Elektrokauteryzacja jajników (skaryfikacja)

PCOS (polycystic ovary syndrome), czyli zespół policystycznych jajników (inne określenia to zespół wielotorbielowatych jajników, drobnotorbielkowatych jajników lub zespół Steina-Leventhala) to złożony zespół zaburzeń o podłożu genetycznym.

Objawy PCOS

W przebiegu PCOS najczęściej obserwuje się poniższe dolegliwości i nieprawidłowości:

• zaburzenia miesiączkowania z przewlekłym brakiem owulacji lub brak miesiączki,
• kliniczne i biochemiczne cechy hiperandrogenizmu (nadmierne wydzielanie androgenów, powodujące maskulinizację - rozwój męskich cech płciowych u kobiet),
• obecność charakterystycznego obrazu wielotorbielowatych jajników w badaniu USG.

Przyczyny i diagnostyka PCOS

PCOS ma wieloczynnikowe podłoże. Poniżej przedstawiono najważniejsze mechanizmy powstawania oraz zasady rozpoznawania choroby.

Przyczyny (patogeneza)

 Patogeneza PCOS nie została do końca wyjaśniona. Obecnie najczęściej jako pierwotną przyczynę wymienia się defekt syntezy androgenów, prowadzący do ich nadmiernego wydzielania przez komórki tekalne jajników. Zwiększone stężenie androgenów prowadzi do zahamowania rozwoju pęcherzyków jajnikowych i blokuje powstanie pęcherzyka wiodącego.

Innym czynnikiem jest stwierdzona nadwrażliwość przysadki na stymulację gonadoliberyną wydzielaną w podwzgórzu, co powoduje wzrost stężenia LH (hormon luteinizujący wydzielany przez przysadkę mózgową, powodujący w nadmiarze niewydolność i wielotorbielowatość jajników) oraz zaburzenie proporcji pomiędzy LH i FSH (folikulostymulina - hormon sterujący dojrzewaniem komórek jajowych).

W patogenezie PCOS podkreśla się również rolę nadmiernego wydzielania insuliny, czyli insulinooporności i hiperinsulinemii (często powiązanej z otyłością, dotyczącą ok. połowy pacjentek) oraz niedoboru witaminy D. Zatrzymanie rozwoju pęcherzyków jajnikowych we wczesnej fazie i brak owulacji skutkuje osadzaniem się pęcherzyków na obwodzie jajnika, co można stwierdzić w badaniu ultrasonograficznym. Cykle bezowulacyjne skutkują bezpłodnością, obserwowaną nawet u 75% pacjentek.

Diagnostyka PCOS

Diagnostyka PCOS opiera się na spełnieniu co najmniej dwóch spośród trzech poniższych kryteriów: brak lub nieregularność owulacji, hiperandrogenizm (kliniczny bądź biochemiczny) oraz charakterystyczny obraz policystycznych jajników w ultrasonografii. Ważne jest również wykluczenie innych przyczyn podobnych objawów. W praktyce klinicznej oprócz ultrasonografii ocenia się także profil hormonalny (np. androgeny, LH/FSH, SHBG, prolaktynę, TSH), a u pacjentek planujących ciążę – obecność owulacji (np. na podstawie stężenia progesteronu w połowie fazy lutealnej).

Leczenie PCOS: farmakologiczne i niefarmakologiczne

Celem terapii jest regulacja cykli, ograniczenie objawów hiperandrogenizmu, poprawa parametrów metabolicznych oraz płodności. Dostępne są metody farmakologiczne i interwencje w stylu życia.

Farmakoterapia

Celem leczenia PCOS jest normalizacja miesiączkowania i zaburzeń metabolicznych, zmniejszenie objawów hiperandrogenizmu oraz poprawa płodności. Podstawową metodą jest farmakoterapia z wykorzystaniem doustnych preparatów estrogenowo-progestagenowych oraz leków zmniejszających stężenie lub hamujących obwodowe działanie testosteronu (często stanowią one składniki tabletek antykoncepcyjnych).

W przypadkach insulinooporności oprócz odpowiedniej diety przepisywane są leki zwiększające wrażliwość na insulinę (preparaty metforminy).

Modyfikacje stylu życia

Zmiana stylu życia, w tym zwiększenie aktywności fizycznej i wprowadzenie zdrowszej diety, może również przynieść korzystne efekty w leczeniu PCOS. Utrata masy ciała u pacjentek z nadwagą lub otyłością może prowadzić do poprawy regularności cyklu miesiączkowego i zmniejszenia poziomu androgenów.

Ograniczenia i ryzyko terapii

Leczenie farmakologiczne daje zadowalające rezultaty u wielu chorych, jest jednak drogie i rozciągnięte w czasie. W przypadku stosowania preparatów gonadotropin pojawia się również niebezpieczeństwo hiperstymulacji jajników oraz wystąpienia ciąży mnogiej (ok. 20% przypadków). Z tych powodów próbuje się również innych metod wywoływania owulacji u chorych z zespołem policystycznych jajników.

Elektrokauteryzacja jajników (skaryfikacja)

Laparoskopowa elektrokauteryzacja jajników to metoda wspomagania płodności u pacjentek z PCOS rozważana zwykle po nieskutecznym leczeniu farmakologicznym lub gdy istnieje ryzyko hiperstymulacji.

Na czym polega zabieg?

Jedną z metod wspomagania płodności u kobiet z zespołem policystycznych jajników jest chirurgiczny zabieg laparoskopowej elektrokauteryzacji jajników. Pod tym tajemniczym określeniem kryje się zabieg leczniczy, polegający na wypalaniu iskrą elektryczną żywej, patologicznie zmienionej tkanki na powierzchni każdego jajnika. Za pomocą urządzenia zwanego żegadłem elektrycznym lub elektrokauterem, zależnie od wielkości jajnika, wypala się od 10 do 15 otworów w odległości ok. 10 mm od siebie na przedniej i tylnej powierzchni jajnika.

Najnowsze elektrokautery wyposażone są w specjalną igłę z końcówką, która wysuwa się dopiero podczas bezpośredniego kontaktu z powierzchnią jajnika, dzięki czemu można uniknąć uszkodzenia położonych w pobliżu ważnych narządów. Igła wprowadzana jest pod kątem prostym do powierzchni jajnika tak, by jej koniec, który może wysuwać się do 5 mm, wnikał jak najgłębiej w tkankę narządu.

Zastosowanie igły zamiast używanej wcześniej tępej końcówki ogranicza obszar uszkodzenia torebki jajnika, przez co zapobiega się powstawaniu zrostów. Podczas zabiegu jajnik oraz sąsiadujące narządy (np. jelita) chłodzone są dekstranem lub fizjologicznym roztworem chlorku sodu. Po zakończeniu procedury wytwarza się sztuczne wodobrzusze, wlewając 250 ml roztworu dekstranu, co ma na celu dalsze zapobieganie powstawaniu zrostów pooperacyjnych.

Wskazania do skaryfikacji jajników

Wskazania do elektrokauteryzacji jajników obejmują sytuacje, w których standardowe metody leczenia nie przynoszą oczekiwanych efektów, a zabieg może realnie zwiększyć szansę na przywrócenie owulacji i uzyskanie ciąży. Dotyczą przede wszystkim pacjentek z PCOS, u których stwierdza się zaburzenia hormonalne, anowulację oraz czynniki zwiększające ryzyko powikłań przy innych formach terapii.

Wskazania do zabiegu (przykłady):

• PCOS z udokumentowaną anowulacją i nieskutecznością leczenia pierwszego rzutu wywołującego owulację (np. oporność na leki stymulujące owulację) u pacjentek pragnących zajść w ciążę.
• Wysokie ryzyko hiperstymulacji jajników podczas terapii gonadotropinami – częściej u pacjentek z dużą liczbą pęcherzyków antralnych w USG oraz podwyższonym stężeniem AMH.
• Potwierdzona morfologia policystycznych jajników w USG oraz parametry wskazujące na brak owulacji (np. niski progesteron w połowie fazy lutealnej), po wykluczeniu innych przyczyn niepłodności i z uwzględnieniem oceny drożności jajowodów, gdy jest to zasadne.

Ryzyko i możliwe powikłania

Ryzyko związane z elektrokauteryzacją jajników, jak przy każdym zabiegu laparoskopowym, obejmuje zarówno typowe powikłania operacyjne, jak i te wynikające z ingerencji w tkankę jajnika.

Ryzyko i możliwe powikłania:

• Powikłania ogólne laparoskopii i znieczulenia (krwawienie, zakażenie, uszkodzenie sąsiednich narządów, powikłania zatorowo-zakrzepowe, reakcje na leki).
• Zrosty wewnątrzotrzewnowe, które mogą wpływać na płodność, mimo stosowanych metod zapobiegania.
• Przejściowe obniżenie markerów rezerwy jajnikowej (np. spadek AMH); przy zbyt rozległej koagulacji możliwe trwałe zmniejszenie rezerwy jajnikowej.
• Brak poprawy lub nawrót zaburzeń owulacji po pewnym czasie, co może wymagać dalszego leczenia.
• Dolegliwości pooperacyjne (ból barku i brzucha związany z gazem w jamie otrzewnej, przejściowe nudności), zwykle ustępujące w krótkim czasie.

Alternatywy chirurgiczne

U pacjentek z PCOS, u których leczenie farmakologiczne nie przynosi oczekiwanych efektów, a elektrokauteryzacja jajników nie jest możliwa lub nie stanowi metody optymalnej, można rozważyć inne techniki chirurgiczne. Alternatywy te różnią się sposobem oddziaływania na tkanki, stopniem inwazyjności oraz potencjalnym wpływem na rezerwę jajnikową.

Alternatywne metody chirurgiczne u pacjentek z PCOS:

• Laparoskopowe „drilling” jajników przy użyciu lasera (np. CO2 lub Nd:YAG) – technika o zbliżonym celu terapeutycznym do elektrokauteryzacji, z innym profilem oddziaływania na tkanki.
• Wykonanie perforacji jajnika energią bipolarną zamiast monopolarną – dobór zależy od doświadczenia zespołu i dostępnego sprzętu.
• Resekcja klinowa jajnika – obecnie rzadko stosowana z powodu większego ryzyka zrostów i niekorzystnego wpływu na rezerwę jajnikową; rozważana wyjątkowo.
• U wybranych pacjentek z otyłością olbrzymią – chirurgiczne leczenie otyłości (chirurgia bariatryczna) jako postępowanie w chorobie podstawowej, które może pośrednio poprawiać parametry hormonalne i płodność; nie jest to jednak zabieg ukierunkowany bezpośrednio na jajniki.

Rekonwalescencja i zalecenia po zabiegu

Rekonwalescencja po zabiegu elektrokauteryzacji jajników zwykle przebiega szybko, jednak wymaga przestrzegania określonych zaleceń, aby zminimalizować ryzyko powikłań i wspierać skuteczność leczenia. W pierwszych dniach po operacji ważne jest monitorowanie gojenia ran, unikanie nadmiernego wysiłku oraz obserwacja ewentualnych objawów zakażenia. Istotną częścią opieki pooperacyjnej jest także kontrola powrotu owulacji oraz dalsze postępowanie mające na celu stabilizację gospodarki hormonalnej u pacjentek z PCOS.

Postępowanie po zabiegu:

• Krótka hospitalizacja i stopniowy powrót do aktywności; przez kilka dni należy unikać dużego wysiłku fizycznego. Dolegliwości bólowe zwykle łagodzi się lekami przeciwbólowymi według zaleceń.
• Pielęgnacja ran po trokarach: utrzymanie suchości i czystości opatrunków, obserwacja ewentualnych cech zakażenia (zaczerwienienie, wysięk, gorączka) i szybki kontakt z lekarzem w razie niepokojących objawów.
• Wstrzemięźliwość od kąpieli w wannie i basenu do czasu zagojenia ran; aktywność seksualną zwykle wznawia się po ustąpieniu dolegliwości i zagojeniu ran, zgodnie z zaleceniem lekarza.
• Kontrola pooperacyjna (zwykle w ciągu 2–6 tygodni). W dalszym etapie monitoruje się powrót owulacji, np. za pomocą USG, testów owulacyjnych lub oznaczenia progesteronu w połowie fazy lutealnej.
• Jeśli owulacja nie pojawi się w przewidywanym czasie, rozważa się ponowne włączenie leczenia farmakologicznego. Równolegle zalecane są modyfikacje stylu życia i kontrola zaburzeń metabolicznych związanych z PCOS.

Skuteczność i efekty zabiegu

Po elektrokauteryzacji jajników możliwe są korzystne zmiany hormonalne i poprawa owulacji, szczególnie w pierwszych miesiącach po interwencji.

Efektem przeprowadzonego zabiegu elektrokauteryzacji jest normalizacja środowiska hormonalnego, spadek stężenia hormonu LH oraz wzrost poziomu FSH przy jednoczesnym obniżeniu androgenów w jajnikach. Przywrócenie miesiączkowania i zwiększenie szans na wystąpienie owulacji obserwowane jest w ciągu 6-12 miesięcy od jego przeprowadzenia, dlatego też zabieg elektrokauteryzacji jajników zalecany jest zwłaszcza kobietom pragnącym w danym momencie zajść w ciążę.

Średnio 50-70% kobiet doświadcza poprawy regularności cyklu miesiączkowego po zabiegu, a około 30-50% może zaobserwować spontaniczne owulacje. Zabieg ten stanowi alternatywę dla pacjentek, które nie odpowiadają na leczenie farmakologiczne lub są narażone na ryzyko związane z terapią medyczną.

Efekt zabiegu nie jest trwałym „wyleczeniem” PCOS – u części pacjentek z czasem może dochodzić do ponownego nasilenia problemów z owulacją, a skuteczność bywa najwyższa w pierwszych miesiącach po interwencji. Elektrokauteryzacja nie wpływa na wszystkie składowe PCOS (np. zaburzenia metaboliczne), dlatego równoległa modyfikacja stylu życia pozostaje istotna.

Uzyskanie ciąży po zabiegu nie jest gwarantowane i zależy m.in. od:

• wieku,
• masy ciała,
• współistniejących chorób,
• płodności partnera.

Zabieg nie zwiększa ryzyka ciąży mnogiej, w przeciwieństwie do części metod farmakologicznych.

Powtarzanie procedury co do zasady nie jest rutynowo zalecane z uwagi na ryzyko zrostów i możliwy niekorzystny wpływ na rezerwę jajnikową.