Usunięcie ciała obcego z tkanki podskórnej – wskazania, przebieg, powikłania

Usunięcie ciała obcego z tkanki podskórnej to zabieg wykonywany w warunkach ambulatoryjnych. Jest to zabieg bardzo często wykonywany przez lekarza zazwyczaj w znieczuleniu miejscowym.

Jest to procedura bezpieczna, lecz jak każda ingerencja mogąca nieść za sobą pewne powikłania po zabiegu w postaci krwawienia, infekcji czy też uszkodzenia sąsiednich struktur anatomicznych.

Ciało obce pod skórą — definicja, typy i ryzyko

Ciało obce pod skórą – to przedmiot lub substancja tkwiące w tkankach, jamach ciała lub przewodach (nosowych, słuchowych, drogach oddechowych),w wyniku urazu bądź innego działania. Definicja kliniczna obejmuje zarówno materiały organiczne, jak i nieorganiczne.

Zazwyczaj dopóki ciało obce tkwi w ranie, tamponuje jamę rany i zapobiega krwawieniu z uszkodzonych tkanek. Po usunięciu niepożądanego przedmiotu mogą otworzyć się uciśnięte dotychczas duże naczynia krwionośne, co może prowadzić do masywnego krwotoku.

Dlatego też bardzo ważnym jest nieusuwanie ciał obcych tkwiących w ranie w ramach pierwszej pomocy. Istnieje też niebezpieczeństwo dodatkowego uszkodzenia tkanek przez poruszanie tkwiącego w ranie ciała obcego.

Obecność ciała obcego występuje w przypadku około 3% ran. Czasem usuwanie go może wyrządzić większy uraz niż pozostawienie go na miejscu. Jednak w większości przypadków ciało obce w ciele człowieka może doprowadzić do zakażenia rany, niezależnie od jego wielkości.

Obecność ciała obcego w ranie należy podejrzewać w przypadku ran spowodowanych przez szybko poruszające się pociski lub ostre, kruche przedmioty. Bardzo często też resztki w obrębie rany pozostawiają przedmioty ulegające rozszczepieniu lub rozpryśnięciu.

Dobrym przykładem jest szkło. Lity fragment szkła, który rozbił się w trakcie zderzenia ze skórą, z większym prawdopodobieństwem spowoduje pozostanie odłamków w ranie niż w przypadku gdy fragment szkła był już wcześniej rozbity.

W niektórych sytuacjach usunięcie ciała obcego może być zbyt skomplikowane lub wręcz niemożliwe. W innych natomiast bezpieczniej będzie pozostawić przedmiot w ciele człowieka.

Usuwanie ciał obcych, zwłaszcza gdy znajdują się głęboko, może być przyczyną większego urazu niż pozostawienie ich na miejscu, zwłaszcza gdy nie wywołują dolegliwości bólowych, nie dają objawów infekcji i nie są problemem dla pacjenta.

Przedmioty z gładkich, nieporowatych materiałów często są zamurowywane przez organizm — wtedy poleca się obserwację. Do takich materiałów należą m.in.: pocisk, szkło, metal. Jednak w przypadku silnego zanieczyszczenia powinny być one usunięte jak najszybciej.

Przedmioty wykonane z drewna, włókna pochodzenia roślinnego i inne materiały organiczne ze względu na duże ryzyko zapalenia powinny być jak najszybciej usunięte. Natomiast ciała obce pochodzenia morskiego należy wyjąć z tkanki podskórnej ze względu na ryzyko powstania ziarniniaka typu ciała obcego.

Najczęściej spotykanym ciałem obcym raniącym człowieka jest szkło. Ze względu na to, że jest śliskie i przeźroczyste, a kontury odłamków szklanych nieprzewidywalne, usuwanie bywa trudne i wymaga doświadczenia.

W praktyce klinicznej coraz częściej wykorzystuje się ultrasonograficzne przyłóżkowe (POCUS) do szybkiej lokalizacji ciał obcych w tkankach miękkich oraz oceny ewentualnych zbiorników płynowych, co może ograniczyć rozległość nacięcia i czas zabiegu.

Wskazania i przeciwwskazania

Decyzję o zabiegu należy podejmować indywidualnie, uwzględniając rodzaj materiału, lokalizację, głębokość, objawy oraz choroby współistniejące. Poniżej zebrano najczęstsze sytuacje kliniczne.

Wskazania do zabiegu

Do wskazań do prostego nacięcia i usunięcia ciała obcego tkanki podskórnej zaliczamy:

• potwierdzona obecność ciała obcego w tkance podskórnej,
• stan zapalny wywołany obecnością ciała obcego,
• dolegliwości bólowe spowodowane obecnością ciała obcego w tkance podskórnej,
• zniekształcenia natury kosmetycznej wynikające z obecności ciała obcego,
• ciało obce w tkance podskórnej zagrażające wywołaniem reakcji toksycznych lub alergicznych,
• obecność ciała obcego o potencjalnej zdolności wywołania zakażenia,
• zaburzenia w funkcjonowaniu struktur nerwowych lub naczyń krwionośnych wywołane obecnością ciała obcego,
• ograniczenie sprawności oraz ruchomości okolicy ciała w obrębie, której tkwi niepożądany przedmiot.

Przeciwwskazania

Do przeciwwskazań do prostego nacięcia i usunięcia ciała obcego tkanki podskórnej należą:

• umiejscowienie ciała obcego w pobliżu ważnych struktur anatomicznych takich jak nerwy i/lub naczynia krwionośne,
• brak znajomości struktur anatomicznych w otoczeniu ciała obcego przez osobę potencjalnie mającą wykonać zabieg,
• brak współpracy pacjenta z lekarzem,
• niemożność wykonania u pacjenta znieczulenia (przeciwwskazanie względne).

Szczególną ostrożność zaleca się u osób starszych, z cukrzycą, zaburzeniami krzepnięcia, w immunosupresji oraz u pacjentów przyjmujących leki przeciwkrzepliwe lub przeciwpłytkowe. W wybranych przypadkach korzystniejsza bywa pilna konsultacja specjalistyczna zamiast próby usunięcia w warunkach ambulatoryjnych.

Diagnostyka i przygotowanie do zabiegu

Przed zabiegiem lekarz przeprowadzi wywiad oraz badanie przedmiotowe pacjenta ze zwróceniem szczególnej uwagi na okolicę, w której tkwi ciało obce.

W trakcie wywiadu lekarz zbierze informacje o stanie zdrowia chorego, chorobach przewlekłych, przyjmowanych lekach, przebytych operacjach. Bardzo wnikliwie będzie pytał też o charakter ciała obcego znajdującego się w tkance podskórnej.

Znajomość materiału, mechanizmu urazu i kąta wejścia ciała obcego może ułatwiać jego dokładną lokalizację. Przydatne bywają też informacje dotyczące szybkości oraz siły wejścia przedmiotu.

W niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie badań obrazowych w celu dokładnej lokalizacji ciała obcego. Do tych badań zaliczamy:

• 
  Badanie radiologiczne (RTG) - charakteryzuje się wysoką czułością w wykrywaniu ciał obcych wykonanych z materiałów nieprzenikalnych dla promieniowania rentgenowskiego tj. metal, żwir, grafit, ości (dorsza, barweny szarej, soli oraz łupacza), szkło ołowiowe (jednak większa część wytwarzanego szkła nie zawiera ołowiu). Niektóre rodzaje plastiku wytwarzają lekki cień na kliszach rentgenowskich.
• Badanie ultrasonograficzne — USG — jest badaniem wykazującym wysoką czułość w wykrywaniu ciał obcych w organizmie człowieka o średnicy minimum 4–5 mm. Jest badaniem powszechnie dostępnym, pozbawionym narażenia na napromieniowanie. Jednak wynik w bardzo dużym stopniu zależny jest od umiejętności i doświadczenia lekarza wykonującego to badanie.
• Tomografia komputerowa — często oznaczana jako CT — stosowana jest zarówno do oceny uwidocznionych w RTG przedmiotów, jak i do diagnozowania możliwych powikłań np. ropnia. Tomografia komputerowa jest też przydatna do uwidocznienia przedmiotów z tworzyw sztucznych oraz drewna, które nie dają zacienienia w badaniu radiologicznym. Tak więc jest to metoda z wyboru wykorzystywana do wykluczenia obecności ciała obcego w przypadku, gdy wyniki innych badań obrazowych są ujemne.
• Rezonans magnetyczny — MRI — jest najdokładniejszą metodą lokalizującą ciała obce takie jak: ciernie, przedmioty z tworzyw sztucznych czy drewna. Służy też do wykrywania powikłań związanych z obecnością ciała obcego w organizmie człowieka tj. do wykrywania ropnia czy też zajęcia elementów kostnych. Jednak z powodu potrzeby dodatkowego czasu na wykonanie badania, mniejszej dostępności oraz wysokiej ceny, badanie to jest rzadko stosowane.

W praktyce klinicznej coraz częściej wykorzystuje się POCUS do szybkiej lokalizacji ciał obcych w tkankach miękkich oraz oceny ewentualnych zbiorników płynowych, co może ograniczyć rozległość nacięcia i czas zabiegu.

Przed zabiegiem ocenia się status szczepienia przeciw tężcowi i w razie wskazań wdraża profilaktykę przeciwtężcową. Rozważa się profilaktykę antybiotykową w ranach silnie zabrudzonych, kąsanych, z rozległą martwicą lub gdy istnieje wysokie ryzyko infekcji tkanek miękkich.

Zawsze stosuje się aseptyczną technikę, płukanie rany oraz dokumentuje się wielkość i położenie ciała obcego.

W wielu poradniach wprowadzono standard dokumentacji fotograficznej rany przed i po zabiegu (za zgodą pacjenta) oraz liczenia narzędzi i materiałów opatrunkowych, co ułatwia kontrolę jakości i bezpieczeństwo procedury.

Znieczulenie i przebieg zabiegu usunięcia ciała obcego

Do wykonania prostego nacięcia i usunięcia ciała obcego tkanki podskórnej stosowane jest znieczulenie miejscowe, dobierane do lokalizacji i rozległości rany.

Zasady ogólne dotyczące usuwania ciał obcych opisują postępowanie minimalnie urazowe i kontrolę hemostazy.

Ciało obce może zostać usunięte m.in. w przypadku gdy koniec jest wyczuwalny palpacyjnie bądź za pomocą narzędzia chirurgicznego.

W przypadku, gdy usunięcie ciała obcego okazuje się trudniejsze niż zakładano, mimo że jest ono duże, palpacyjnie wyczuwalne oraz wyraźnie zlokalizowane, należy dokonać dokładnej oceny sytuacji oraz zaplanować zabieg wykonywany przez lekarza z doświadczeniem.

Nie powinno się w obrębie rany chwytać na ślepo kleszczykami żadnych struktur, ponieważ może to spowodować uszkodzenie ważnych dla życia naczyń krwionośnych, nerwów czy ścięgien.

Przed wykonaniem zabiegu lekarz podejmie próbę zlokalizowania ciała obcego w tkance podskórnej. Każda rana wejściowa zostanie zbadana w celu określenia kąta wejścia ciała obcego oraz głębokości penetracji.

Po zlokalizowaniu przedmiotu lekarz palpacyjnie oceni w miarę możliwości jego strukturę, wielkość i przybliżoną głębokość położenia.

W przypadku, gdy ciało obce nie jest widoczne w obrębie rany wejściowej, po palpacyjnym badaniu lekarz zdezynfekuje skórę wokół niego. Następnie wprowadzone zostanie narzędzie tj.: kleszcze lub zgłębnik wzdłuż przebiegu rany.

Bardzo przydatne jest wykonywanie ruchów wachlarzowych we wszystkich kierunkach w celu sprawnego uzyskania kontaktu z ciałem obcym. Jednak należy unikać niepotrzebnych, nadmiernych ruchów sondujących.

Po zlokalizowaniu go, lekarz w jednej ręce trzyma zgłębnik, drugą natomiast wstrzykuje środek znieczulający. Następnie bardzo ważnym jest wykluczenie obecności w sąsiedztwie ciała obcego ważnych struktur tj. naczyń krwionośnych, nerwów lub ścięgien.

Kolejnym etapem jest wykonanie cięcia wzdłuż zgłębnika i wyjęcie ciała obcego za pomocą kleszczy. Po usunięciu przedmiotu lekarz upewnia się, że przedmiot został wyjęty w całości z tkanki podskórnej, następnie przystępuje do zszycia rany przy użyciu nici chirurgicznych.

W przypadku świeżych ran, powstałych przed upływem 48 h, stosowana bywa technika, która wykorzystuje zastosowanie szwu nylonowego w charakterze zgłębnika. Lekarz chwyta pomiędzy kciukiem a palcem wskazującym szew nylonowy bez igły.

Następnie wsuwa go do rany wejściowej, wykonuje ruchy rotacyjne, które umożliwiają sprawne przemieszczanie się szwu wzdłuż kanału wejściowego ciała obcego.

W momencie kontaktu szwu z niepożądanym obiektem tkwiącym w tkance podskórnej, po wykluczeniu obecności w sąsiedztwie ciała obcego ważnych struktur tj. naczyń krwionośnych, nerwów lub ścięgien, pozostawia się szew w kanale wejściowym, a ranę nacina się w kierunku ciała obcego wzdłuż przebiegu tego kanału.

Następnie po usunięciu przedmiotu lekarz upewnia się, że został wyjęty w całości z tkanki podskórnej i przystępuje do zszycia rany końcowego. Technika ta jest skuteczna, jednak dużo mniej popularna niż metoda z użyciem zwykłego zgłębnika.

W wielu ośrodkach preferuje się znieczulenie nasiękowe roztworami o zbuforowanym pH, a w okolicach dobrze unaczynionych rozważa się dodatek środka obkurczającego naczynia zgodnie z lokalnymi wytycznymi. Powszechnie stosuje się także płukanie rany dużą objętością roztworu oraz kontrolę końcową pod kątem resztkowych fragmentów (w razie wątpliwości pomocne bywa ponowne USG).

Rekonwalescencja, zalecenia i powikłania

Po zabiegu prostego nacięcia i usunięcia ciała obcego tkanki podskórnej przez 1–2 doby pacjent może odczuwać ból rany. Ze względu na założenie szwów chirurgicznych może mu towarzyszyć też uczucie napięcia. Bardzo często występuje mierny świąd w okolicy rany, który jest objawem gojenia się rany.

Efektem opisanego, udanego zabiegu jest całkowite usunięcie ciała obcego, a w konsekwencji zmniejszenie dolegliwości bólowych, uniknięcie ryzyka infekcji oraz powrót pełnej sprawności i ruchomości okolicy ciała.

Po wykonaniu zabiegu zaleca się zwrócenie szczególnej uwagi na to, czy nie występują objawy infekcji (m.in. zaczerwienienie, wzmożone ucieplenie skóry, bolesność, ropna wydzielina, gorączka). Ważna jest również codzienna zmiana opatrunku oraz dezynfekcja rany. Należy dbać o higienę osobistą, jednak nie wolno dopuścić do nadmiernego namoczenia rany.

Pacjent powinien prowadzić oszczędzający tryb życia, a do czasu zagojenia się rany należy ograniczyć uprawianie sportu. Po kilku dniach, zazwyczaj ok. 7 dni od zabiegu, pacjent powinien zgłosić się do lekarza w celu oceny rany i ewentualnego usunięcia szwów. Część zaleceń może być dobrana indywidualnie w zależności od aktualnego stanu zdrowia.

W przypadku ran o podwyższonym ryzyku zakażenia wskazana bywa wcześniejsza kontrola (np. po 48–72 godzinach). Objawy alarmowe wymagające pilnej konsultacji to narastający ból, gorączka, szybko szerzące się zaczerwienienie, zaburzenia czucia lub ruchu, wysięk ropny bądź krwawienie nieustępujące mimo ucisku. Po wygojeniu rany warto rozważyć pielęgnację blizny (ochrona przeciwsłoneczna, delikatny masaż, preparaty okluzyjne) zgodnie z zaleceniem lekarza.

Możliwe powikłania

Do powikłań mogących wystąpić po zabiegu prostego nacięcia i usunięcia ciała obcego tkanki podskórnej należą uszkodzenia struktur sąsiednich, zakażenia i problemy z gojeniem.

• uszkodzenie istotnych pod względem życiowym struktów znajdujących się w sąsiedztwie ciała obcego (nerwów, naczyń krwionośnych, ścięgien),
• krwawienie,
• zakażenie tkanek otaczających ciało obce i/lub rany,
• bliznowacenie jako następstwo wykonanego nacięcia i założenia szwów,
• niepowodzenie dotyczące usunięcia ciała obcego,
• rozejście się rany.