Leczenie operacyjne deformacji koślawej palucha "hallux valgus"

Deformacja pod postacią palucha koślawego powstaje na skutek zmian w obrębie śródstopia, palucha stopy oraz okolicznych tkanek miękkich. W jej rozwoju ma znaczenie obciążenie rodzinne (wrodzona predyspozycja), aczkolwiek mają na to wpływ również nasze nawyki - sprzyjają m.in. noszenie ciasnego obuwia czy też tego na wysokim obcasie. Częściej dotknięte tym problem są kobiety. Według autorów publikacji "The Treatment of Hallux Valgus", rozpowszechnienie tej zmiany sięga (w zależności od grupy wiekowej) od 23 do 35%.

Pierwszy opis operacji palucha koślawego, autorstwa szwajcarskiego chirurga Jacques-Louis Reverdina, pochodzi z 1881 roku. Polegała ona ogólnie na usunięciu fragmentu kości śródstopia. Można powiedzieć, że stanowiła punkt wyjścia do rozwoju kolejnych technik.

Rodzaje operacji hallux valgus

Nie sposób byłoby choćby wspomnieć o wszystkich dostępnych opcjach - opisanych jest bowiem aż około 150 typów operacji palucha koślawego. Można je jednak pogrupować według ogólnych zasad, wokół których się skupiają.

Plastyka tkanek miękkich możliwa jest wtedy, gdy zniekształcenie jest niewielkiego stopnia. Polega na przecięciu jednego z więzadeł oraz torebki stawowej.

Przy dużym zaawansowaniu konieczne są bardziej inwazyjne procedury. Ogromna ilość technik skupia się na osteotomii, czyli dokonaniu przecięcia kości i korekcie jej ustawienia względem osi obciążenia. Przykładowe techniki to wykonanie dwóch nacięć w obrębie pierwszej kości śródstopia i stabilizacja przy użyciu tytanowych śrub (zabieg Chevron'a), korekcje paliczków (metoda Akina) oraz resekcja części paliczka bliższego palucha stopy (osteotomia Kellera).

Zaawansowane metody leczenia chirurgicznego

Inne dostępne postacie  leczenia palucha koślewgo skupiają się na stawach stopy. Artroplastykę przeprowadza się głównie u osób w podeszłym wieku posiadających nasilone zmiany. Można podczas niej skorzystać z implantów, które zwiększają stabilność stopy po operacji.

Kolejna metoda określana jest jako artrodeza, pozwalająca odpowiednio i trwale usztywnić staw (głównie ten pomiędzy paliczkiem a kością śródstopia). Stanowi zabieg najbardziej wymagający technicznie, wskazany w takich sytuacjach jak choroba zwyrodnieniowa stawów, deformacje pourazowe lub w przypadku niewydolności wcześniejszych zabiegów.

Nowoczesne techniki minimalnie inwazyjne

W ostatnich latach pojawiły się metody minimally invasive surgery pozwalające na mniej traumatyczne korekty osteotomii z wykorzystaniem mniejszych nacięć i szybszą rehabilitacją. Jedną z najczęściej stosowanych jest MICA (Minimally Invasive Chevron Akin), która łączy osteotomię Chevron i Akin wykonaną przez niewielkie nacięcia skórne oraz stabilizację za pomocą śrub wewnętrznych.

Wstępne badania randomizowane (RCT) wykazują porównywalną skuteczność technik MICA do tradycyjnych operacji otwartych, przy niższym odsetku bólu pooperacyjnego i szybszym powrocie do aktywności.

Nadal jednak trwają badania długoterminowe oceniające trwałość tych rezultatów.

Rehabilitacja i efekty leczenia

Wybór opcji zależny jest od stanu klinicznego pacjenta, nasilenia bólu, stopnia deformacji oraz jego preferencji. Dowody wskazują, że dobre efekty można uzyskać również przy uwzględnieniu indywidualnego planu rehabilitacyjnego.

Czas regeneracji to zazwyczaj 6–12 tygodni unieruchomienia i stopniowego obciążania stopy. W pierwszym etapie zalecane są ćwiczenia izometryczne mięśni stopy, następnie ćwiczenia zwiększające zakres ruchu oraz terapia manualna i trening sensomotoryczny.

Częstotliwość i czas trwania rehabilitacji zależą od techniki operacyjnej i indywidualnych uwarunkowań pacjenta.

Wskaźnik nawrotu deformacji po operacjach hallux valgus szacuje się na około 10–30%, w zależności od metody. Czynnikami zwiększającymi ryzyko nawrotu są m.in.: niewystarczająca korekcja osi palucha, nieprzestrzeganie zaleceń pooperacyjnych oraz niestosowanie odpowiedniego obuwia korekcyjnego.

Powikłania i przeciwwskazania

Przed zabiegiem należy rozważyć ryzyko powikłań, takich jak infekcja, uszkodzenie nerwów, niedostateczne ustawienie osteotomii, zaburzenia zrostu czy przewlekły ból przodostopia.

Przeciwwskazania do operacji obejmują m.in.:

• aktywną infekcję ogólnoustrojową lub miejscową w obrębie stopy;
• ciężką niewydolność krążeniową lub zaawansowaną chorobę naczyń obwodowych;
• zaawansowaną neuropatię cukrzycową z ryzykiem gojenia ran;
• nierealistyczne oczekiwania pacjenta wobec efektów zabiegu.

Utrzymanie odpowiedniego obuwia po operacji jest kluczowe dla stabilizacji wyniku i redukcji nawrotów. Zaleca się noszenie butów z szerokim czubkiem, miękką podeszwą i stabilną piętą.

Kiedy ból występuje często, upośledzając chodzenie i utrudniając dobór obuwia, warto rozważyć leczenie zabiegowe - przy braku terapii może dojść do zmian także w strukturach takich jak stawy kolanowe czy biodrowe, związanych z nieprawidłowym ustawieniem kończyny podczas chodu.