Leczenie operacyjne choroby De Quervaina

Choroba de Quervaina jest stenozującą tendinopatią ścięgien znajdujących się po stronie kciuka. Dotyczy pierwszego przedziału prostowników nadgarstka, przez który przebiegają ścięgna odwodziciela długiego kciuka oraz prostownika krótkiego kciuka. Pogrubienie pochewki i troczka ogranicza ich swobodne przesuwanie, powodując ból, tkliwość oraz niekiedy obrzęk.

Dolegliwości nasilają się podczas chwytania, unoszenia przedmiotów i wykonywania ruchów kciukiem. Choroba często występuje u kobiet w ciąży i po porodzie, dlatego bywa nazywana „kciukiem matki”. Powtarzane ruchy ręki mogą nasilać objawy, jednak nie udowodniono, że określona praca lub dyscyplina sportowa jest bezpośrednią przyczyną schorzenia.

Jak rozpoznaje się chorobę de Quervaina?

Rozpoznanie ustala się zazwyczaj na podstawie wywiadu i badania ręki. Charakterystyczne są ból oraz tkliwość w okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej. Pomocne mogą być testy Finkelsteina, Eichhoffa lub WHAT, podczas których odpowiednie ustawienie kciuka i nadgarstka prowokuje typowe dolegliwości.

USG nie jest konieczne u każdego pacjenta. Badanie wykonuje się przede wszystkim wtedy, gdy objawy są niejednoznaczne, trzeba ocenić budowę pierwszego przedziału lub wykluczyć inną przyczynę bólu. Rezonans magnetyczny stosowany jest rzadko.

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić m.in. chorobę zwyrodnieniową stawu kciuka, zespół skrzyżowania, ganglion, zespół Wartenberga oraz następstwa urazów nadgarstka.

Kiedy wykonuje się operację?

Operacja nie jest leczeniem pierwszego wyboru. Początkowo stosuje się ograniczenie czynności wywołujących ból, odpowiednią ortezę obejmującą nadgarstek i kciuk oraz miejscowe wstrzyknięcie glikokortykosteroidu. Połączenie iniekcji z czasowym unieruchomieniem przynosi poprawę wielu pacjentom.

Zabieg chirurgiczny można rozważyć, gdy:

• prawidłowo przeprowadzone leczenie zachowawcze nie przyniosło poprawy;

• ból utrzymuje się lub nawraca i ogranicza sprawność ręki;

• objawy uniemożliwiają pracę albo wykonywanie codziennych czynności;

• rozpoznanie zostało potwierdzone, a inne źródła bólu wykluczone.

Choroba de Quervaina w ciąży i podczas karmienia piersią

U kobiet w ciąży lub po porodzie w pierwszej kolejności stosuje się leczenie nieoperacyjne. Miejscowe podanie glikokortykosteroidu nie jest automatycznie przeciwwskazane w ciąży ani podczas karmienia piersią, ale wymaga indywidualnej konsultacji lekarskiej. U części pacjentek objawy łagodnieją po zakończeniu ciąży lub okresu karmienia.

Jak przebiega operacja choroby de Quervaina?

Celem zabiegu jest poszerzenie pierwszego przedziału prostowników i uwolnienie przebiegających w nim ścięgien. Operację przeprowadza się najczęściej w trybie ambulatoryjnym, w znieczuleniu miejscowym, regionalnym albo – rzadziej – ogólnym.

Chirurg wykonuje niewielkie nacięcie po stronie kciuka, identyfikuje i chroni powierzchowne gałęzie nerwu promieniowego, a następnie otwiera troczek ograniczający ruch ścięgien. Sprawdza również, czy ścięgno prostownika krótkiego kciuka nie przebiega w oddzielnym podprzedziale. Pominięcie takiej przegrody może być przyczyną utrzymywania się objawów po operacji.

Po upewnieniu się, że ścięgna przesuwają się swobodnie, rana zostaje zamknięta szwami i zabezpieczona opatrunkiem. Pacjent zazwyczaj wraca do domu tego samego dnia.

Operacja otwarta czy endoskopowa?

Najczęściej wykonuje się klasyczny zabieg otwarty. U niektórych pacjentów możliwe jest uwolnienie ścięgien metodą endoskopową, wymagającą mniejszego nacięcia.

Technika endoskopowa może zapewniać szybszą początkową poprawę i korzystniejszy wygląd blizny, jednak wyniki obu metod w późniejszym okresie są zbliżone. Nie ma wystarczających dowodów, aby uznać jedną technikę za najlepszą dla wszystkich pacjentów. Wybór zależy od anatomii ręki, doświadczenia operatora i dostępności określonej metody.

Rekonwalescencja po operacji

Po zabiegu należy utrzymywać opatrunek w czystości i stosować się do zaleceń chirurga. Krótkotrwałe uniesienie ręki pomaga ograniczyć obrzęk. Długie noszenie ręki w temblaku zazwyczaj nie jest konieczne, a łagodne poruszanie palcami i kciukiem może zostać rozpoczęte wcześnie, jeśli lekarz nie zaleci inaczej.

Szwy usuwa się zwykle po około 10–14 dniach. Powrót do lekkich czynności jest często możliwy wcześniej, natomiast praca wymagająca intensywnego chwytania, dźwigania lub powtarzanych ruchów może wymagać kilku tygodni przerwy. Dokładny termin zależy od przebiegu gojenia i rodzaju wykonywanej pracy.

Formalna rehabilitacja nie jest potrzebna każdemu pacjentowi. Terapia ręki może być zalecona w przypadku sztywności, obrzęku, bolesnej blizny, zrostów lub wolniejszego odzyskiwania sprawności.

Możliwe powikłania operacji

Operacyjne uwolnienie pierwszego przedziału jest zwykle skuteczne, ale – podobnie jak każdy zabieg – wiąże się z ryzykiem powikłań.

Należą do nich:

• zakażenie lub krwiak;

• bolesna albo przerostowa blizna;

• przejściowe drętwienie po stronie kciuka;

• uszkodzenie powierzchownej gałęzi nerwu promieniowego;

• sztywność nadgarstka lub kciuka;

• zrosty i podwichnięcie ścięgien;

• niepełne uwolnienie przedziału;

• utrzymywanie się lub nawrót dolegliwości.

Nawrót nie musi wynikać z przeciążania ręki. Jego przyczyną może być również niewykryty podprzedział ścięgna, niepełne uwolnienie lub bliznowacenie tkanek.

Jakie efekty daje operacja?

U większości właściwie zakwalifikowanych pacjentów zabieg prowadzi do znacznego zmniejszenia bólu i poprawy sprawności ręki. Efekt nie zawsze jest natychmiastowy – tkliwość blizny i niewielki obrzęk mogą utrzymywać się przez kilka tygodni. Na końcowy rezultat wpływają m.in. czas trwania choroby, anatomia pierwszego przedziału, prawidłowe uwolnienie wszystkich ścięgien oraz przebieg gojenia.