Chirurgiczne leczenie zespołu cieśni nadgarstka

Kanał nadgarstka ograniczony jest od dołu drobnymi kośćmi nadgarstka, od góry zaś więzadłem poprzecznym, tzw. troczkiem zginaczy. Kanał nadgarstka zawiera nerw pośrodkowy i dziewięć ścięgien mięśni zginaczy wraz z ich pochewkami.

Do zespołu cieśni dochodzi w momencie ucisku struktur na nerw pośrodkowy. Zaczynają się wówczas pojawiać charakterystyczne objawy, takie jak drętwienie czy mrowienie okolicy przedramienia, dłoni i palców. A w dłuższym czasie ból i osłabienie siły mięśniowej.

Początkowo leczenie jest objawowe i obejmuje farmakoterapię i rehabilitację (szczególnie terapię zwaną neuromobilizacją). Jednak jeśli metody te nie przynoszą długotrwałych efektów, lekarz decyduje się na zabieg operacyjny. Jak podaje portal ninds.nih.gov, w USA zabieg zalecany jest u pacjentów, u których objawy nie ustępują od co najmniej 6 miesięcy.

Najczęstsze wczesne objawy zespołu cieśni nadgarstka:

• drętwienie lub mrowienie w palcach,

• ból w obrębie nadgarstka lub dłoni,

• osłabienie siły chwytu,

• uczucie sztywności palców po przebudzeniu.

Obecne wytyczne Polskiego Towarzystwa Chirurgii Ręki wskazują, że decyzja o zabiegu powinna być poprzedzona pełną diagnostyką obrazową i elektrofizjologiczną, taką jak USG kanału nadgarstka czy badanie przewodnictwa nerwowego (EMG). Badania te pozwalają ocenić stopień uszkodzenia nerwu oraz wykluczyć inne przyczyny dolegliwości.

Metody operacyjne w leczeniu cieśni nadgarstka

 Zabieg nazywany jest powszechnie odbarczeniem cieśni kanału nadgarstka. Jego założeniem jest usunięcie przyczyny ucisku na nerw pośrodkowy. Najczęściej jest nim troczek zginaczy, ale może również w okolicy kanału występować ganglion lub inna narośl. Istnieją 2 techniki odbarczania cieśni: klasyczna metoda otwarta oraz, mniej inwazyjna, metoda endoskopowa.

W ostatnich latach coraz większą popularność zdobywają również techniki mikrochirurgiczne, pozwalające na mniejsze uszkodzenie tkanek i szybszy powrót do sprawności. Choć nie są jeszcze standardem w Polsce, w wielu ośrodkach europejskich stają się preferowaną metodą dla pacjentów bez powikłań anatomicznych.

Klasyczna metoda otwarta

W metodzie otwartej leczenia cieśni kanału nadgarstka lekarz wykonuje 4-5 cm cięcie w środkowej linii dłoni, tuż nad nadgarstkiem. Następnie preparuje tkanki i odsłania kanał nadgarstka. Jeśli przyczyną jest uciskające więzadło poprzeczne, zostaje ono przecięte. Dodatkowo wszystkie inne patologie tkankowe zostają usunięte. Następnie operator dokładnie zaszywa ranę. Niektórzy lekarze decydują się na umieszczenie dłoni i nadgarstka na okres 10-14 dni w stabilizatorze lub szynie gipsowej.

Metoda endoskopowa

W metodzie endoskopowej leczenia cieśni kanału nadgarstka operator wykonuje jedno lub dwa niewielkie cięcia na skórze przedramienia. Przez nie wprowadza do kanału nadgarstka endoskop zakończony kamerką oraz mikronarzędzia chirurgiczne. Obserwując na monitorze wnętrze nadgarstka, wykonuje zabieg przecięcia więzadła poprzecznego oraz inne postępowania lecznicze odbarczające cieśń. Rany są zaszywane. Po zabiegu endoskopowym najczęściej dłoń nie jest unieruchamiana.

Opinie specjalistów

Dr hab. n. med. Leszek Romanowski, Kierownik Katedry i Kliniki Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki w Poznaniu, opierając się na swoim doświadczeniu twierdzi, iż „wyniki leczenia operacyjnego kanału nadgarstka są z reguły dobre i powodują ustąpienie dolegliwości. Problemy mogą występować jedynie wtedy, gdy czas od wystąpienia objawów do operacji jest zbyt długi.”

Kiedy zaleca się operację cieśni nadgarstka?

Operację rozważa się, gdy objawy utrzymują się pomimo odpowiednio prowadzonego leczenia zachowawczego, regularnie wybudzają pacjenta lub istotnie ograniczają sprawność ręki. Wcześniejszego leczenia chirurgicznego mogą wymagać postępujące zaburzenia czucia, osłabienie chwytu, zanik mięśni kłębu kciuka oraz wyniki wskazujące na znaczne uszkodzenie nerwu. Decyzja nie zależy wyłącznie od czasu trwania dolegliwości.

Jakich efektów można oczekiwać?

Drętwienie i nocny ból mogą zmniejszyć się stosunkowo szybko, natomiast odbudowa czucia i siły może trwać kilka miesięcy. Przy długo trwającym lub ciężkim uszkodzeniu nerwu poprawa może być niepełna. Operacja usuwa ucisk, ale nie zawsze cofa wszystkie zmiany powstałe przed zabiegiem.

Rehabilitacja i powrót do sprawności po zabiegu

W obu przypadkach rehabilitację, obejmującą delikatny masaż i ćwiczenia dłoni, zaleca się rozpocząć prawie od razu po zabiegu. Należy jednak omijać blizny pozabiegowe do momentu ich pełnego wygojenia. W domu można wykonywać drobne, niebolesne czynności. Wskazane jest jednak częste odpoczywanie z utrzymywaniem ręki w górze, tak aby wspomagać ustępowanie obrzęku i bólu.

Nowoczesne programy rehabilitacyjne kładą nacisk na terapię czynnościową, która polega na stopniowym wprowadzaniu ruchów potrzebnych w codziennym życiu. Często wykorzystuje się także ćwiczenia w wodzie oraz kinesiotaping, wspomagający gojenie tkanek i zmniejszający obrzęk.

Najważniejsze zalecenia po zabiegu:

• rozpoczęcie lekkich ćwiczeń dłoni zgodnie z zaleceniami

• unikanie przeciążania operowanej ręki

• utrzymywanie ręki w pozycji uniesionej

• kontrolne wizyty u specjalisty

• stosowanie zimnych okładów w razie obrzęku

Czas powrotu do pracy jest zależny od tego jak bardzo absorbowana będzie operowana ręka. W przypadku wykonywania lżejszej pracy sugerowany czas powrotu to 3-4 tygodnie, po zabiegu endoskopowym czas ten może się skrócić nawet do 2 tygodni. Jeśli praca jest cięższa, powrót do niej zalecany jest po upłynięciu minimum 8 tygodni od operacji.

Według badań porównujących obie techniki, przedstawionych w czasopiśmie British Journal of Medicine, jedyną znaczącą różnicą był ból pooperacyjny. Po upłynięciu 3 tygodni od zabiegu na ból w okolicy blizny narzekała połowa pacjentów, w tym: po metodzie endoskopowej 52%, a po metodzie otwartej 82%. Po obu metodach ok. 70% pacjentów zgłosiło brak uczucia drętwienia i mrowienia po 3 miesiącach od operacji, a czas powrotu do pracy wynosił średnio 28 dni.

Możliwe powikłania zabiegu

Do możliwych powikłań należą zakażenie, krwiak, bolesność blizny, ból u podstawy dłoni, sztywność, uszkodzenie gałęzi nerwu oraz niepełne przecięcie więzadła. Objawy mogą również utrzymywać się lub nawrócić, szczególnie w przypadku niepełnego odbarczenia, zaawansowanego uszkodzenia nerwu albo innej przyczyny dolegliwości.

Kiedy skontaktować się z lekarzem po operacji?

Pilnej konsultacji wymagają narastający ból nieustępujący po zaleconych lekach, szybko zwiększający się obrzęk, krwawienie, gorączka, zaczerwienienie lub wydzielina z rany. Niepokojące są również sinienie albo wyraźne ochłodzenie palców oraz nowe lub nasilające się zaburzenia czucia i ruchu.