Rany skóry: rodzaje, leczenie i szycie

Fizjologicznie ciągłość skóry, czyli w warunkach zdrowia, jest nienaruszona. Jednakże pod wpływem różnych czynników: fizycznych, chemicznych, termicznych i promieniowania jonizującego może dojść do naruszenia anatomicznej ciągłości skóry.

Rany skóry – charakterystyka i podział

Skóra (cutis), oprócz rogówki i spojówki oka, pokrywa całą zewnętrzną powierzchnię ciała. W zależności od wzrostu i tuszy człowieka jej powierzchnia waha się między 1,5–2 m2 (średnio 1,75 m2). Skóra ludzka jest nierównomiernie pogrubiała, w zależności od lokalizacji: najcieńsza na powiekach – grubość wynosi tu ok 0.5 mm, a najgrubsza pokrywa pięty i podeszwy stóp – nawet do 4 mm.

Skóra jest bardzo ważnym narządem dla człowieka, gdyż w znaczący sposób przyczynia się do utrzymania homeostazy organizmu, czyli stałości środowiska wewnętrznego organizmu, m.in. stężenia osmotycznego, temperatury czy objętości płynów ustrojowych.

Jeżeli równowaga ta jest zachowana, organizm jest zdrowy i bardziej odporny na wszelkie choroby. Do funkcji skóry należy zatem udział w termoregulacji organizmu - zabezpiecza przed przegrzaniem przez pocenie się i rozszerzenie naczyń krwionośnych skóry, co powoduje zwiększony przepływ krwi i utratę ciepła, a także nadmiernym chłodem (dreszcze oraz odwrotna reakcja naczyniowa).

Ponadto skóra bierze czynny udział w regulacji gospodarki wodnej, mineralnej, węglowodanowej i białkowej ustroju. Dodatkowo posiada zdolność syntetyzowania witaminy D3 (kalcyferol – odpowiada m.in. za mocne i zdrowe kości i zęby oraz prawidłowe funkcjonowanie układu krążenia), co więcej jest jej głównym źródłem.

Skóra umożliwia odbieranie bodźców ze środowiska zewnętrznego - jest narządem czucia. Wreszcie stanowi mechaniczną barierę i zabezpiecza przed szkodliwymi wpływami otoczenia i wnikaniem niektórych patogenów, czyli czynników chorobotwórczych takich jak np. bakterie. Wspomaga tym samym układ immunologiczny – odpornościowy.

Skóra człowiek prawidłowo składa się z trzech warstw. Pierwsza z nich (patrząc od zewnątrz) to naskórek (epidermis), który ma tendencję do ciągłego złuszczania się i jednoczasowej regeneracji, dzięki czemu warstwa ta ulega ciągłej przebudowie.

Znajdują się tu także melanocyty wytwarzające melaninę, czyli komórki, które wytwarzają melaninę, tj. barwnik decydujący o zabarwieniu i chroniący przed przenikaniem promieni UV. Ludzie z ciemniejszą karnacją posiadają więcej melanocytów, a co za tym idzie melaniny niż osoby z jasną karnacją, którzy rzecz jasna, mają ich mniej.

Drugą z kolei warstwą jest skóra właściwa (cutis vera), w której znajdują się naczynia krwionośne, nerwy i zakończenia nerwowe (będące receptorami dotyku, bólu, ucisku, ciepła i zimna), a także pęczki komórek mięśniowych. Trzecią, a zarazem najgłębszą warstwą jest tkanka podskórna (tela subcutanea), w której gromadzi się tkanka tłuszczowa.

Znajdują się tam również przydatki, czyli wytwory skóry, do których należą: włosy, gruczoły skóry (potowe, łojowe, zapachowe i mlekowy) oraz paznokcie. Przydatki skóry pełnią funkcje ochronne.

Fizjologicznie, czyli w warunkach zdrowia, ciągłość skóry jest nienaruszona. Jednakże pod wpływem różnych czynników: fizycznych, chemicznych, termicznych i promieniowania jonizującego może dojść do powstania rany skóry. Określane jest to jako rana (vulnus).

Każda rana posiada brzegi, ściany i dno oraz rozwarcie. Większości ran towarzyszy mniej lub bardziej obfite krwawienie. Rany można podzielić według wielu kryteriów.

Ze względu na głębokość rany dzielimy na: otarcia i zadrapania, rany powierzchowne (nie przekraczają warstwy podskórnej tkanki tłuszczowej), głębokie oraz drążące. Ze względu na ryzyko wystąpienia zakażenia wyróżniamy rany: czyste, skażone, zakażone, czyli brudne i zaniedbane.

Funkcjonuje również podział ran na proste i złożone, w których to dochodzi do uszkodzenia ścięgien, naczyń, nerwów lub narządów wewnętrznych.

Istnieje jeszcze obszerna klasyfikacja ran uwzględniająca mechanizm uszkodzenia tkanek, w której wyróżniamy np. rany cięte (w której brzegi są gładkie), kąsane (powstałe na skutek ukąszenia przez zwierzę), tłuczone (zadane tępym narzędziem), itp. Mechanizm urazu determinuje postępowanie.

W praktyce klinicznej istotna jest także ocena ciał obcych (szkło, drewno, asfalt), rozległości uszkodzeń głębszych oraz funkcji nerwowo-naczyniowej dystalnie od rany. W razie wątpliwości rozważa się diagnostykę obrazową (np. RTG pod kątem ciał obcych nieorganicznych).

Wskazania i przeciwwskazania do szycia ran

Wskazaniem do wykonania zabiegu szycia ran skóry i tkanki podskórnej jest obecność ran powierzchownych, krwawiących, których samoistne gojenie mogłoby być utrudnione ze względu na rozległość urazu, krwawienie i znacznie oddalone od siebie brzegi rany (rozwartość rany), a także chęć uzyskania w miarę możliwości satysfakcjonującego efektu kosmetycznego po zagojeniu (jak najmniej widocznych blizn).

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Przeciwwskazaniem do wykonania szycia ran skóry i tkanki podskórnej jest:

• Obecność ran miażdżonych – w wyniku rany miażdżonej dochodzi z reguły do poważniejszych uszkodzeń tkanek leżących głębiej, np. złamań kości. Rolą lekarza jest przede wszystkim skupienie się na wyleczeniu w pierwszej kolejności głębszych urazów. Ponadto rany miażdżone są niezwykle trudne do zszycia z technicznego punktu widzenia, gdyż krawędzie rany mogą być nieregularne. Co więcej cechą charakterystyczną rany miażdżonej jest bardzo skąpe lub brak krwawienia.
• Obecność ran szarpanych – rany szarpane charakteryzują się obecnością nierównych brzegów, poszarpanych i bardzo często niedokrwionych. W wyniku urazu dochodzi nieraz do rozwarstwienia tkanek, bądź powstania rozległego ubytku tkankowego, przez co założenie szwu jest niewykonalne (lekarz nie jest w stanie zbliżyć do siebie krawędzi rany).
• Obecność ran kąsanych – jak sama nazwa sugeruje, rany kąsane powstają na skutek ukąszenia bądź ugryzienia przez zwierzęta. Odstępuje się od szycia tego rodzaju ran ze względu na wyjątkowo duże ryzyko wystąpienia powikłań w postaci ropni, które powstają w wyniku rozwoju drobnoustrojów chorobotwórczych (np. baterii) w dnie rany. Źródłem takich drobnoustrojów jest często ślina zwierząt.
• Obecność ran zabrudzonych odchodami lub ziemią – rany takie są rozpatrywane jak zakażone. Objawy towarzyszące powstaniu zakażenia rany są takie same jak w przebiegu zapalenia. Są to ból, zaczerwienienie, podwyższenie temperatury, obrzęk. Stanowi to przeciwwskazanie do wykonania zabiegu szycia chirurgicznego. Konieczne jest wdrożenie antybiotykoterapii bądź innej dostępnej metody leczenia zwalczającej zakażenie. Zakażenie rany lub podejrzenie zakażenia rany stanowi przeciwwskazanie do jej zaopatrzenia szwami chirurgicznymi.

Długi czas oczekiwania od urazu - 8-12 godzin od powstania urazu nie można zastosować szwu pierwotnego. Rana taka jest uznawana za zakażoną i szycie musi zostać odroczone w czasie, aż do pełnego wyeliminowania zakażenia.

W praktyce stosuje się również różne „okna czasowe” pierwotnego zamknięcia: rany twarzy zwykle tolerują dłuższe opóźnienie (ze względu na dobre ukrwienie), natomiast na kończynach i tułowiu częściej rozważa się odroczone zamknięcie przy większym ryzyku skażenia. Decyzję podejmuje się indywidualnie po ocenie klinicznej.

Standardem jest weryfikacja statusu przeciwtężcowego i w razie potrzeby uzupełnienie szczepień lub profilaktyka bierna tężca. Profilaktyka antybiotykowa bywa rozważana m.in. w głęboko skażonych ranach, kąsanych, z rozległym zniszczeniem tkanek – zawsze zgodnie z lokalnymi wytycznymi antybiotykoterapii.

Przygotowanie pacjenta, znieczulenie i materiały

Przed zabiegiem szycia licznych ran skóry i tkanki podskórnej konieczne jest przygotowanie jałowego stanowiska i niezbędnych do szycia narzędzi. Leży to jednak w gestii lekarza. Ważnym jest odpowiedni dobór nici pod względem rozmiaru i wchłanialności.

Do szycia ran skóry stosuje się tzw. nici niewchłanialne, czyli nie ulegające rozpuszczeniu. Rozmiar nici, czyli jej grubość, zależy od umiejscowienia rany, np. do ran znajdujących się w obrębie głowy i szyi stosuje się nieco cieńsze nici, a do ran skóry tułowia i kończyn – grubsze.

Następnie lekarz dokonuje oceny rozległości urazów i ustala kolejność w jakiej będzie dokonywał zaopatrywania. Szycie zacznie od ran najobficiej krwawiących i największych (najbardziej rozwartych).

W codziennej praktyce dobiera się także metodę zamknięcia rany: poza szwami klasycznymi mogą być stosowane paski adhezyjne, kleje tkankowe lub zszywki skórne – wybór zależy od lokalizacji, napięcia tkanek i oczekiwanego efektu estetycznego.

Rodzaj znieczulenia

Podczas zabiegu szycia licznych ran skóry i tkanki podskórnej stosuje się znieczulenie miejscowe, polegające na wstrzyknięciu w okolice tkanki podskórnej wzdłuż krawędzi ranny środka znieczulającego. Środkiem takim jest najczęściej Lignokaina 2%, w której substancją czynną jest lidokaina, lek miejscowo znieczulający o budowie amidowej.

Lidokaina hamuje przewodzenie impulsów nerwowych. Samo podanie preparatu jest dość nieprzyjemne, daje uczucie pieczenia, czy też rozpierania. Zapewnia ono jednak całkowicie bezbolesny przebieg zabiegu jak i zapobiega bólowi nawet kilkadziesiąt minut po jego zakończeniu.

Do działań niepożądanych lidokainy można zaliczyć: metaliczny smak w ustach, zaburzenia czucia w obrębie warg i języka, uczucie oszołomienia, pobudzenie ruchowe, niepokój, euforia, drżenie mięśni, senność, zaburzenia świadomości, bóle i zawroty głowy, szumy uszne, parestezje (uczucie drętwienia lub mrowienia), utrata świadomości, niespójność mowy, drgawki. Występują one jednak stosunkowo rzadko.

Dla poprawy komfortu pacjenta w praktyce wykorzystuje się techniki zmniejszające ból iniekcji (wolne podawanie, cienkie igły, opcjonalna buforyzacja środka znieczulającego). W wybranych lokalizacjach stosuje się znieczulenie przewodowe.

Technika szycia ran – etapy zabiegu

Zabieg szycia licznych ran skóry i tkanki podskórnej przebiega w kilu zasadniczych etapach, przy czym w pierwszej kolejności szyte są rany najobficiej krwawiące i największe (najszerzej rozwarte):

Pierwszym etapem jest odpowiednie oczyszczenie ran z ewentualnych skrzepów krwi i zabrudzeń, a także dezynfekcja rany i okolicy skóry poddanej zabiegowi.

Dezynfekcją nazywamy proces polegający na zniszczeniu lub usunięciu form wegetatywnych drobnoustrojów (np. bakterii) do bezpiecznego dla człowieka poziomu. To klucz do profilaktyki zakażeń.

Obecnie najczęściej stosowanym środkiem dezynfekującym jest działający bakteriobójczo, grzybobójczo i wirusobójczo lek – Octenisept. Jego niewątpliwą zaletą jest fakt, że naniesiony na ranę nie sprawia bólu.

Kolejnym krokiem jest stworzenie w możliwie jak najlepszym stopniu jałowych warunków zabiegowych nad polem zabiegu. W tym celu lekarz nakłada na okolice zranionej skóry jałową płachtę z otworem uwidaczniającym ranę.

Następnie podany zostaje środek znieczulający. Jest to najmniej przyjemna część zabiegu. Wiąże się ona z kilkoma nieco bolesnymi ukłuciami i wprowadzeniem środka znieczulającego, zwykle Lignokainy, w okolice tkanki podskórnej wzdłuż krawędzi rany.

Może to powodować uczucie rozpierania lub pieczenia. Musi minąć trochę czasu zanim środek znieczulający zacznie działać. Z reguły trwa to około kilkudziesięciu sekund. Kolejność znieczulania ran jest, rzecz jasna, zgodna z kolejnością ich zaopatrywania.

Po podaniu środka znieczulającego lekarz przystępuje do właściwej części zabiegu szycia licznych ran skóry i tkanki podskórnej. W tym celu lekarz zakłada odpowiednią ilość szwów, by zbliżyć brzegi rany.

Najczęściej stosowanym szwem jest tzw. szew węzełkowy prosty (przerywany). Polega on na przebiciu igłą skóry po jednej stronie rany, przeprowadzeniu igły pod skórą w poprzek rany i wkłuciu się po drugiej stronie. Następnie lekarz wykonuje trzy węzły (pierwszy podwójny i dwa kolejne pojedyncze) i ucina pozostałą części nici, aby zakończyć szew.

W przypadku dużego napięcia tkanek lekarz może zastosować tzw. szew materacowy pionowy lub rzadziej poziomy.

Szycie rany lekarz zaczyna od jednego jej końca i stopniowo kieruje się ku przeciwległemu, aż szczelnie zasklepi ranę.

Istotnym elementem jest obfite płukanie rany roztworem jałowym oraz usunięcie martwych tkanek, co ogranicza ryzyko zakażenia. Przy zakładaniu szwów dąży się do delikatnej ewersji brzegów, równych odstępów i unikania nadmiernego napięcia.

Po zszyciu wszystkich ran lekarz zakłada opatrunki z gazy jałowej nasączonej środkiem antyseptycznym, np. Rivanolem 0,1% o właściwościach bakteriobójczych. Ma to na celu zabezpieczenie przed rozwinięciem się zakażenia w okolicach ran i zapewnienie wilgotnego środowiska gojenia się rany.

Po skończonym zabiegu należy zgłosić się do lekarza w wyznaczonym przez niego terminie (najczęściej po upływie 7-10 dni) w celu zdjęcia szwów. Zdjęcie szwów polega na przecięciu skalpelem węzłów i wyjęciu nici tworzących szew.

Rekonwalescencja, efekty, powikłania i profilaktyka blizn

Czas rekonwalescencji po zabiegu szycia licznych ran skóry i tkanki podskórnej jest krótki i zależny od ich umiejscowienia (z reguły rekonwalescencja kończy się wraz ze zdjęciem szwów). Z okolic twarzy i szyi szwy powinny być zdjęte po 5-6 dniach od zabiegu; z pozostałych okolic – po 7-10 dniach.

Niekiedy w wyniku działania czynników zaburzających proces gojenia czas rekonwalescencji może się wydłużyć. Do czynników takich należą: niedostateczne ukrwienie okolic rany, niedożywienie, choroba nowotworowa, chemioterapia i steroidoterapia, obecność zakażenia, niepełna hemostaza (tzn. zaburzenia krzepnięcia krwi), wstrząs lub zbyt mocne dociągnięcie szwów w czasie zabiegu zszywania tkanek.

Efektem po zabiegu szycia licznych ran skóry i tkanki podskórnej jest zagojenie ran i blizny. Blizna różni się znacząco od skóry zdrowej: zabarwieniem, wygładzeniem naskórka, brakiem włosów i gruczołów łojowych, a także brakiem włókien elastycznych, co obniża jej zdolności do rozciągania. Wielkość blizny zależy od wielkości rany, techniki i jakości wykonanego szycia i czasu gojenia.

Zalecenia po zabiegu

Po zabiegu szycia licznych ran skóry i tkanki podskórnej należy zwrócić szczególną uwagę na higienę miejsc po zabiegu. Niemniej jednak przez co najmniej pierwsze 24 godziny nie należy moczyć okolic skóry poddanych zabiegowi, aby nie rozcieńczać preparatu bakteriobójczego, bądź środka dezynfekującego, którym jest nasączona gaza opatrunkowa.

Utrzymanie higieny polega przede wszystkim na zmianie opatrunku, tj. nałożeniu nowej gazy jałowej po upływie około 1,5-2 dni od zabiegu. Ponadto odradza się również wzmożonej aktywności fizycznej, gdyż nadmierne napięcie tkanek wywołane pracą mięśni mogłoby spowodować pęknięcie szwów i rozejście się rany. Dodatkowo należałoby unikać nadmiernego ucisku na okolice skóry zaopatrzone szwami.

W pielęgnacji blizny po całkowitym naskórkowaniu pomocne są żele lub plastry silikonowe, regularna ochrona przeciwsłoneczna oraz delikatny masaż blizny – elementy te zwykle wspierają efekt estetyczny. W razie objawów zakażenia (narastający ból, ropna wydzielina, gorączka) konieczna jest pilna konsultacja.

Efekt po zabiegu szycia licznych ran skóry i tkanki podskórnej utrzymuje się trwale.

W tym miejscu należy zaznaczyć, że nie zawsze jest możliwe uniknięcie powikłań. Pacjent może jednak zniwelować ryzyko powikłań poprzez przestrzeganie zaleceń lekarza po zabiegu.

Możliwe powikłania po zabiegu

Najogólniej rzecz ujmując zabiegi szycia ran skóry i tkanki podskórnej nie wiążą się z dużym ryzykiem wystąpienia powikłań, niemniej istnieje pewne ryzyko wystąpienia komplikacji. Należą do nich:

• nadmierne krwawienie z rany – występujące w przypadku zaburzeń w procesie krzepnięcia krwi u pacjenta. Może to znacząco opóźniać proces gojenia, szczególnie w przypadku licznych ran skóry i tkanki podskórnej.
• krwiak w ranie – będący skutkiem nieprawidłowego zszycia rany i pozostawienia pustej przestrzeni w tkance podskórnej, w której gromadzi się krew.
• ropień – spowodowany najczęściej rozwojem drobnoustrojów chorobotwórczych w okolicach rany (brak higieny) lub obecnością zakażenia krwiaka w ranie.
• rozejście się rany - w przypadku nieprawidłowo założonych szwów, bądź ingerencji ze strony pacjenta (nadmierna aktywność fizyczna) może dojść do pęknięcia lub osłabienia szwów i rozejścia się rany. Ponownie zszyta rana goi się trudniej.
• bliznowiec - niekiedy, szczególnie u dzieci, może dochodzić do bliznowatych przerostów, czyli tzw. keloidów.

Stanowią one zarówno problem natury estetycznej, jak i mogą utrudniać codzienne funkcjonowanie, np. mogą stwarzać problemy przy goleniu.

Polecane zabiegi dodatkowe po zabiegu

• proste zamknięcie powierzchownych ran owłosionej skóry głowy, szyi, pachy, narządów płciowych zewnętrznych, tułowia i/lub kończyn,
• szycie pojedynczej rany skóry i tkanki podskórnej, długości do 4,0 cm,
• zszycie rany do 3 cm,
• wstępne opracowanie rany,
• zaopatrzenie chirurgiczne rany głębokiej,
• zaopatrzenie chirurgiczne rany powikłanej,