Usuwanie zębów z dłutowaniem

Usunięcie zęba z dłutowaniem — na czym polega

Usunięcie z dłutowaniem to chirurgiczna metoda ekstrakcji stosowana, gdy standardowe narzędzia nie pozwalają bezpiecznie uchwycić i usunąć zęba lub korzenia.

W praktyce obejmuje kontrolowane usunięcie kości, czasem nacięcie i odwarstwienie płata śluzówkowo-okostnowego oraz podział zęba/korzeni, aby ograniczyć uraz tkanek.

Coraz częściej przed złożonymi ekstrakcjami wykonuje się zdjęcie pantomograficzne, a w trudnych przypadkach tomografię CBCT. To ułatwia ocenę przebiegu korzeni i nerwów, w tym nerwu zębodołowego dolnego i dna zatoki szczękowej. Pozwala to przewidzieć ryzyko powikłań i dobrać odpowiednią technikę zabiegową.

W części sytuacji, by ułatwić odbudowę protetyczną, lekarz może zaproponować zachowanie wyrostka poekstrakcyjnego (socket preservation) z użyciem materiału kościozastępczego i ewentualnej membrany.

Takie postępowanie pomaga ograniczyć zanik kości przed planowanym mostem lub implantem (implant).

Najważniejsze elementy zabiegu w skrócie

• Ocena radiologiczna: pantomogram lub CBCT w trudnych przypadkach;
• Plan cięcia i ewentualnego odwarstwienia płata śluzówkowo-okostnowego;
• Kontrolowane usunięcie kości i podział korzeni w razie potrzeby;
• Delikatne wyjęcie zęba i oczyszczenie zębodołu;
• Zaopatrzenie rany szwami, rozważenie socket preservation.

Wskazania, przeciwwskazania i korzyści

Usunięcie chorego lub znacznie zniszczonego zęba eliminuje ognisko zakażenia z organizmu. Stany zapalne jamy ustnej mogą być źródłem bakterii i toksyn, które rozsiewają się krwiobiegiem do innych narządów. Może to spowodować odległe zakażenia narządów i pogorszenie stanu ogólnego.

Dlatego w chorobach ogólnych (np. kardiologicznych, cukrzycy) ekstrakcja zmniejsza ryzyko powikłań zdrowotnych pacjenta.

Zęby usuwa się też ze wskazań ortodontycznych, gdy brakuje miejsca w łuku i prawidłowe ustawienie jest niemożliwe. Usunięcie zęba mlecznego we właściwym czasie zapobiega wadom zgryzu u dziecka. Czasem przedwcześnie usuwa się ząb mleczny, by chronić zawiązki stałe przed skutkami stanu zapalnego.

Wskazaniami do usunięcia zęba są:

• próchnicowe zniszczenie zęba – kiedy na skutek procesu próchnicowego niemożliwe jest dalsze leczenie, jest zbyt mało tkanek zęba do odbudowy, próchnica sięga poniżej poziomu kości, próchnica sięga bifurkacji (rozdzielenia się) korzeni (w zębach wielokorzeniowych),
• złamanie podłużne zęba,
• złamanie skośne zęba,
• złamanie korzenia w zębie wielokorzeniowym, jeśli niemożliwy jest zabieg resekcji korzenia, hemisekcji lub radisekcji,
• złamanie poprzeczne zęba poniżej szyjki zęba, które uniemożliwia leczenie protetyczne lub zachowawcze,
• złamanie poprzeczne ze znacznym przemieszczeniem odłamów,
• zęby chore tkwiące w szczelinie złamania kości żuchwy lub kości szczęki lub zęby zdrowe utrudniające zrost kości,
• zaawansowana choroba przyzębia (paradontoza),
• stan zapalny tkanek okołowierzchołkowych ostry i przewlekły, będący przyczyną rozległego zakażenia tkanek otaczających,
• perforacja korzenia zęba, perforacja dna komory zęba nie poddająca się leczeniu,
• znaczne rozchwianie zęba (III stopnia – ząb rusza się w każdą stronę),
• zęby nieprawidłowo zbudowane (ze względów estetycznych),
• zęby dodatkowe i nadliczbowe (ze względów ortodontycznych lub protetycznych),
• zęby zatrzymane, które są przyczyną stanu zapalnego,
• zęby mądrości z utrudnionym wyrzynaniem,
• niektóre choroby ogólnoustrojowe (np. schorzenia kardiologiczne, cukrzyca, choroby nerek, choroby nowotworowe),
• zęby u osób, u których leczenie jest utrudnione (niepełnosprawne umysłowo),
• zęby chore znajdujące się w polu napromieniowania przed planowaną radioterapią (leczenie onokologiczne).

Ujęcie przeciwwskazań wymaga doprecyzowania: nie ma jednego bezwzględnego przeciwwskazania.

W onkologii decyzję o ekstrakcji podejmuje się indywidualnie w porozumieniu z zespołem onkologicznym przed lub po leczeniu.

Za przeciwwskazania względne uznaje się m.in. niewyrównaną cukrzycę, nieleczone choroby kardiologiczne i hematologiczne, ciężkie choroby wątroby i nerek, ostre infekcje oraz skrajne okresy ciąży.

Kwalifikacja do zabiegu następuje po stabilizacji stanu ogólnego.

Dodatkowo u nielicznych pacjentów wysokiego ryzyka rozważa się profilaktykę zapalenia wsierdzia zgodnie z wytycznymi, wyłącznie na wskazania kardiologiczne (endocarditis prophylaxis).

Przygotowanie do zabiegu i znieczulenie

Na zabieg warto przyjść wypoczętym i po lekkim posiłku. Bezpośrednio po ekstrakcji (do 2 godzin) jedzenie jest niewskazane ze względu na bezpieczeństwo rany. Pacjent powinien zgłosić choroby przewlekłe, alergie, ciążę oraz wszystkie przyjmowane leki, w tym przeciwkrzepliwe. W wielu przypadkach leczenie przeciwzakrzepowe nie jest odstawiane, a hemostazę zapewnia się miejscowo; decyzję podejmuje lekarz prowadzący.

• Check-lista lekowa do zgłoszenia: antagonisty witaminy K (np. warfaryna, z bieżącym INR), doustne antykoagulanty bezpośrednie (NOAC/DOAC), pojedyncza i podwójna terapia przeciwpłytkowa, bisfosfoniany lub denosumab (MRONJ), glikokortykosteroidy i leki immunosupresyjne, niedawna/radioterapia głowy i szyi, inne leki wpływające na hemostazę.

Dobór znieczulenia zależy od lokalizacji zęba i warunków anatomicznych. W szczęce najczęściej stosuje się znieczulenie nasiękowe, podawane w co najmniej dwóch iniekcjach. Jedno wkłucie wykonuje się od strony policzka, drugie od podniebienia. Znieczuleniu podniebiennemu może towarzyszyć uczucie rozpierania związane z podaniem leku pod okostną.

Efekt znieczulenia pojawia się w kilka minut i trwa około 40 minut. W żuchwie częściej stosuje się znieczulenie przewodowe, wyłączające cały lub część nerwu. Podaje się je zwykle w dwóch nakłuciach, a objawami skuteczności są drętwienie połowy języka, wargi i skóry bródki. Pełny efekt następuje po około 10 minutach i utrzymuje się około 90 minut. U dzieci zęby mleczne znieczula się najczęściej nasiękowo; pacjent czuje dotyk i rozpieranie, ale nie czuje bólu.

W rozległym ropniu skuteczność znieczulenia może być niższa z powodu pH tkanek zapalnych.

Co zgłosić lekarzowi przed zabiegiem

• Przyjmowane leki (przeciwkrzepliwe, przeciwpłytkowe, bisfosfoniany/denosumab);
• Choroby przewlekłe i alergie oraz ewentualną ciążę;
• Przebyte lub planowane radio/chemioterapie w obrębie głowy i szyi;
• Problemy z krzepnięciem, epizody krwawień, wyniki INR;
• Wcześniejsze powikłania po znieczuleniach lub ekstrakcjach.

Przebieg zabiegu chirurgicznego

Dłutowanie wykonuje się, gdy korona jest zniszczona, korzenie są znacznie zakrzywione, ząb jest zatrzymany lub doszło do złamania korzenia w trakcie ekstrakcji. W dłutowaniu zewnątrzzębodołowym wykonuje się nacięcie dziąsła, odwarstwia okostną i wierci otwór w kości na wysokości korzenia. Następnie ząb jest wyważany z zębodołu, a ranę zaopatruje się szwami. W dłutowaniu wewnątrzzębodołowym usuwa się nadmiar kości w zębodole, czasem po nacięciu i odwarstwieniu płata. Po opracowaniu kości ząb usuwa się dźwigniami chirurgicznymi, a na koniec zakłada szwy.

Przy zębach zatrzymanych technikę dobiera się do położenia zęba i relacji do struktur anatomicznych, co planuje się na podstawie CBCT.

W przypadku zatrzymanych dolnych ósemek omawia się ryzyko zaburzeń czucia nerwu zębodołowego dolnego i językowego; w wybranych wskazaniach rozważa się koronektomię.

Aktualizacja praktyczna: w wielu gabinetach stosuje się atraumatyczne cięcia, jałową irygację solą i delikatne opracowanie zębodołu.

Oczyszczenie tkanek ziarninowych i zachowanie skrzepu zmniejsza ryzyko suchego zębodołu i wspiera gojenie. Przy planach odbudowy protetycznej/implantologicznej można wykonać socket preservation (ridge preservation) już podczas ekstrakcji.

Rekonwalescencja, zalecenia i leczenie bólu

Dziąsło goi się zwykle 7–14 dni, a odbudowa kości w zębodole trwa około pół roku. Do 24 godzin po zabiegu z rany może sączyć się krew; przez kilka dni możliwe są ból i obrzęk. Po zabiegu zaleca się zagryzienie tamponu przez minimum 20 minut i powstrzymanie się od jedzenia oraz picia przez 2 godziny. Przez 2 dni preferowana jest miękka, letnia dieta i unikanie intensywnego płukania, by nie wypłukać skrzepu.

Bezwzględnie przeciwwskazane są alkohol i palenie w okresie gojenia.

Warto stosować zimne okłady krótkimi sesjami z materiałem izolującym skórę. Po 24 godzinach można wrócić do delikatnego szczotkowania okolicy rany miękką szczoteczką. Należy unikać ssania słomką i intensywnego spluwania w pierwszej dobie.

Postępowanie przeciwkrwotoczne: w razie sączenia przyłożyć czystą gazę i uciskać 20–30 minut bez przerywania.

Jeśli krwawienie nie ustępuje, należy skontaktować się z gabinetem; możliwe są miejscowe środki hemostatyczne, np. gąbki kolagenowe czy preparaty z kwasem traneksamowym.

Aktualizacja leczenia bólu: pierwszym wyborem są NLPZ w zalecanych dawkach; skuteczna bywa terapia naprzemienna lub skojarzona ibuprofenem i paracetamolem.

Rutynowa antybiotykoterapia nie jest zalecana po prostej ekstrakcji; rozważa się ją przy rozległym zakażeniu lub szczególnych obciążeniach. Kwas acetylosalicylowy może nasilać krwawienie i zwykle nie jest preferowany przeciwbólowo w pierwszej dobie.

Szwy po ekstrakcji: stosuje się nici wchłanialne lub niewchłanialne; te drugie usuwa się zwykle po 7–10 dniach na wizycie kontrolnej.

Powrót do aktywności: lekkie obowiązki często możliwe po 24 godzinach, a wysiłku fizycznego należy unikać 48–72 godziny.

Lot samolotem i sauna mogą nasilać obrzęk, dlatego zwykle odracza się je o 48–72 godziny.

Kiedy pilnie skontaktować się z lekarzem

• Utrzymujące się lub narastające krwawienie mimo ucisku;
• Silny ból nieustępujący po lekach przeciwbólowych;
• Gorączka, dreszcze lub nasilający się obrzęk;
• Zaburzenia czucia wargi, brody, języka lub policzka;
• Nieprzyjemny zapach/posmak sugerujący suchy zębodół.

Powikłania, koszt i refundacja NFZ

Do możliwych powikłań należą ból i szczękościsk, ropne zapalenie zębodołu, suchy zębodół, krwawienie, połączenie ustno-zatokowe, wtłoczenie zęba do zatoki lub tkanek sąsiednich, złamanie kości, uraz tkanek, uszkodzenie zębów sąsiednich oraz nerwu. W razie narastającego bólu, gorączki, nasilonego krwawienia, zaburzeń czucia lub nieprzyjemnego zapachu/posmaku należy pilnie skontaktować się z lekarzem.

Koszt zależy od zakresu i sposobu przeprowadzenia zabiegu, rodzaju znieczulenia oraz lokalizacji i renomy kliniki.

Dostępna jest bezpłatna pomoc w umówieniu wizyty, aby dobrać placówkę i termin.

W ramach Narodowego Funduszu Zdrowia pacjent ma prawo do świadczeń: usunięcie zęba jednokorzeniowego i wielokorzeniowego, chirurgiczne usunięcie zęba (dłutowanie wewnątrzzębodołowe), chirurgiczne zaopatrzenie małej rany do trzech zębodołów z założeniem szwów oraz opatrunek chirurgiczny.

W przypadku zabiegów chirurgicznych przysługuje znieczulenie zapewniające komfort pacjenta.