Operacja palucha koślawego z użyciem implantu

Paluch koślawy (hallux valgus) polega na deformacji i szpotawym ustawieniu pierwszej kości śródstopia, co skutkuje wystawaniem głowy tej kości w stronę przyśrodkową, koślawym ustawieniem palucha i poszerzeniem wymiaru stopy.

We wczesnych etapach nie powoduje to szczególnych objawów poza uczuciem dyskomfortu, jednak z czasem może skutkować występowaniem dolegliwości bólowych, stanów zapalnych a nawet konieczności ograniczenia codziennej aktywności.

Schorzenie to występuje przede wszystkim u kobiet w krajach cywilizowanych (praktycznie nie jest obecne u osób z kultur nie noszących obuwia). W początkowej fazie można stosować leczenie zachowawcze, polegające m.in. na noszeniu odpowiedniego obuwia i podkładek, jednak w zaawansowanych stadiach wymaga leczenia operacyjnego z użyciem implantu.

Operacja palucha koślawego – kwalifikacja i planowanie

Kwalifikacja do zabiegu operacyjnego w obrębie palucha koślawego obejmuje ustalenie zakresu koniecznej do przeprowadzenia korekcji. Dostępnych jest szereg metod operacyjnych, które mają zastosowanie w leczeniu tego schorzenia, polegających na wykonaniu osteotomii, czyli przecięciu pierwszej kości śródstopia i korekcji jej ułożenia.

W zależności jednak od rozległości zmian może być konieczne poszerzenie zabiegu o korekcję tkanek miękkich. Metody operacyjnego leczenia palucha koślawego obejmują wiele różnorodnych zabiegów, w tym zabiegi opracowane przez m.in. Lapidusa, Akina, Chevrona czy Kellera. Każdy z tych zabiegów ma swoje uzasadnienie w zależności od rodzaju deformacji.

Warto podkreślić znaczenie dokładnej oceny biomechaniki stopy, w tym kąta IMA (intermetatarsal angle) i kąta HVA (hallux valgus angle). Nowoczesne publikacje wskazują, że poprawna kwalifikacja oraz wybór odpowiedniej metody korekcji wpływają znacząco na zmniejszenie ryzyka nawrotu deformacji.

W obszarze kwalifikacji chirurgicznej niezwykle istotne jest także określenie, czy deformacja współwystępuje z innymi nieprawidłowościami, jak palec młotkowaty, płaskostopie czy niestabilność stawu śródstopno-paliczkowego.

Najważniejsze elementy kwalifikacji do operacji:

• stopień zaawansowania deformacji palucha,
• obecność towarzyszących wad i zniekształceń stopy,
• wiek pacjenta i ogólny stan zdrowia,
• poziom codziennej aktywności fizycznej,
• oczekiwania estetyczne i funkcjonalne pacjenta.

Implanty stosowane w chirurgii palucha koślawego

Do zespolenia kości można wykorzystać druty metalowe lub implanty wykonane m.in. z nitinolu, tytanu lub biowchłanialne. Implanty mogą mieć różnorodną postać np. śrub lub płytek i w większości przypadków nie wymagają późniejszego ich usunięcia.

Ich zastosowanie pomaga w stabilizacji kości i umożliwia leczenie bezgipsowe. Zastosowanie elementów metalowych niesie jednak ze sobą ryzyko rozwoju powikłań, takich jak odczyny alergiczne czy uogólnione objawy spowodowane uwalnianiem jonów metali do organizmu.

Nowoczesne implanty biowchłanialne pozwalają na uniknięcie wielu powikłań związanych z metalami. W ostatnich latach pojawiają się badania porównujące nowe generacje implantów, np. implanty resorbowalne z magnezu, których moduł sprężystości jest bardziej zbliżony do kości, co może zmniejszać ryzyko tzw. stress-shieldingu.

Wybór implantu uzależnia się od jakości kości pacjenta, jego aktywności fizycznej oraz planowanego czasu obciążania stopy po operacji.

Czynniki wpływające na wybór rodzaju implantu:

• jakość i gęstość kości śródstopia,
• ryzyko reakcji alergicznych na metale,
• konieczność leczenia bezgipsowego i szybkiej mobilizacji,
• przewidywany czas wchłaniania materiału implantacyjnego,
• stosowana technika operacyjna, w tym zabiegi otwarte lub MIS.

Przebieg operacji i techniki chirurgiczne

W czasie operacji palucha koślawego z użyciem implantów biowchłanialnych można zastosować implanty wykonane z polimerów lub biowchłanialnego metalu. Polimery nie zawsze gwarantują odpowiednią wytrzymałość, dlatego coraz częściej preferowane są rozwiązania oparte na metalach resorbowalnych.

Na etapie kwalifikacji ważne jest określenie, czy celem zabiegu jest przywrócenie pełnej funkcji stopy (co dotyczy zwykle osób młodych), czy głównie zniesienie bólu i poprawa komfortu chodzenia (co często dotyczy osób starszych).

U niektórych pacjentów można rozważyć artroplastykę resekcyjną, czyli zabieg Kellera, w którym usuwa się podstawę paliczka bliższego. W celu stabilizacji można wówczas zastosować implant stawowy, choć niesie to ryzyko powikłań, jak lizę kości czy zapalenie błony maziowej wokół implantu.

Techniki minimalnie inwazyjne (MIS – minimally invasive surgery) w korekcji palucha koślawego stają się coraz bardziej popularne. Meta-analizy wskazują, że dają one podobne lub lepsze rezultaty niż klasyczne zabiegi otwarte, a jednocześnie zapewniają krótszy czas hospitalizacji, mniejsze blizny oraz szybszy powrót do aktywności.

W przypadku implantów biowchłanialnych używanych w zabiegach MIS istotne jest jednak zapewnienie wystarczającej stabilizacji, co wymaga dużego doświadczenia operatora.

Rehabilitacja, wyniki i możliwe powikłania

Operacje palucha koślawego z użyciem implantu pozwalają na przywrócenie normalnej funkcji stopy oraz zniesienie bólu. Większość pacjentów może liczyć na leczenie bezgipsowe i szybkie uruchomienie po zabiegu.

Rehabilitacja obejmuje stopniowe obciążanie stopy, ćwiczenia mobilizacyjne palucha oraz późniejsze przejście do normalnego obuwia. Coraz częściej podkreśla się również znaczenie ćwiczeń propriocepcji i treningu równowagi.

Choć wyniki leczenia są zazwyczaj bardzo dobre, mogą wystąpić powikłania, takie jak obluzowanie implantu, zbyt wczesne jego uszkodzenie, infekcje, nawrót deformacji czy stan zapalny wokół implantu.

Najczęstsze możliwe powikłania po operacji:

• obluzowanie lub uszkodzenie implantu,
• zakażenie rany pooperacyjnej lub głębszych tkanek,
• nawrotowa deformacja palucha koślawego,
• przewlekły ból lub sztywność stawu,
• stan zapalny tkanek otaczających implant.

Dobór pacjenta i rozwój technologii implantów

Dobór pacjenta do operacji z użyciem implantu wymaga oceny stopnia deformacji, jakości kości, wieku, aktywności fizycznej oraz oczekiwań estetycznych i funkcjonalnych. U młodszych pacjentów dąży się zwykle do pełnej korekcji i zachowania zakresu ruchu, natomiast u pacjentów starszych priorytetem jest redukcja bólu i poprawa chodzenia.

W obszarze badań rozwijane są nowe generacje implantów wykorzystujące m.in. magnez, tytan o porowatej strukturze oraz kompozyty biowchłanialne. Coraz większe znaczenie mają również techniki obrazowania 3D oraz diagnostyka dynamiczna stopy obciążonej.

Operacja palucha koślawego z użyciem implantu staje się dzięki temu metodą coraz bardziej nowoczesną, bezpieczną i precyzyjną.