Sympatektomia piersiowa - chirurgiczne leczenie nadpotliwości

Nadpotliwość pierwotna, inaczej zwana hiperhydrozą pierwotną (łac. hyperhidrosis primaria, ang. Primary Hyperhidrosis – PHH), jest chorobą mającą swe podłoże w zaburzeniach genetycznych. Jest schorzeniem charakteryzującym się nadmiernym wydzielaniem potu przede wszystkim w obrębie dłoni, stóp i pach, choć w rzadszych przypadkach może dotyczyć także innych części ciała. Najrzadszą lokalizacją hiperhydrozy jest część twarzowa czaszki.

Nadpotliwość (hiperhydroza) – przyczyny i rodzaje

PHH ma swój początek już we wczesnym dzieciństwie lub często w okresie dojrzewania i według dostępnych danych statystycznych dotyczy około 1–2% populacji rasy kaukaskiej. Występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn, w stosunku równym 65:35. Jedno z badań opublikowanych w Journal of the American Academy of Dermatology wykazało, iż na nadpotliwość cierpi aż 2,8% populacji.

Nadmierne pocenie może być idiopatyczne, czyli jego pochodzenie jest niejasne, oraz może być wtórne do innych chorób, zaburzeń metabolicznych, chorób gorączkowych lub stosowanych leków. Pierwotna nadpotliwość dotyczy tej pierwszej przyczyny.

Rodzaje nadmiernej potliwości:

• Nadmierne pocenie wywołane emocjami – dotyka w głównej mierze pach, stóp i dłoni;
• Zlokalizowane miejscowe pocenie się pojawiające się w konkretnych regionach ciała – na przykład dłoni, stóp itp.;
• Uogólnione pocenie się – dotyczące gruczołów potowych znajdujących się na całym ciele.

Nadpotliwość – objawy, stres i patofizjologia

Patofizjologia zjawiska nie jest do końca poznana. W patogenezie schorzenia nadpotliwości pierwotnej wymienia się możliwość rozregulowania układu autonomicznego. Odkryto, iż najprawdopodobniej przednia część zakrętu obręczy odpowiedzialna jest za nadmierne pocenie, które uaktywnia się w odpowiedzi na przesyłane bodźce – czuciowe i emocjonalne. Dlatego też przypadłość ta z dużą siłą dotyka chorych w momencie stresujących sytuacji, podczas których uwalniane są wyżej wymienione bodźce, a dokładnie substancje – hormony stresu aktywujące dodatkowo układ sympatyczny.

Przeprowadzane badania wykazały, że nie ma żadnych zmian w budowie histologicznej gruczołów potowych ani nie występują one u chorych na nadpotliwość w zwiększonej ilości. Za rozwój schorzenia odpowiedzialna jest nadaktywność cholinergiczna w obrębie nerwów współczulnych bądź też ogólne zaburzenia w funkcjonowaniu układu współczulnego. Badania udowodniły podłoże genetyczne schorzenia, albowiem u 40–65% pacjentów choroba występowała wcześniej w rodzinie, a pogłębione obserwacje wykazały, iż schorzenie to dziedziczone jest autosomalnie dominująco z niepełną penetracją genu.

Dla ścisłości: w nadpotliwości pierwotnej kluczową rolę odgrywa nadmierna aktywność włókien cholinergicznych układu współczulnego unerwiających gruczoły potowe ekrynowe. Nie wynika ona bezpośrednio z nadmiaru hormonów kory nadnerczy, choć stres i pobudzenie układu współczulnego mogą istotnie nasilać objawy.

Hiperhydroza jest bardzo uciążliwym problemem osób dotkniętych nią. Nie tylko powoduje dyskomfort fizyczny, ale także bywa krępująca i wpływa na psychikę chorego oraz jego zachowanie w otoczeniu. Ponadto niekorzystnie wpływa na odbiór społeczeństwa, a także może powodować unikanie relacji międzyludzkich przez samych chorych. Do tego wszystkiego mogą dołączać się inne dolegliwości, takie jak maceracja skóry pod pachami. Stanowi ona częsty problem chorych z nadpotliwością.

Dodatkowo mogą wystąpić odczyny alergiczne kontaktowe spowodowane nadmierną higieną i związanym z tym dużym użyciem środków odświeżających oraz zapalenie skóry z uogólnionym podrażnieniem. To wszystko ukazuje, jaki wpływ na życie pacjenta ma powyższe schorzenie i jak ważne może być dla nich pozbycie się tego problemu.

Leczenie nadpotliwości – metody zachowawcze i zabiegowe

W leczeniu nadpotliwości wyróżniamy leczenie zachowawcze za pomocą leków oraz leczenie inwazyjne, na które składa się jonoforeza oraz podskórne iniekcje toksyny botulinowej. Jeżeli wszystkie te metody nie spełniły oczekiwanych rezultatów, można zdecydować się na leczenie chirurgiczne.

Jonoforeza i iniekcje toksyny botulinowej to metody miejscowe i małoinwazyjne, które nie wymagają klasycznej operacji, a leki doustne (o działaniu antycholinergicznym) mogą być rozważane u wybranych pacjentów, zwykle z uwzględnieniem możliwych działań niepożądanych.

Co ważne, w porównaniu z innymi metodami zabiegowego leczenia nadpotliwości, sympatektomia piersiowa jest zabiegiem cechującym się trwałym efektem, dzięki któremu pacjent raz na zawsze pozbywa się problemu. Może to być alternatywą na przykład dla iniekcji toksyny botulinowej, zabiegu również bardzo skutecznego, jednak wymagającego cyklicznego powtarzania co 3–6 miesięcy.

Sympatektomia piersiowa (ETS) – na czym polega zabieg?

Jedną z metod leczenia nadpotliwości pierwotnej jest chirurgiczny zabieg endoskopowej sympatektomii piersiowej (ETS). Jest to najczęściej stosowana metoda leczenia chirurgicznego nadpotliwości pierwotnej. W skrócie polega ona na przerwaniu ciągłości pnia współczulnego. Dochodzi się do tego za pomocą prostego wycięcia, ablacji bądź klipsowania zwojów współczulnych.

Stosowana jest najczęściej w przypadku nadpotliwości dłoniowej. Całość procedury przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym i trwa niespełna 90 minut.

ETS – wskazania i przeciwwskazania

Kwalifikacja do sympatektomii piersiowej (ETS) dotyczy najczęściej osób z pierwotną, ogniskową hiperhydrozą, u których problem istotnie obniża jakość życia i nie ustąpił po leczeniu zachowawczym (m.in. antyperspiranty o wysokim stężeniu soli glinu, jonoforeza, toksyna botulinowa, ewentualnie leki doustne) lub gdy leczenie to jest nietolerowane/przeciwwskazane.

Zwykle najlepsze i najbardziej przewidywalne efekty dotyczą nadpotliwości dłoniowej.

Wskazania kliniczne:

• pierwotna hiperhydroza dłoniowa (często także współistniejąca pachowa), czasem twarzowa;
• znaczne nasilenie objawów (np. wysoki wynik w skali HDSS),
• udokumentowana nieskuteczność metod nieoperacyjnych.

Przeciwwskazania:

• podejrzenie/rozpoznanie nadpotliwości wtórnej (wymaga leczenia przyczyny),
• niewyrównane choroby serca lub płuc uniemożliwiające znieczulenie ogólne i wentylację jednopłucną,
• zaburzenia krzepnięcia lub konieczność stałej antykoagulacji nie do odstawienia,
• przebyte rozległe operacje w klatce piersiowej/zrosty opłucnowe (utrudniona technicznie procedura),
• aktywna infekcja,
• ciąża. 

Stany chorobowe leczone sympatektomią piersiową

Za pomocą sympatektomii piersiowej można skutecznie leczyć:

• nadmierną potliwość dłoni (hiperhydroza dłoniowa),
• nadmierną potliwość pach (hiperhydroza pachowa),
• nadmierną potliwość twarzy (hiperhydroza twarzowa).

ETS – skuteczność, efekty i możliwe powikłania

Technika sympatektomii piersiowej jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia hiperhydrozy. Prowadzi do wyleczenia u niemal 100% chorych poddanych temu zabiegowi, a poprzez swoją minimalną inwazyjność zapewnia krótką hospitalizację i szybką rekonwalescencję.

Długoterminowa skuteczność jest wysoka, ale nie u wszystkich pacjentów osiąga się pełną i trwałą remisję, a wyniki zależą m.in. od lokalizacji nadpotliwości, poziomu przecięcia łańcucha współczulnego i indywidualnej reakcji organizmu.

Warto pamiętać, że również po ETS może pozostać pocenie resztkowe lub dojść do nawrotu objawów po czasie; decyzja o zabiegu powinna uwzględniać także profil możliwych powikłań.

Podawany w literaturze odsetek chorych zadowolonych z efektu sympatektomii jest wysoki zarówno w obserwacji wczesnej (98,2–100%), jak i późnej, gdzie wynosi on 93–94% w wielomiesięcznym okresie obserwacji, czy nawet 93,5–94,7% w okresie kilkunastoletnim – tak trwałość i skuteczność zabiegu podkreśla dr Jacek Chmielecki, Ordynator Oddziału Zabiegowego w Prywatnej Lecznicy Certus.

Należy jednak mieć na uwadze, że wskaźniki satysfakcji nie odzwierciedlają w pełni częstości i nasilenia pocenia kompensacyjnego oraz innych działań niepożądanych, które mogą wpływać na ocenę długoterminową.

Efekty zabiegu sympatektomii piersiowej

Efekty redukcji pocenia po sympatektomii piersiowej są widoczne niemal natychmiast po zakończeniu zabiegu. Większość pacjentów zauważa znaczną poprawę już w pierwszych godzinach lub dniach po operacji. Utrzymują się one długoterminowo.

Należy jednak pamiętać, że jak w przypadku każdego zabiegu chirurgicznego, istnieją potencjalne ryzyka i powikłania, takie jak kompensacyjne (innych części ciała) pocenie się, które mogą wymagać dalszego postępowania medycznego.

Rozważając ETS, pacjent powinien otrzymać rzetelną informację o korzyściach i możliwych powikłaniach, ze szczególnym omówieniem pocenia kompensacyjnego, a decyzja o leczeniu powinna być wspólna i poprzedzona wyczerpaniem metod nieoperacyjnych.