Zielony laser PVP w leczeniu prostaty

Zwiększenie częstości oddawania moczu, problemy z rozpoczęciem mikcji oraz poczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza moczowego – występowanie u mężczyzny wymienionych objawów może świadczyć o powiększeniu gruczołu krokowego. Najczęstsza przyczyna tego stanu to łagodny przerost prostaty: zdaniem Urology Care Foundation występuje on nawet u 50% mężczyzn w wieku 50–60 lat. Wraz z wiekiem rozpowszechnienie tej jednostki rośnie, po 80. roku życia problem dotyczy nawet 8 na 10 osób z populacji męskiej.

Łagodny przerost prostaty, jak sama nazwa wskazuje, sam w sobie nie stanowi większego zagrożenia dla zdrowia. Nie powinien on być jednak zaniedbywany. Zaleganie moczu w pęcherzu powoduje bowiem zwiększoną tendencję do występowania zakażeń układu moczowego, a w skrajnych przypadkach, gdy gruczoł osiągnie bardzo znaczne rozmiary, może dochodzić do całkowitego zablokowania odpływu moczu.

Rozpoznanie BPH (Benign Prostatic Hyperplasia) opiera się na zebraniu wywiadu (m.in. skala objawów IPSS), badaniu per rectum, badaniach laboratoryjnych (np. PSA – według wskazań), badaniach obrazowych (USG z oceną zalegania moczu) oraz pomiarze przepływu cewkowego (uroflowmetria). Leczenie zwykle rozpoczyna się od farmakoterapii (np. leki alfa-adrenolityczne, inhibitory 5-alfa-reduktazy – zgodnie ze wskazaniami). Zabieg jest rozważany, gdy leki nie przynoszą satysfakcjonującej poprawy lub gdy pojawiają się powikłania przerostu prostaty.

Podstawowe elementy diagnostyki:

• wywiad z oceną nasilenia objawów (np. skala ipss),
• badanie per rectum,
• badania laboratoryjne (np. psa – według wskazań),
• badania obrazowe usg z oceną zalegania moczu,
• uroflowmetria (pomiar przepływu cewkowego).

Zielony laser PVP – na czym polega zabieg?

Objawy w przebiegu powiększenia prostaty wynikają z lokalizacji gruczołu. Otacza on jeden z odcinków cewki moczowej, w związku z czym przerost jego tkanek może blokować drożność dróg wyprowadzających. Celem leczenia jest zmniejszenie objętości gruczołu krokowego.

Jedną z nowszych metod terapeutycznych omawianej jednostki stanowi zielony laser PVP (Photoselective Vaporization of the Prostate). Pierwsze zabiegi z jego wykorzystaniem zaczęto wykonywać w 2002 roku. Polegają one na doprowadzeniu w okolice przerośniętych tkanek wiązki światła laserowego, pod której wpływem dochodzi do wzrostu temperatury i, ostatecznie, odparowania struktur prostaty.

Dzięki właściwemu doborowi parametrów energia jest kierowana w tkankę gruczołową, co minimalizuje ryzyko uszkodzenia struktur otaczających. Dodatkową zaletą leczenia przerostu prostaty tą metodą jest to, że ryzyko krwawienia przy użyciu zielonego lasera PVP jest zdecydowanie mniejsze niż w przypadku innych technik: ciepło oddziałuje również na naczynia krwionośne, powodując ich zamykanie.

Przebieg zabiegu i znieczulenie

Używane narzędzia wprowadzane są do wnętrza organizmu poprzez cewkę moczową. Poza elementami generującymi wiązkę laserową stosowane są także przyrządy umożliwiające obrazowanie okolicy poddawanej zabiegowi. Podczas leczenia przerostu prostaty zielonym laserem PVP stosuje się znieczulenie ogólne lub podpajęczynówkowe; o wyborze decydują anestezjolog i ośrodek, biorąc pod uwagę stan pacjenta.

Skuteczność i czas zabiegu

Efekt zabiegu fotoselektywnej waporyzacji prostaty przynosi porównywalną poprawę objawów i przepływu do klasycznej przezcewkowej resekcji prostaty (TURP). Zabieg zwykle trwa około 1–3 godzin, ale czas operacji bywa podobny do TURP, a przy bardzo dużych gruczołach lub mniejszym doświadczeniu zespołu może być dłuższy. Najczęściej krótsze są natomiast czas cewnikowania i hospitalizacji: w wielu ośrodkach możliwy jest wypis w dniu zabiegu lub następnego dnia, a cewnik bywa usuwany po 1–2 dobach, zależnie od przebiegu pooperacyjnego.

Nie chodzi o to, że sama operacja PVP zawsze trwa krócej od innych metod – jej czas może być porównywalny, a u części chorych dłuższy. To czas cewnikowania i hospitalizacji zazwyczaj jest krótszy. Technika, w związku z minimalnym ryzykiem krwawienia, może być polecana chorym z zaburzeniami krzepliwości krwi oraz tym, którzy przewlekle stosują leki przeciwkrzepliwe (decyzja zawsze jest indywidualna).

Różnice względem TURP

Kluczowe różnice względem TURP to mniejsze ryzyko okołozabiegowego krwawienia i zwykle krótszy pobyt w szpitalu; brak materiału do badania histopatologicznego (waporyzacja); w części analiz nieco częstsza konieczność reoperacji w dłuższej obserwacji, zwłaszcza przy bardzo dużych gruczołach.

Wytyczne 2024/2025

Współczesne systemy zielonego lasera (najczęściej o wysokiej mocy) są uwzględnione w aktualnych europejskich i amerykańskich wytycznych jako zalecana metoda leczenia umiarkowanych i ciężkich objawów ze strony dolnych dróg moczowych spowodowanych BPH, zwłaszcza u chorych z podwyższonym ryzykiem krwawienia lub wymagających kontynuacji leczenia przeciwkrzepliwego. Skuteczność objawowa jest porównywalna do TURP, przy mniejszym ryzyku okołozabiegowego krwawienia i krótszej hospitalizacji.

Materiał do badania histopatologicznego

Warto wiedzieć, że w trakcie PVP dochodzi do odparowania tkanki, więc standardowo nie uzyskuje się materiału do badania histopatologicznego. U osób z nieprawidłowym PSA, nieprawidłowym badaniem per rectum lub innymi czynnikami ryzyka raka prostaty lekarz może zalecić odpowiednią diagnostykę onkologiczną (np. rezonans, biopsję) przed wyborem techniki zabiegowej.

Wskazania i przeciwwskazania do PVP prostaty

Zielony laser PVP rozważa się u mężczyzn z umiarkowanymi lub ciężkimi objawami ze strony dolnych dróg moczowych z powodu BPH, gdy leczenie farmakologiczne nie przynosi wystarczającej poprawy albo wywołuje działania niepożądane. Wskazaniem są też powikłania BPH, takie jak nawracające zatrzymanie moczu, nawracające zakażenia, kamica pęcherza, krwiomocz związany z przerostem czy cechy uszkodzenia nerek wskutek przeszkody podpęcherzowej.

Najczęstsze wskazania do PVP:

• umiarkowane lub ciężkie objawy bph utrzymujące się mimo leczenia farmakologicznego,
• działania niepożądane uniemożliwiające kontynuację farmakoterapii,
• nawracające zatrzymanie moczu,
• nawracające zakażenia układu moczowego,
• kamica pęcherza moczowego,
• krwiomocz związany z przerostem prostaty,
• cechy uszkodzenia nerek z powodu przeszkody podpęcherzowej.

Kiedy PVP jest szczególnie korzystne

Metoda jest szczególnie korzystna u pacjentów z większym ryzykiem krwawienia (np. przy leczeniu przeciwkrzepliwym lub przeciwpłytkowym), ponieważ fotoselektywna waporyzacja sprzyja zamykaniu naczyń. Co do wielkości gruczołu, PVP najlepiej sprawdza się w małych i średnich prostatach; nowoczesne systemy wysokiej mocy umożliwiają skuteczne leczenie również większych gruczołów, choć przy bardzo dużych objętościach alternatywą o potencjalnie większej trwałości bywa enukleacja laserowa (np. HoLEP) w doświadczonych ośrodkach.

Przeciwwskazania do zabiegu PVP

Przed zabiegiem PVP należy wyleczyć aktywne zapalenie układu moczowego. Zwykle wymaga to antybiotykoterapii i kontroli badań moczu.

Do przeciwwskazań należą m.in.:

• aktywne zakażenie układu moczowego,
• niewyrównane zaburzenia krzepnięcia,
• niewyleczone zwężenie cewki moczowej utrudniające dostęp endoskopowy,
• ciężkie choroby ogólnoustrojowe uniemożliwiające bezpieczne znieczulenie,
• uzasadnione podejrzenie nowotworu wymagające diagnostyki i ewentualnego uzyskania materiału do badania histopatologicznego.

Przygotowanie do zabiegu PVP i zalecenia przed operacją

Przed zabiegiem lekarz zleca badania oceniające bezpieczeństwo i zasadność procedury, zwykle obejmujące morfologię, parametry krzepnięcia, kreatyninę, badanie ogólne i posiew moczu, PSA (zgodnie ze wskazaniami), USG z oceną zalegania i/lub TRUS, uroflowmetrię, a czasem cystoskopię. Ich zakres dobiera się indywidualnie.

Typowe badania przedoperacyjne:

• morfologia krwi,
• parametry krzepnięcia,
• kreatynina i ocena funkcji nerek,
• badanie ogólne i posiew moczu,
• PSA (zgodnie ze wskazaniami),
• USG z oceną zalegania i/lub trus,
• uroflowmetria,
• cystoskopia (u wybranych chorych).

Leki przeciwkrzepliwe i profilaktyka antybiotykowa

Istotna jest weryfikacja przyjmowanych leków. W wielu przypadkach PVP można przeprowadzić bez całkowitego odstawiania leków przeciwkrzepliwych lub przeciwpłytkowych, ale decyzję o ewentualnej modyfikacji terapii zawsze podejmuje urolog wspólnie z lekarzem prowadzącym (np. kardiologiem), biorąc pod uwagę ryzyko zakrzepowo-zatorowe i ryzyko krwawienia. Zazwyczaj stosuje się profilaktykę antybiotykową zgodnie z obowiązującymi zaleceniami.

Dzień zabiegu i hospitalizacja

W dniu zabiegu pacjent bywa proszony o pozostanie na czczo, zabranie aktualnych wyników badań i listy leków. U większości chorych hospitalizacja ma charakter jednodniowy, a cewnik – jeśli jest zakładany – bywa usuwany w ciągu 1–2 dób, zależnie od przebiegu pooperacyjnego.

Rekonwalescencja i możliwe powikłania po PVP

Po zabiegu typowe są przejściowe dolegliwości podrażnieniowe, takie jak częstomocz, pieczenie przy mikcji czy niewielkie domieszki krwi w moczu – zwykle ustępują w ciągu kilku dni do kilku tygodni. W tym czasie zaleca się obfite nawodnienie, unikanie dźwigania i intensywnego wysiłku przez około 2 tygodnie oraz wstrzemięźliwość seksualną przez okres wskazany przez lekarza.

Powrót do codziennej aktywności możliwy jest stosunkowo szybko, bo już po około 2–3 dniach. Przez około dwa tygodnie należy jednak unikać wykonywania cięższych prac.

Powikłania po PVP

Możliwe, choć niezbyt częste powikłania obejmują zatrzymanie moczu wymagające czasowego założenia cewnika, zakażenie dróg moczowych, bardziej nasilone krwawienie, zwężenie cewki moczowej lub zwężenie szyi pęcherza. Wytrysk wsteczny po zabiegach przezcewkowych (w tym PVP) jest dość częsty i może wpływać na płodność (niewidoczna ejakulacja z powodu cofania się nasienia do pęcherza), choć zazwyczaj nie obniża odczuwania orgazmu. Ryzyko zaburzeń erekcji po PVP oceniane jest jako niewielkie. W razie nasilenia dolegliwości, gorączki, niemożności oddania moczu lub utrzymywania się obfitego krwiomoczu należy pilnie skontaktować się z lekarzem.

Efekty po PVP w czasie

Efekt funkcjonalny (silniejszy strumień moczu, mniejsze parcia naglące, mniejsze zaleganie) zwykle narasta stopniowo. U części pacjentów lekarz może czasowo zalecić kontynuację lub wznowienie niektórych leków (np. alfa-adrenolityków) w okresie przejściowym, co jest standardową praktyką zależną od nasilenia objawów.

Poprawa siły strumienia moczu i redukcja dolegliwości podrażnieniowych zwykle postępuje w ciągu kilku tygodni i utrzymuje się w obserwacjach wieloletnich. U części chorych w dłuższej perspektywie może być potrzebna ponowna interwencja, co – w niektórych badaniach – bywa nieco częstsze niż po klasycznym TURP, zwłaszcza przy bardzo dużych gruczołach.

PVP a inne metody leczenia BPH (TURP, HoLEP i inne)

W porównaniu z klasycznym TURP, fotoselektywna waporyzacja prostaty zapewnia zbliżoną poprawę objawów u większości chorych, przy mniejszym ryzyku okołozabiegowego krwawienia i zwykle krótszym czasie cewnikowania oraz pobytu w szpitalu.

Enukleacja laserowa (HoLEP)

Alternatywą dla większych prostat jest enukleacja laserowa (np. HoLEP), która pozwala usunąć masywny płat gruczołu i uzyskać materiał do badania histopatologicznego. Wybór metody zależy od wielkości prostaty, współchorobowości, oczekiwań pacjenta oraz dostępności i doświadczenia ośrodka.

Inne małoinwazyjne metody leczenia BPH

Istnieją także inne małoinwazyjne opcje (np. techniki termoterapii lub implanty cewkowe) przeznaczone dla wybranych chorych, często z mniejszym nasileniem objawów i z priorytetem zachowania ejakulacji. Zazwyczaj dają one mniejszą, ale szybką poprawę, dlatego kwalifikacja powinna być omówiona indywidualnie z urologiem.