Ocena tarczy nerwu wzrokowego w diagnostyce jaskry

Jaskra nie manifestuje się objawami, które mogłyby skłonić chorego do wizyty u lekarza – zwykle wykrywana jest przypadkowo. W przypadku jaskry dłużej trwającej może dojść do pojawienia się ubytków w polu widzenia, które stopniowo będą ulegały poszerzeniu, aż do całkowitej utraty widzenia.

Zasadniczo jaskra polega na postępującym uszkodzeniu komórek zwojowych siatkówki i włókien nerwowych nerwu wzrokowego. Podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe jest najważniejszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka, ale choroba może się rozwijać również przy wartościach ciśnienia mieszczących się w zakresie normy (tzw. jaskra normalnego ciśnienia).

Badaniem, wykonywanym w celu oceny postępu jaskry i stopnia uszkodzeń nerwu wzrokowego, jest ocena tarczy nerwu wzrokowego.

Tarcza nerwu wzrokowego – budowa i funkcje

Tarcza nerwu wzrokowego (ang. optic disc), zwana również krążkiem nerwu wzrokowego lub plamką ślepą, to obszar na tylnej części gałki ocznej, gdzie nerw wzrokowy wychodzi z oka. Jest to miejsce, w którym włókna nerwowe z siatkówki oka łączą się, tworząc nerw wzrokowy, który przenosi informacje wzrokowe do mózgu. Na tarczy nerwu wzrokowego brak receptorów świetlnych, co powoduje powstanie tzw. plamki ślepej, czyli obszaru, w którym nie występuje widzenie.

Budowa i wygląd tarczy nerwu wzrokowego

Tarcza nerwu wzrokowego ma charakterystyczny wygląd, który można zauważyć podczas badania dna oka. Jest jasna, różowawa lub kremowa i ma okrągły kształt. W środku tarczy nerwu wzrokowego znajduje się niewielkie zagłębienie, tzw. fizjologiczna ekskawacja tarczy (cup).

Ocena tarczy nerwu wzrokowego – przebieg badania

Ocena tarczy nerwu wzrokowego wymaga dużego doświadczenia od wykonującego ją lekarza. W pierwszym etapie okulista musi bowiem ocenić granice tarczy i, w zależności od precyzji określonych granic, uzyskany w trakcie badania obraz jest następnie klasyfikowany jako prawidłowy bądź nieprawidłowy.

Wykorzystywana technologia zależy od stosowanego urządzenia: w konfokalnej skaningowej oftalmoskopii laserowej stosuje się zwykle światło lasera o długości fali około 670 nm, natomiast w optycznej koherentnej tomografii (OCT) wykorzystuje się światło bliskiej podczerwieni. Uzyskane obrazy podlegają obróbce komputerowej, co pozwala na bardzo dokładną ocenę tarczy oraz nerwu wzrokowego.

Bezpieczeństwo i przeciwwskazania

Niewątpliwą zaletą badania tarczy nerwu wzrokowego jest jego nieinwazyjność, bezbolesność oraz krótki czas trwania. Ponadto nie wymaga ono od pacjenta żadnego specjalnego przygotowania, a często może być wykonane bez konieczności rozszerzenia źrenicy.

Nie istnieją istotne, bezwzględne przeciwwskazania do wykonania badania tarczy nerwu wzrokowego, jednak nieprzezierności ośrodków optycznych (np. zaćma, zmętnienia rogówki) czy brak współpracy mogą ograniczać jakość obrazów.

Zaleca się, aby pacjenci powiadomili lekarza o ewentualnych chorobach współistniejących, takich jak cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze, które mogą wpłynąć na wynik badania i interpretację jego wyników.

Badania towarzyszące (tonometria, perymetria)

W diagnostyce jaskry, obok oceny tarczy, standardowo wykonuje się również pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego (tonometrię) oraz badania uzupełniające, takie jak gonioskopia (ocena kąta przesączania), perymetria (badanie pola widzenia), a także pomiary grubości rogówki (pachymetria), które pomagają prawidłowo interpretować wartości ciśnienia.

Ocena tarczy nerwu wzrokowego jest badaniem bardzo precyzyjnym, jednak jego interpretację może utrudniać występowanie zmętnień w obrębie rogówki bądź współistnienie zaćmy, czyli zmętnienia soczewki oka.

Badania obrazowe tarczy nerwu wzrokowego

Tarczę nerwu wzrokowego można oceniać za pomocą różnych urządzeń diagnostycznych stosowanych w okulistyce. Oto kilka przykładów najczęściej stosowanych urządzeń:

Oftalmoskopia i fotografia dna oka

• Oftalmoskop – jest to podstawowe narzędzie diagnostyczne stosowane przez okulistów. Oftalmoskop umożliwia bezpośrednie oglądanie tarczy nerwu wzrokowego przez źrenicę. Wykorzystuje się różne typy oftalmoskopów, takie jak oftalmoskop bezpośredni (daje duże powiększenie, ale mniejsze pole widzenia) oraz oftalmoskop pośredni (zapewnia szersze pole widzenia przy mniejszym powiększeniu).

• Fundus camera – jest to kamera fotograficzna specjalnie zaprojektowana do fotografowania dna oka. Za pomocą fundus camera można wykonać fotografie tarczy nerwu wzrokowego i innych struktury oka. Obrazy te mogą być później analizowane przez lekarza w celu oceny tarczy i identyfikacji ewentualnych zmian.

OCT i OCT-A

• Optyczna koherentna tomografia (OCT) – umożliwia precyzyjne obrazowanie struktur oka, w tym tarczy nerwu wzrokowego, poprzez wykorzystanie technologii interferometrii świetlnej. Stosowana jest do ilościowej oceny grubości warstwy włókien nerwowych (RNFL) i kompleksu zwojowo-komórkowego.

• OCT-angiografia (OCT-A) – nowoczesna, bezbarwnikowa metoda obrazowania mikrokrążenia w obrębie tarczy i okołotarczowo, pomocna w ocenie perfuzji i towarzyszących jaskrze zmian naczyniowych.

HRT i SLO

• Heidelberg Retina Tomograph (HRT) – wykorzystuje technologię skanowania laserowego do uzyskania wysokiej jakości obrazów tarczy nerwu wzrokowego. Podczas badania pacjent skupia wzrok na punkcie fiksacji, a laser skanuje tarczę nerwu wzrokowego, rejestrując dane o jej strukturze. Te dane są następnie analizowane przez oprogramowanie HRT, które generuje trójwymiarowy obraz tarczy i wykonuje różne pomiary.

• Laserowa skaningowa oftalmoskopia (SLO) – jest to zaawansowana technika obrazowania, która wykorzystuje wiązkę lasera do obrazowania tarczy nerwu wzrokowego. Pozwala na uzyskanie trójwymiarowych obrazów i szczegółową analizę jej struktury. SLO jest szczególnie przydatna w badaniu zmian patologicznych na tarczy nerwu wzrokowego.

Inne metody obrazowania

• Skanningowa polarymetria laserowa (np. GDx) – ocenia grubość warstwy włókien nerwowych siatkówki na podstawie zjawiska dwułomności, stanowiąc uzupełnienie innych metod obrazowania.

• Spektroskopia w bliskiej podczerwieni (NIRS) – technika wykorzystująca światło w zakresie bliskiej podczerwieni do nieinwazyjnej oceny parametrów utlenowania i ukrwienia tarczy nerwu wzrokowego; obecnie ma głównie charakter badawczy i nie stanowi rutynowego elementu diagnostyki jaskry, ale może uzupełniać standardowe metody w ocenie zaburzeń perfuzji.

Jaskra: znaczenie regularnej oceny tarczy

Ocena tarczy nerwu wzrokowego służy nie tylko rozpoznawaniu jaskry oraz określeniu stopnia zaawansowania neuropatii w momencie postawienia diagnozy. Przede wszystkim umożliwia ona bardzo szczegółowe monitorowanie postępu choroby oraz skuteczności wdrożonego leczenia.

Jednym ze sposobów leczenia jest trabekuloplastyka – trabekuloplastyka laserowa. Uzupełniająco lub alternatywnie stosuje się farmakoterapię miejscową, inne procedury laserowe oraz zabiegi chirurgiczne, w tym minimalnie inwazyjne operacje przeciwjaskrowe (MIGS) i klasyczne operacje filtrujące lub implantacje urządzeń drenujących – wybór metody zależy od typu jaskry, wartości i profilu dobowego ciśnienia, tempa progresji oraz współistnienia innych schorzeń.

Częstość kontroli i grupy ryzyka

Ocenę tarczy nerwu wzrokowego należy wykonywać co 6–8 lub 12 miesięcy w zależności od stopnia zaawansowania jaskry. Najważniejsze jest, aby za każdym razem porównywać uzyskane wyniki z wynikami badań wykonywanych wcześniej, co umożliwia ocenę tempa progresji. Równolegle monitoruje się ciśnienie wewnątrzgałkowe i pole widzenia, aby kompleksowo ocenić skuteczność leczenia.

Ocenie tarczy nerwu wzrokowego powinny regularnie poddawać się także osoby znajdujące się w grupie ryzyka wystąpienia jaskry – w przypadku obecności czynników wysokiego ryzyka (m.in. jaskra w rodzinie, wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe, migreny, niskie ciśnienie tętnicze) zaleca się wykonanie badania nawet co 4 miesiące, a w przypadku występowania ryzyka niskiego wystarczy poddać się badaniu raz w roku.

Regularną ocenę tarczy nerwu wzrokowego poleca się także osobom z nietypową budową tarczy.

Badanie tarczy nerwu wzrokowego – cena

W Polsce ceny badania tarczy nerwu wzrokowego w gabinetach prywatnych wynoszą około 80–100 zł w przypadku diagnostyki jednego oka i około 150–200 zł w przypadku oceny obu oczu.