Rwa kulszowa - objawy, diagnostyka, leczenie

Co to jest rwa kulszowa?

Rwa kulszowa to zespół objawów związanych najczęściej z podrażnieniem lub uciskiem korzeni nerwowych w dolnej części kręgosłupa. Korzenie nerwowe wychodzą z kanału kręgowego i tworzą nerwy zaopatrujące różne części ciała. W przypadku rwy kulszowej dolegliwości dotyczą obszarów unerwianych przez nerwy współtworzące nerw kulszowy i jego gałęzie.

Rwa kulszowa nie jest tym samym, co zwykły ból krzyża. Jej charakterystyczną cechą jest ból promieniujący do kończyny dolnej, często poniżej kolana. Dolegliwości mogą pojawić się nagle, np. podczas schylania, ale niekiedy rozwijają się stopniowo. U części pacjentów ból nogi jest znacznie silniejszy niż ból pleców.

Jakie są objawy rwy kulszowej i gdzie pojawia się ból?

Najbardziej charakterystycznym objawem rwy kulszowej jest ból promieniujący do jednej nogi. Może przebiegać od pośladka przez tylną lub boczną część uda i podudzie aż do stopy. Dokładne miejsce występowania dolegliwości zależy m.in. od tego, który korzeń nerwowy został podrażniony.

Typowe objawy rwy kulszowej obejmują:

• ostry, przeszywający lub piekący ból nogi – niekiedy przypominający porażenie prądem;

• mrowienie i drętwienie, np. w łydce, stopie lub palcach;

• osłabienie czucia w części kończyny dolnej;

• zmniejszenie siły mięśniowej, np. trudność z unoszeniem przedniej części stopy;

• nasilenie dolegliwości podczas niektórych ruchów, kaszlu lub kichania.

Objawy mogą utrudniać siedzenie, chodzenie, schylanie się i wykonywanie codziennych obowiązków. Niekiedy zmiana pozycji przynosi ulgę, ale nie istnieje jedna pozycja, która pomaga wszystkim pacjentom.

Rwa zwykle występuje jednostronnie, choć możliwe są także dolegliwości po obu stronach.

Jakie są przyczyny rwy kulszowej?

Najczęstszą przyczyną jest przepuklina krążka międzykręgowego, potocznie nazywanego dyskiem. Krążki znajdują się między kręgami i pomagają amortyzować obciążenia. Gdy fragment krążka przemieszcza się poza jego prawidłowe granice, może uciskać pobliski korzeń nerwowy. W powstawaniu dolegliwości znaczenie mają również miejscowe procesy zapalne.

Inne możliwe przyczyny to:

• stenoza kanału kręgowego lub otworów międzykręgowych – zwężenie przestrzeni dostępnej dla struktur nerwowych;

• zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, które mogą prowadzić do ucisku nerwów;

• kręgozmyk – przemieszczenie jednego kręgu względem sąsiedniego;

• rzadziej inne zmiany chorobowe, np. guzy lub zakażenia w obrębie kręgosłupa.

W przypadku stenozy dolegliwości mogą nasilać się podczas stania lub chodzenia, a zmniejszać po pochyleniu tułowia albo przyjęciu pozycji siedzącej. Nie jest to jednak reguła obowiązująca u każdego pacjenta.

Nie każda przepuklina dysku powoduje rwę kulszową. Zmiany widoczne w badaniach obrazowych mogą występować również u osób bez dolegliwości. Dlatego rozpoznanie wymaga zestawienia wyniku badania z objawami pacjenta.

Jak diagnozuje się rwę kulszową?

Diagnostyka rwy kulszowej rozpoczyna się od rozmowy z lekarzem i badania fizykalnego. Pacjent może zgłosić się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który oceni objawy i zdecyduje, czy potrzebna jest konsultacja specjalistyczna, np. neurologiczna lub ortopedyczna. W przypadku poważnych zaburzeń neurologicznych konieczna może być pilna ocena neurochirurgiczna.

Lekarz pyta przede wszystkim o lokalizację bólu, czas jego trwania, okoliczności pojawienia się dolegliwości oraz występowanie drętwienia i osłabienia mięśni.

Podczas badania może sprawdzić:

• siłę mięśni nóg i stóp;
• czucie w poszczególnych obszarach kończyn;
• odruchy neurologiczne;
• sposób chodzenia, np. na palcach i piętach;
• reakcję na testy prowokacyjne, w tym test Lasègue’a.

Test Lasègue’a polega na unoszeniu wyprostowanej nogi u pacjenta leżącego na plecach. Pojawienie się charakterystycznego bólu promieniującego do kończyny może wskazywać na podrażnienie korzenia nerwowego. Wynik testu nie przesądza jednak samodzielnie o rozpoznaniu.

Czy przy rwie kulszowej zawsze potrzebny jest rezonans?

Nie. Rezonans magnetyczny (MRI) nie jest konieczny przy każdym epizodzie rwy kulszowej. Według wytycznych NICE rutynowego obrazowania nie zaleca się przy typowym przebiegu dolegliwości w opiece niespecjalistycznej. Badanie rozważa się przede wszystkim wtedy, gdy jego wynik może zmienić sposób leczenia albo pojawia się podejrzenie poważnej przyczyny objawów.

MRI pozwala dokładnie ocenić krążki międzykręgowe i struktury nerwowe. Tomografia komputerowa (TK) może być alternatywą w określonych sytuacjach, gdy rezonans nie jest możliwy. Z kolei zwykłe RTG pokazuje przede wszystkim struktury kostne i nie pozwala bezpośrednio ocenić ucisku korzenia nerwowego przez przepuklinę dysku.

Kiedy rwa kulszowa wymaga pilnej pomocy medycznej?

Większość przypadków rwy kulszowej nie wymaga hospitalizacji. Istnieją jednak objawy mogące świadczyć o poważnym ucisku nerwów, w tym o zespole ogona końskiego. Jest to stan, w którym dochodzi do zaburzenia funkcji korzeni nerwowych odpowiedzialnych m.in. za czucie okolicy krocza i prawidłowe funkcjonowanie pęcherza.

Natychmiastowej pomocy na SOR wymagają:

• nowe trudności z rozpoczęciem oddawania moczu lub zatrzymanie moczu;

• utrata kontroli nad oddawaniem moczu lub stolca;

• drętwienie okolicy krocza, narządów płciowych lub odbytu;

• znaczne albo szybko narastające osłabienie nóg, szczególnie obustronne;

• nowy, silny ból promieniujący do obu nóg, zwłaszcza gdy towarzyszą mu zaburzenia czucia lub osłabienie mięśni.

W takich sytuacjach nie należy czekać na planową wizytę ani próbować samodzielnie łagodzić objawów. W razie potrzeby należy wezwać pomoc pod numerem 112 lub 999. Również nowe opadanie stopy wymaga pilnej oceny lekarskiej.

Do lekarza należy zgłosić się także wtedy, gdy ból narasta, uniemożliwia codzienne funkcjonowanie lub nie zmniejsza się mimo dotychczasowego postępowania. Gorączka, poważny uraz czy choroba nowotworowa w wywiadzie wymagają dodatkowo wykluczenia innych, potencjalnie groźnych przyczyn bólu.

Jak wygląda leczenie rwy kulszowej?

Leczenie rwy kulszowej zależy od przyczyny dolegliwości, nasilenia bólu i obecności zaburzeń neurologicznych. U wielu pacjentów wystarczające okazuje się leczenie zachowawcze, czyli postępowanie niewymagające operacji. Obejmuje ono odpowiednio dostosowaną aktywność, leczenie przeciwbólowe oraz, w uzasadnionych przypadkach, fizjoterapię.

Co robić podczas ataku rwy kulszowej?

Silny ból może utrudniać nawet podstawowe czynności. W pierwszym okresie dolegliwości można ograniczyć aktywności wyraźnie nasilające objawy, jednak długotrwałe leżenie nie jest zalecane.

Lepiej stopniowo wracać do ruchu w granicach tolerancji bólu, np. zaczynając od krótkich spacerów po domu.

W codziennym funkcjonowaniu pomocne mogą być:

• częsta zmiana pozycji zamiast wielogodzinnego siedzenia lub leżenia;

• krótkie, spokojne spacery, jeśli nie nasilają wyraźnie objawów;

• czasowe ograniczenie dźwigania i ruchów zaostrzających promieniowanie bólu;

• zastosowanie ciepłego okładu, jeśli przynosi ulgę.

Nie należy na siłę rozciągać bolącej nogi ani wykonywać intensywnych ćwiczeń znalezionych w internecie. Nie ma jednego zestawu ruchów odpowiedniego dla wszystkich osób z rwą kulszową.

Jakie leki stosuje się na rwę kulszową?

W leczeniu bólu wykorzystuje się niekiedy niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), np. ibuprofen lub naproksen. Dowody potwierdzające ich skuteczność w rwie kulszowej są jednak ograniczone. Leki te mogą powodować działania niepożądane, szczególnie dotyczące przewodu pokarmowego, nerek i układu sercowo-naczyniowego.

Nie wszystkie preparaty stosowane przy innych rodzajach bólu neuropatycznego są zalecane w rwie kulszowej. Brytyjskie wytyczne NICE odradzają stosowanie gabapentynoidów, innych leków przeciwpadaczkowych, doustnych glikokortykosteroidów i benzodiazepin. Nie zalecają również opioidów w przewlekłej rwie kulszowej. Są to rekomendacje brytyjskie, a nie odrębne polskie wytyczne.

Rehabilitacja i fizjoterapia przy rwie kulszowej

Fizjoterapia stanowi ważną część leczenia zachowawczego. Jej podstawą są indywidualnie dobrane ćwiczenia i edukacja dotycząca codziennej aktywności. W uzasadnionych przypadkach program może obejmować również terapię manualną, stosowaną jako uzupełnienie ćwiczeń.

Czy zastrzyki pomagają na rwę kulszową?

U wybranych pacjentów z ostrą, silną rwą kulszową lekarz może rozważyć zastrzyk nadtwardówkowy zawierający lek miejscowo znieczulający i glikokortykosteroid. Jego celem jest złagodzenie bólu poprzez działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne w okolicy podrażnionych struktur nerwowych.

Taka terapia nie usuwa przyczyny rwy kulszowej, a uzyskana poprawa może być przejściowa. Dlatego iniekcje traktuje się jako jedną z możliwości leczenia objawowego, a nie metodę odpowiednią dla każdego pacjenta.

Kiedy konieczna może być operacja rwy kulszowej?

Operację rozważa się przede wszystkim wtedy, gdy leczenie zachowawcze nie przyniosło wystarczającej poprawy, dolegliwości istotnie ograniczają sprawność, a wynik badań obrazowych odpowiada objawom pacjenta. Nie istnieje jeden termin, po którego upływie każdy pacjent powinien zostać skierowany na zabieg.

Jeżeli przyczyną rwy jest przepuklina dysku, jedną z możliwości jest mikrodiscektomia, czyli chirurgiczne usunięcie fragmentu krążka uciskającego korzeń nerwowy. Inne przyczyny ucisku mogą wymagać odmiennej operacji. W przypadku zespołu ogona końskiego postępowanie jest pilne i nie należy zwlekać z diagnostyką.

Badania wskazują, że operacja przepukliny dysku u odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów może szybciej zmniejszyć ból nogi niż leczenie nieoperacyjne. Różnice między metodami zmniejszają się jednak z czasem. Operacja nie gwarantuje całkowitego ustąpienia dolegliwości i wiąże się z ryzykiem powikłań.

Ile trwa rwa kulszowa i jakie jest rokowanie?

Objawy rwy kulszowej często zmniejszają się w ciągu kilku tygodni, choć u części osób dolegliwości utrzymują się przez kilka miesięcy lub dłużej. Możliwe są również nawroty. Przebieg zależy m.in. od przyczyny problemu, nasilenia objawów i indywidualnej odpowiedzi na leczenie.

Poprawa nie zawsze następuje równomiernie. Ból może stopniowo słabnąć, podczas gdy drętwienie albo ograniczenia sprawności utrzymują się dłużej. Jeśli dolegliwości nie ustępują, nasilają się lub pojawiają się nowe objawy neurologiczne, konieczna jest ponowna ocena lekarska.