Proste usunięcie płytki paznokciowej, częściowe lub całkowite

Proste usunięcie płytki paznokciowej częściowe lub całkowite jest zabiegiem bezpiecznym, jednak stosowanym często jako ostateczność przy nieskutecznym leczeniu, gdy inne metody leczenia m.in. krwiaka podpaznokciowego, wrastającego paznokcia czy też infekcji grzybiczej płytki paznokciowej są nieskuteczne.

Procedura ta wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym. Jak każda ingerencja medyczna niesie za sobą ryzyko powikłań zabiegowych w postaci m.in. : zakażenia tkanek wokół paznokcia, dolegliwości bólowych czy też wystąpienia krwawienia.

Budowa paznokcia – elementy i wzrost płytki paznokciowej

Paznokieć jest to twarda, przezierna struktura ochraniająca dystalny paliczek, poprawiająca wrażliwość dotyku i ruchów palców oraz ułatwiająca i poprawiająca czynność jaką jest drapanie.

Główne składowe paznokcia to:

• Płytka paznokciowa - jest strukturą, która powstaje z macierzy rozrodczej (zlokalizowanej poniżej wału paznokciowego bliższego). Tworzą ją skeratynizowane komórki kolczyste.
• Łożysko paznokcia – znajduje się pod płytką paznokcia. Nazwa ta odnosi się do tkanek miękkich leżących pod płytką paznokcia, z którymi jest ściśle połączona. Cechą charakterystyczną jest silne ukrwienie tej części jednostki paznokciowej. Łożysko paznokcia rozciąga się od brzegu macierzy do hyponychium. Składa się z macierzy rozrodczej, która to odpowiada za tworzenie się płytki paznokciowej. Macierz rozrodcza zajmuje obszar leżący obwodowo od eponychium, aż do dalszej granicy obłączka. Łożysko paznokcia składa się też z macierzy sterylnej, która stanowi obwodową część paznokcia poza macierzą sterylną. Odpowiada ona za przyrost płytki paznokciowej na grubość.
• Eponychium (oskórek, potocznie skórka) – rozciąga się od grzbietu bliższej części wału paznokciowego. Zadaniem tej struktury jest ochrona macierzy rozrodczej, znajdującej się poniżej.
• Hyponychium - koniec płytki paznokciowej, miejsce jej przylegania. Znajduje się w części obwodowej, gdzie płytka paznokciowa oddziela się od macierzy.
• Paronychium – utworzone jest przez boczne części wału paznokciowego oraz części skóry przylegającej do bocznych brzegów płytki paznokciowej.
• Boczne części wału paznokciowego - warstwa skóry ograniczająca bocznie płytkę paznokciową. Bliższa część płytki paznokciowej ukryta jest pod bliższą częścią wału paznokciowego.
• Obrąbek naskórkowy – jest to struktura służąca do uszczelnienia i ochrony znajdujących się niżej tkanek przed drażniącymi czynnikami. Obrąbek zwiększa zarazem przyleganie bliższego wału paznokciowego do płytki paznokcia. Utworzony jest przez tkankę rozciągającą się na powierzchni płytki paznokciowej od bliższego wału paznokciowego.

Czas odbudowy płytki paznokcia wynosi około 4-6 miesięcy. Zdecydowanie szybciej (około 4-krotnie szybciej) rosną paznokcie w obrębie palców rąk w porównaniu do paznokci palców stóp. Za przyrost płytki paznokcia na grubość odpowiedzialna jest macierz sterylna, natomiast macierz rozrodcza przyczynia się do wzrostu płytki na długość.

Wskazania do usunięcia paznokcia

Do wskazań do prostego, częściowego lub całkowitego usunięcia płytki paznokciowej należą m.in.:

• wrastający paznokieć nie dający się wyleczyć metodami zachowawczymi (obecnie co raz częściej wykorzystuje się inne metody leczenia wrastających paznokci. Usunięcie go niesie za sobą ryzyko nawrotu dolegliwości). Dla wrastającego paznokcia charakterystyczne jest występowanie m.in. takich objawów jak: dolegliwości bólowych, zaczerwienienie, miejscowy obrzęk oraz obecność wydzieliny,
• infekcja grzybicza płytki paznokciowej z towarzyszącymi znacznego stopnia dolegliwościami bólowymi nie poddająca się skutecznemu leczeniu zachowawczemu,
• zdeformowany, zakrzywiony paznokieć,
• krwiak podpaznokciowy dużych rozmiarów,
• obecność zmiany pod paznokciem budzącej niepokój onkologiczny,
• obecność ciała obcego pod płytką paznokcia,
• uszkodzenie łożyska paznokcia.

Istnieje klasyfikacja obrażeń łożyska paznokcia, w której wyróżnia się:

• Typ 1 – obecność małego krwiaka (zajmującego powierzchnię mniejszą niż 30% widocznej części płytki paznokciowej), bez towarzyszącego znacznego uszkodzenia macierzy. Zazwyczaj ulegają samoistnemu wyleczeniu.
• Typ 2 - obecność dużego krwiaka (zajmującego powierzchnię większą niż 30% widocznej części płytki paznokciowej), z prawdopodobnym uszkodzeniem macierzy.
• Typ 3 - uszkodzenie łożyska paznokcia przebiegające z krwiakiem lub bez krwiaka, z towarzyszącym złamaniem paliczka dystalnego.
• Typ 4 – uszkodzenie łożyska paznokcia ze znacznego stopnia fragmentacją macierzy, bez uszkodzeń kostnych.
• Typ 5 - jest to uszkodzenie łożyska paznokcia przebiegające z wyrwaniem macierzy paznokcia.

Zazwyczaj typ 2, 3, 4 i 5 wymaga usunięcia płytki paznokciowej w celu naprawy obrażeń łożyska paznokcia.

Przeciwwskazania do usunięcia paznokcia

Do przeciwwskazań do prostego, częściowego lub całkowitego usunięcia płytki paznokciowej należą m.in.:

• reakcja alergiczna na stosowany środek miejscowo znieczulający,
• cukrzyca (jest przeciwwskazaniem względnym, rozpatrywanym indywidualnie),
• choroba naczyń obwodowych (jest przeciwwskazaniem względnym, rozpatrywanym indywidualnie),
• zły stan ogólny pacjenta,
• ciężkie zaburzenia krzepnięcia,
• brak współpracy pacjenta z lekarzem,
• czynne zakażenie bakteryjne, wirusowe lub grzybicze.

Jak przebiega zabieg usunięcia paznokcia

Proste usunięcie płytki paznokciowej, częściowe lub całkowite jest zabiegiem wykonywanym zazwyczaj w znieczuleniu miejscowym. Celem jest uzyskanie dostępu do łożyska oraz – jeśli to konieczne – trwałe zahamowanie wzrostu fragmentu lub całej płytki poprzez zniszczenie odpowiedniej części macierzy.

W leczeniu wrastającego paznokcia u dorosłych najlepsze wyniki długoterminowe daje częściowa awulsja płytki połączona z chemiczną lub chirurgiczną ablacją macierzy fragmentu paznokcia. Sama prosta (tylko mechaniczna) awulsja wiąże się z wysokim ryzykiem nawrotu, dlatego stosuje się ją głównie w szczególnych sytuacjach (np. jako doraźne odbarczenie krwiaka lub przygotowanie do innego leczenia).

W lżejszych postaciach wrastania rozważa się opatrunki odciążające, tamponadę rowka, klamry ortonyksyjne, rurki ochronne, odpowiednie obuwie i higienę płytki. W onychomikozie awulsję łączy się czasem z leczeniem miejscowym lub ogólnym jako metodę wspomagającą poprawiającą penetrację leków, ale nie zastępuje ona terapii przeciwgrzybiczej.

Bardzo ważne jest:

• prawidłowe, skuteczne znieczulenie miejscowe w celu uniknięcia odczuwania dyskomfortu przez chorego,
• utrzymywanie opaski zaciskowej możliwie jak najkrócej (aby zapobiec ewentualnemu niedokrwieniu palca),
• utrzymywanie każdego narzędzia wykorzystywanego przy zabiegu w taki sposób, aby łożysko paznokcia było chronione,
• dokładne sprawdzenie wałów paznokciowych i ewentualne usunięcie pozostawionych tam fragmentów płytki, bowiem pozostawienie nieusuniętego fragmentu płytki paznokciowej skutkuje silnymi dolegliwościami bólowymi odczuwanymi przez pacjenta.

Znieczulenie i przygotowanie pola

Przed wykonaniem zabiegu lekarz zdezynfekuje paznokieć oraz jego okolicę. Następnie wykona znieczulenie nasiękowe miejsca operowanego. W dalszej kolejności założy opaskę zaciskową (jeśli uzna to za konieczne) mającą na celu zmniejszenie krwawienia w miejscu wykonywania zabiegu. Przeciwwskazaniami względnymi do założenia opaski są m.in. zaburzenia krążenia występujące u pacjenta oraz cukrzyca. Funkcję opaski zaciskowej można uzyskać poprzez:

• Owinięcie szerokiej, gumowej taśmy wokół palca i zaciśnięcie jej przy pomocy kleszczyków hemostatycznych.
• Owinięcie drenu Penrose’a wokół palca i zaciśnięcie go przy pomocy kleszczyków hemostatycznych.
• Wykorzystanie mankietu do mierzenia ciśnienia. Zakłada się go wokół łydki, następnie kończynę operowaną unosi się pod kątem 45. Po kilku minutach mankiet wypełnia się do wartości nieco ponad wartość ciśnienia skurczowego pacjenta, po czym blokuje się napompowany mankiet, kończynę należy opuścić. Natomiast ciśnienie w obrębie mankietu należy utrzymywać do momentu zakończenia zabiegu.
• Wykorzystanie jednorazowych opasek pierścieniowych Ellmana. Dostępne są różne rozmiary opasek. Po zakończeniu zabiegu są one usuwane poprzez ich rozcięcie.

Proste usunięcie płytki paznokciowej, częściowe lub całkowite jest zabiegiem wykonywanym zazwyczaj w znieczuleniu miejscowym.

Awulsja częściowa lub całkowita

Po upływie około 5-10 min (jest to czas niezbędny do uzyskania maksymalnego efektu znieczulenia miejscowego) lekarz przystępuje do uniesienia i oddzielenia paznokcia od łożyska paznokcia. Pomocne są w tym zaokrąglone, płaskie ostrze nożyczek, bransza kleszczyków hemostatycznych czy też wąski elewator okostnowy.

Wśród wymienionych narzędzi dość często wykorzystywany jest elewator, ponieważ użycie jego zmniejsza przypadkowe uszkodzenie łożyska paznokcia. Kolejnym etapem zabiegu jest wprowadzenie pod płytkę wybranego przez lekarza narzędzia, następnie wywieranie ucisku ku górze w kierunku płytki paznokcia i powolne wprowadzenie narzędzia pod płytkę.

Powolne wprowadzanie narzędzia pod płytkę paznokcia zmniejsza krwawienie oraz ryzyko uszkodzenia łożyska paznokcia. Bardzo ważne jest uwolnienie całkowite bliższego końca płytki paznokciowej u jego podstawy, poniżej bliższego wału paznokciowego w celu łatwiejszego jej usunięcia i uwidocznienia macierzy rozrodczej.

W momencie wprowadzania elewatora pod płytkę paznokciową odczuwalny jest opór, który ulega zmniejszeniu w momencie odwarstwienia tej części płytki od jej łożyska. W przypadku częściowej resekcji płytki paznokciowej należy wzdłuż płytki paznokciowej odciąć wąski fragment od bocznego lub przyśrodkowego jej brzegu fragment płytki.

Bardzo ważnym jest wykonywanie wszystkich czynności bardzo ostrożnie na każdym etapie zabiegu, w celu zminimalizowania ryzyka uszkodzenia łożyska paznokcia. Kolejnym etapem częściowej resekcji paznokcia jest uchwycenie kleszczykami hemostatycznymi fragmentu płytki, który ma zostać usunięty, następnie lekarz pociągnie usuwany element z wykonaniem jednocześnie ruchu wykręcającego na zewnątrz.

Aby usunąć całą płytkę paznokciową wyżej opisane czynności należy wykonać na całej jej powierzchni. Płytka paznokciowa może być może być usunięta w całości lub w dwóch połowach.

W przypadku powstania ziarniny należy usunąć ją w całości poprzez chwytanie jej kleszczykami hemostatycznymi i wyrwanie jej. Ważne jest też usunięcie fragmentów ziarniny z rowka paznokcia.

Ablacja (zniszczenie) macierzy

Po zabiegu lekarz usuwa opaskę zaciskającą i kontroluje hemostazę. W razie potrzeby stosuje ucisk miejscowy. W końcowym etapie zakładany jest opatrunek.

W niektórych przypadkach m.in. w przypadku nawrotów wrastającego paznokcia z dolegliwościami bólowymi oraz zakażeniem może być konieczne wykonanie ablacji łożyska paznokcia, a więc usunięcia macierzy. O konieczności wykonania ablacji łożyska paznokcia decyduje lekarz. Istnieje kilka metod usuwania macierzy, są to m.in.:

• metoda chemiczna polegająca na aplikacji 80-88 procentowego roztworu fenolu,
• metoda elektrochirurgicznego przyżegania urządzeniami RF,
• metoda z użyciem wodorotlenku sodu,
• metoda ablacji z użyciem lasera CO2.

Ablacja chemiczna z fenolem lub 10% NaOH po częściowej awulsji skutecznie zmniejsza ryzyko nawrotu w porównaniu z samą awulsją. Wybór techniki zależy od doświadczenia operatora i preferencji pacjenta; metody fenolowa i NaOH osiągają porównywalne wyniki, a laser lub czysta chirurgia są rozważane indywidualnie.

U większości pacjentów z niepowikłanym wrastającym paznokciem rutynowe antybiotyki systemowe nie są potrzebne ani przed, ani po zabiegu. Antybiotykoterapię rozważa się przy cechach uogólnionego zakażenia, zapaleniu tkanki łącznej, u chorych z zaburzeniami odporności lub w przypadku innych wskazań klinicznych. W onychomikozie awulsję łączy się z leczeniem przeciwgrzybiczym (miejscowym lub ogólnym) zgodnie z rozpoznaniem i rozległością zmian.

Rekonwalescencja po zabiegu – efekty i zalecenia

Po prostym usunięciu płytki paznokciowej, częściowym lub całkowitym zaleca się, aby kończyna przez okres 12-24 godzin spoczynku pozostawiona była w spoczynku. Powinna być lekko uniesiona. W przypadku występowania dolegliwości bólowych należy przyjąć zalecone przez lekarza leki przeciwbólowe.

Bardzo istotna jest higiena osobista, jednak nie wolno dopuścić do nadmiernego namoczenia rany. Palec powinien być myty 2 razy dziennie wodą z mydłem. Ważna też jest codzienna zmiana opatrunków oraz stosowanie antybiotyków miejscowo (jeśli zostały zalecone przez lekarza). Możliwe jest występowanie czystego wysięku przez okres kilku tygodni po zabiegu. Przez około tydzień po zabiegu zaleca się unikać nadmiernego obciążenia kończyny.

W wyniku prostego, częściowego lub całkowitego usunięcia płytki paznokciowej możliwe jest leczenie obrażeń łożyska paznokcia, usuwanie ciał obcych zlokalizowanych podpaznokciowo czy tez leczenie wrastającego paznokcia (jako metoda ostateczna).

Do czasu zagojenia unikaj basenu i sauny; noś szerokie obuwie z wysokim noskiem; płytkę przycinaj prosto, nie za krótko; kontrola pooperacyjna po 7–14 dniach lub zgodnie z zaleceniem lekarza. W onychomikozie efekty estetyczne pojawiają się dopiero wraz z odrostem zdrowej płytki (kilka miesięcy).

Standardem jest leczenie bólu lekami z grupy NLPZ/paracetamolu, natomiast miejscowe środki odkażające i odpowiednie opatrunki z utrzymaniem suchości pola operowanego są kluczowe dla gojenia. Profilaktyczne antybiotyki ogólne nie przyspieszają gojenia w typowych przypadkach.

Powikłania po zabiegu i jak im zapobiegać

Po prostym usunięciu płytki paznokciowej, częściowym lub całkowitym uniknięcie powikłań zależy w głównej mierze od rozległości zabiegu, od predyspozycji pacjenta do gojenia się ran oraz umiejętności i doświadczenia lekarza wykonującego zabieg. Jednym z bardzo ważnych czynników mogących pomóc w eliminacji powikłań jest stosowanie się do zaleceń personelu medycznego.

Proste usunięcie płytki paznokciowej, częściowe lub całkowite, jak każda ingerencja medyczna niesie za sobą pewne ryzyko powikłań. Są to m.in.:

• zakażenie tkanek wokół paznokcia,
• występowanie dolegliwości bólowych,
• krwawienie z rany,
• odrost płytki paznokciowej z nawrotem dolegliwości,
• przedłużone gojenie się rany,
• niedokrwienie palca wywołane zbyt długim utrzymywaniem opaski zaciskowej założonej w celu zmniejszenia,
• intensywności krwawienia w obrębie pola operacyjnego,
• uszkodzenie łożyska paznokcia podczas unoszenia lub usuwania płytki paznokcia mogące skutkować blizowaceniem prowadzącym do deformacji odrastającej płytki paznokcia.

Właściwa kwalifikacja zabiegowa (dobór techniki do wskazań), krótki czas ucisku opaski, delikatna praca na łożysku, pełne usunięcie ewentualnej ziarniny i odłamków płytki, ścisła higiena rany i kontrola po zabiegu.