidzenia okluzją lub atropiną jest skuteczne, a jego powodzenie zależy m.in. od wieku dziecka, stopnia niedowidzenia i regularności terapii. Dziecko powinno poświęcać na ćwiczenia pleoptyczne tyle czasu, ile zaleci specjalista – zwykle od kilkudziesięciu minut do kilku godzin dziennie.

Jeśli u dziecka dochodzi do poprawy wzroku, zaleca się kolejne serie ćwiczeń, aż do uzyskania możliwie najlepszej ostrości widzenia. Pełna rehabilitacja wzrokowa może trwać wiele miesięcy i wymaga systematyczności oraz kontroli efektów.

Ćwiczenia ortoptyczne

Innym rodzajem ćwiczeń są ćwiczenia ortoptyczne – to treningi układu wzrokowego służące poprawie współpracy obu oczu (fuzji obrazów) i rezerw fuzyjnych, często łączone z pleoptyką. Metoda ta powstała w latach 30. XX w. w Anglii. Ćwiczenia ortoptyczne mają na celu pobudzenie funkcji ośrodków wzrokowych w mózgu i wykształcenie widzenia obuocznego. Poprawie ulega także praca mięśni gałek ocznych.

Wymaganiem do rozpoczęcia stosowania ćwiczeń ortoptycznych u dziecka jest uzyskanie co najmniej zbliżonej ostrości wzroku w obu gałkach ocznych. Ćwiczenia powinny być wykonywane codziennie, a jeśli to niemożliwe – co najmniej 2 razy w tygodniu.

Skuteczność ortoptyki zależy od typu zeza: najsilniej udokumentowana jest w niewydolności konwergencji i niektórych postaciach zeza naprzemiennego; w stałych, dużokątnych zeza­ch jej rola jest zwykle uzupełniająca względem okularów i/lub operacji.

Przyczyną zeza u dziecka może czasem być nadmierny przykurcz jednego z mięśni odpowiedzialnych za ruch gałki ocznej. W takich sytuacjach alternatywą dla zabiegu operacyjnego może być stosowanie preparatów toksyny botulinowej i ostrzykiwanie danego mięśnia wspomnianymi preparatami. Niestety, zabiegi takie należy powtarzać w regularnych odstępach czasu. Ponadto najlepsze efekty uzyskuje się głównie przy korekcji wady resztkowej, a skuteczność zależy od rodzaju zeza i wieku dziecka.

Operacja zeza u dzieci – przebieg, efekty i rekonwalescencja

Leczenie zeza prowadzi lekarz okulista – strabolog (specjalista zajmujący się oczopląsem, zezem i widzeniem obuocznym). Operację wykonuje się metodami chirurgii tradycyjnej. Zabieg wymaga znieczulenia ogólnego i trwa około 30–40 minut.

Operacja mięśni gałkoruchowych polega na osłabieniu (np. cofnięcie przyczepu – tzw. „recesja” lub wydłużenie) albo wzmocnieniu (np. skrócenie – tzw. „resekcja”/sfałdowanie) odpowiednich mięśni oka chorego lub obu oczu. Jeśli gałka oczna ustawiona jest w kierunku nosa (zez zbieżny), okulista podczas zabiegu dokonuje korekcji działania dwóch mięśni:

• osłabia siłę działania mięśnia prostego przyśrodkowego poprzez cofnięcie jego przyczepu lub wydłużenie mięśnia,
• wzmacnia działanie mięśnia prostego bocznego poprzez jego skrócenie (sfałdowanie) lub przesunięcie przyczepu ku przodowi.

W przypadku zeza skierowanego na zewnątrz lub w innym kierunku operacja polega na osłabieniu mięśni, które przyczyniają się do nierównoległego ustawienia oczu. Operacja polega na wykonaniu nacięcia w tkance mięśniowej, a następnie osłabieniu mięśnia przez jego delikatne skrócenie, usunięcie fragmentu lub inną technikę, która zmniejsza jego zdolność do przesuwania gałki ocznej w niewłaściwym kierunku.

W wybranych sytuacjach operuje się oboje oczu podczas jednego zabiegu. Należy pamiętać, że operacja koryguje ustawienie oczu, ale nie zastępuje leczenia niedowidzenia – po zabiegu zwykle kontynuuje się okulary, okluzję lub ćwiczenia.

Najczęstsze powikłania to niedokorekcja lub nadkorekcja kąta zeza (czasem wymagająca reoperacji), przejściowe podwójne widzenie, rzadziej zakażenie lub krwawienie. U starszych dzieci i dorosłych bywa możliwe zastosowanie szwów regulowanych, co pozwala doprecyzować ustawienie oczu po operacji.

Rehabilitacja po operacji zeza

Po operacji niezwykle ważna jest odpowiednia rehabilitacja i systematyczne wizyty kontrolne, które pozwalają śledzić proces gojenia się i efekty korekcji. Współpraca z ortoptystami i regularne ćwiczenia przyczyniają się do długotrwałych efektów oraz zapobiegają nawrotom schorzenia. Plan dalszego leczenia (np. okulary, okluzja, ewentualnie dodatkowe zabiegi) dostosowuje się indywidualnie podczas kontroli.

Operacja zeza - cena

Operacyjne leczenie zeza objęte jest ubezpieczeniem z Narodowego Funduszu Zdrowia i prowadzone w specjalistycznych ośrodkach okulistycznych.

Operacja zeza w prywatnej klinice w Polsce to zabieg korekcyjny, którego koszt zależy od liczby mięśni poddawanych korekcji, wieku pacjenta oraz renomy placówki. Ceny zazwyczaj mieszczą się w przedziale 3 000–4 500 zł za jedno oko i 4 000–8 000 zł za obie oczy, a w przypadku bardziej skomplikowanych zabiegów mogą być wyższe. Do ceny zabiegu warto doliczyć koszty konsultacji przed i pooperacyjnych. Ostateczna kwota zależy od indywidualnych potrzeb pacjenta oraz zastosowanej metody operacyjnej. Prywatna operacja zeza pozwala na szybki termin zabiegu, indywidualne podejście i komfort leczenia.