Artroskopowa operacja więzadła krzyżowego przedniego - wskazania do zabiegu

Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego jest jednym z najczęstszych urazów stawu kolanowego struktur ścięgnistych w obrębie stawu kolanowego. Anatomicznie więzadło to łączy centralną część kości piszczelowej z wewnętrzną częścią kłykcia bocznego kości udowej, dzięki czemu pełni funkcję stabilizującą kolano.

Do zerwania więzadła krzyżowego przedniego dochodzi najczęściej u aktywnych sportowo, młodych osób. Najbardziej narażone są osoby grające w piłkę nożną, uprawiające narciarstwo, jak i inny rodzaj aktywności sportowej wysokiego ryzyka.

W porównaniu z mężczyznami, kobiety uprawiające ten sam rodzaj sportu narażone są niemal czterokrotnie częściej na uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego. Według danych amerykańskich, co roku dochodzi do około 200 tysięcy tego typu urazów, co skutkuje wykonywaniem ponad 100 tysięcy operacji rekonstrukcji tego więzadła.

Wskazania do rekonstrukcji ACL

Podstawowym wskazaniem do rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego jest niestabilność stawu kolanowego. Objawia się ona przemieszczeniem kości piszczelowej do przodu w stosunku do kości udowej, co manifestuje się tak zwanym objawem szuflady.

Szczególnie dotyczy to osób młodych i aktywnych sportowo, chociaż wiek nie powinien być jedynym kryterium decydującym o przeprowadzeniu operacji. W niektórych przypadkach objawy niestabilności kolana mogą ustąpić dzięki odpowiednio przeprowadzonej rehabilitacji, jednak jeżeli nie uzyskuje się poprawy lub pacjent chce wrócić do pełnej aktywności sportowej, należy przeprowadzić rekonstrukcję.

Nieleczone uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego może prowadzić do powikłań, do których należą uszkodzenie łąkotki i chrząstki, a w rezultacie do przyspieszonych zmian degeneracyjnych stawu kolanowego.

Decyzję o podjęciu operacji należy oprzeć również na podstawie obecności takich objawów jak obrzęk, hipertermia kolana (nadmierne ucieplenie) kolana czy też stopień upośledzenia siły mięśnia czworogłowego. Według Eitzena, deficyt siły tego mięśnia powyżej 20% w porównaniu ze zdrową kończyną niesie ze sobą ryzyko gorszych wyników zabiegu.

Najważniejsze czynniki brane pod uwagę przy kwalifikacji do operacji rekonstrukcji ACL:

• nasilenie niestabilności stawu kolanowego i dolegliwości bólowych;
• obecność obrzęku oraz hipertermii (nadmiernego ucieplenia) kolana;
• stopień upośledzenia siły mięśnia czworogłowego;
• indywidualne cele pacjenta i poziom uprawianej aktywności fizycznej;
• ryzyko ponownego urazu kolana w przyszłości;
• możliwość systematycznej współpracy z fizjoterapeutą;
• wyniki badań obrazowych i testów funkcjonalnych.

W ostatnich latach coraz większy nacisk kładzie się także na personalizację decyzji o operacji. Uwzględnia się m.in. indywidualne cele pacjenta, rodzaj uprawianej aktywności, ryzyko ponownego urazu kolana oraz znaczenie prehabilitacji, czyli przygotowania fizjoterapeutycznego przed zabiegiem. Badania wskazują, że pacjenci rozpoczynający leczenie operacyjne z lepszą kontrolą nerwowo-mięśniową uzyskują korzystniejsze wyniki funkcjonalne.

Diagnostyka i kwalifikacja do zabiegu

Proces diagnostyczny obejmuje ocenę kliniczną wykonywaną przez lekarza ortopedę, w tym testy takie jak test Lachmana czy pivot-shift. Ważnym elementem diagnostyki jest również badanie obrazowe, w szczególności rezonans magnetyczny kolana, który pozwala ocenić stopień uszkodzenia ACL oraz ewentualne współistniejące urazy, jak uszkodzenia łąkotek czy chrząstki.

Współczesne podejście do kwalifikacji do rekonstrukcji ACL uwzględnia nie tylko stopień niestabilności, lecz także tzw. profil pacjenta. Bierze się pod uwagę takie czynniki jak poziom motywacji, oczekiwania dotyczące powrotu do sportu, wcześniejsze urazy oraz możliwość współpracy z fizjoterapeutą.

Coraz częściej podkreśla się znaczenie obiektywnych testów funkcjonalnych, takich jak test skoku jednonóż, test równowagi czy analiza chodu. Badania te mogą pomóc ocenić gotowość pacjenta do zabiegu lub zakończenia rehabilitacji.

Czas operacji i technika zabiegowa

Oprócz wskazań do artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego istotny jest czas, który upłynął od wystąpienia urazu do przeprowadzenia operacji. Niektórzy autorzy sugerują wykonywanie zabiegu w tzw. ostrej fazie, podczas gdy inni są zwolennikami odroczenia zabiegu.

Za zabieg odroczony uważa się wykonanie go w okresie od 6 tygodni do 3 miesięcy po urazie. Przeprowadzenie operacji u pacjentów ze wskazaniami do rekonstrukcji więzadła po tym okresie może skutkować gorszymi wynikami leczenia, w tym mniejszym zakresem ruchów i większym ryzykiem wystąpienia zmian degeneracyjnych, aniżeli u pacjentów operowanych wcześniej.

Za przeprowadzeniem zabiegu w trybie odroczonym przemawia fakt, iż operacja wykonywana jest po wygojeniu się dodatkowych uszkodzeń torebki stawowej lub łąkotki, co może dawać lepsze wyniki odległe.

Współczesna ortopedia korzysta z wielu technik rekonstrukcyjnych, różniących się m.in. rodzajem przeszczepu (ścięgna własne pacjenta lub przeszczep allogeniczny). Wybór metody zależy zarówno od preferencji chirurga, jak i indywidualnej anatomii pacjenta.

Nowoczesne techniki operacyjne stale się rozwijają. Obecnie coraz częściej stosuje się rozwiązania mające poprawić stabilność rotacyjną kolana, a także rekonstrukcje anatomiczne, które dokładniej odtwarzają naturalny przebieg więzadła. Niektóre ośrodki kliniczne wykorzystują również narzędzia wspomagające planowanie zabiegu, takie jak modele 3D kości pacjenta.