Endoprotezoplastyka powierzchniowa stawu biodrowego - co to za zabieg?

Endoprotezoplastyka całkowita stawu biodrowego jest najbardziej rozpowszechnioną i skuteczną metodą leczenia tego stawu. Jak każdy zabieg operacyjny stawu biodrowego, jest to zabieg związany z dużą ingerencją chirurgiczną. Chociaż operacja ta zapewnia bardzo dobre wyniki, to w przypadku aktywnych osób młodych można spodziewać się w przyszłości konieczności ponownej całkowitej wymiany stawu biodrowego. Dlatego w ich przypadku zastosowanie może mieć oszczędzający zabieg, zwany kapoplastyką.

Kapoplastyka stawu biodrowego – na czym polega?

Zabieg endoprotezoplastyki powierzchniowej został wprowadzony do praktyki w latach 50. XX wieku, jednak z uwagi na wyniki gorsze od oczekiwanych, związane głównie ze stosowanymi materiałami i technikami operacyjnymi, nie znalazł on szerszego zastosowania.

Dopiero od lat 90., kiedy McMinn zaproponował nowoczesne podejście do tego zabiegu, dzięki zastosowaniu metalowych powierzchni stawowych oraz precyzyjnego sposobu wszczepiania, zabieg zyskał szersze uznanie. W Stanach Zjednoczonych został zaaprobowany przez FDA w 2006 roku.

Zabieg operacyjny musi zostać przeprowadzony ze szczególnym zwróceniem uwagi na zachowanie unaczynienia szyjki kości udowej, co wymaga zastosowania odpowiedniego dostępu operacyjnego. W związku z tym wydaje się zasadny wybór innego sposobu dostępu do stawu aniżeli tradycyjny dostęp pośladkowy.

W klasycznej kapoplastyce stosuje się metal-na-metal (kobalt-chrom), co zapewnia duże średnice głowy i stabilność, ale wiąże się z uwalnianiem jonów metali (kobaltu, chromu). Z tego powodu wiele modeli MoM wycofano, a zabieg zarezerwowany jest obecnie dla ściśle dobranych chorych.

Rozwiązania ceramiczne dla kapoplastyki są w fazie rozwoju i nie są rutynowo dostępne. Dla porównania, we współczesnej całkowitej endoprotezoplastyce stosuje się najczęściej ceramika–polietylen wysoko usieciowany (HXLPE) lub ceramika–ceramika, co ogranicza ścieranie i nie powoduje istotnego wzrostu stężeń jonów metali.

Wskazania, kwalifikacja i przeciwwskazania

Zabieg endoprotezoplastyki powierzchniowej stawu biodrowego (kapoplastyki) może być korzystny w przypadku osób młodych, aktywnych, z kośćmi dobrej jakości, gdyż daje możliwość odroczenia w czasie całkowitej wymiany stawu biodrowego.

Niesie ze sobą jednak pewne ryzyko związane ze stosowanym materiałem, dlatego kwalifikacja do tego typu operacji powinna być szczególnie uzasadniona. Jest to metoda również stosunkowo młoda i wymaga dalszych obserwacji w celu ustalenia jej ostatecznych korzyści.

Dla kogo dedykowana jest kapoplastyka stawu biodrowego?

Proces kwalifikacji obejmuje dokładny wywiad i badanie (w tym ocenę poziomu aktywności i oczekiwań), ocenę jakości kości (RTG, czasem tomografię w przypadku podejrzenia torbieli lub deformacji; u wybranych pacjentów densytometrię), analizę wielkości głowy kości udowej, a także ocenę chorób towarzyszących (w tym funkcji nerek) i wywiad w kierunku nadwrażliwości na metale.

Kluczowe jest potwierdzenie dobrej jakości kości i odpowiedniej wielkości struktur, bez rozległej martwicy czy dużych torbieli w obrębie głowy kości udowej.

Typowy profil kandydata to mężczyzna przed 60. r.ż., z pierwotną chorobą zwyrodnieniową biodra, dobrym stanem kości i dużą aktywnością fizyczną, u którego oczekuje się korzyści ze stabilności i zachowania kości udowej.

Przeciwwskazania do zabiegu to m.in.:

• zła jakość kości (osteoporoza, rozległa martwica głowy kości udowej, duże torbiele kostne),
• małe rozmiary głowy kości udowej, deformacje szyjki, znaczne dysplazje,
• kobiety w wieku rozrodczym lub planujące ciążę,
• niewydolność nerek lub choroby mogące upośledzać wydalanie metali,
• wywiad sugerujący nadwrażliwość na metale (kobalt, chrom),
• aktywne zakażenie, ciężkie choroby ogólnoustrojowe ograniczające gojenie lub rehabilitację.

Zalety kapoplastyki biodra i porównanie z THA

Wykonanie zabiegu oszczędzającego – wymiana samej powierzchni głowy kości udowej podczas endoprotezoplastyki – niesie ze sobą szereg korzyści. W odróżnieniu od całkowitej wymiany, w której zostaje usunięta cała głowa kości udowej wraz z większą częścią jej szyjki i koniecznością wprowadzenia trzpienia protezy do kanału kości udowej. Podczas kapoplastyki usuwa się i modeluje tylko część głowy kości udowej, na którą nakładana jest odpowiednio dobrana proteza.

Niewątpliwą zaletą tego zabiegu jest oszczędzenie znacznej części kości udowej, a tym samym zachowanie bardzo dobrych warunków ruchomości. To znacznie zmniejsza ryzyko zwichnięcia, a także stwarza dogodniejsze warunki operacyjne w przyszłości, w przypadku konieczności podjęcia kolejnej interwencji na stawie biodrowym.

Po zabiegu kapoplastyki następuje szybki powrót do aktywności fizycznej, w tym również sportowej. Coraz częściej stosuje się również metody małoinwazyjne wykonania tego zabiegu.

Wyniki i trwałość implantów

W rejestrach krajowych (m.in. Wielkiej Brytanii, Skandynawii) 10‑letnie przeżycie implantu dla współczesnych protez wynosi zwykle ok. 95–98%. U osób bardzo młodych i bardzo aktywnych ryzyko rewizji jest nieco wyższe niż w populacji ogólnej, ale nowoczesne pary trące (np. ceramika na wysoko usieciowanym polietylenie) istotnie ograniczyły zużycie i poprawiły trwałość.

W wyselekcjonowanej grupie (zwłaszcza mężczyzn < 55–60 lat, z dużą głową kości udowej) 10‑letnie przeżycie kapoplastyki w wielu seriach i rejestrach sięga ok. 95–98%. U kobiet i przy mniejszych rozmiarach implantów ryzyko rewizji jest wyższe niż w THA. Ryzyko zwichnięcia po kapoplastyce jest na ogół niższe niż po klasycznej THA.

Niestety, ryzyko złamania szyjki kości udowej jest specyficzne dla kapoplastyki. Wyniki czynnościowe i odsetek powrotu do sportów o wyższej intensywności bywają bardzo dobre u właściwie dobranych pacjentów, ale zależą od techniki, doświadczenia ośrodka i profilu chorego.

Niewątpliwie jest to najmniej inwazyjna technika, ma jednak swoich zwolenników oraz przeciwników.

Argumenty za, według prof. Jarosława Czubaka z Kliniki Ortopedii CMKP w Otwocku, to m.in.:

• mała inwazyjność zabiegu

• szybki powrót do aktywności sprzed choroby

• niewielki ubytek kości

• ryzyko obluzowania czy zwichnięcia stawu jest małe

Rehabilitacja po kapoplastyce biodra

Rehabilitacja i opieka pooperacyjna: zwykle wczesna pionizacja w 1. dobie. Obciążenie operowanej kończyny bywa pełne lub częściowe przez pierwsze 4–6 tygodni – decyzję podejmuje operator (ograniczenie ma zmniejszyć ryzyko złamania szyjki).

Konieczna jest profilaktyka przeciwzakrzepowa przez zalecany okres, antybiotykoterapia okołozabiegowa, dbałość o ranę i stopniowa fizjoterapia (zakres ruchu, chód, stabilizacja). Dojazdy samochodem zwykle po 2–4 tygodniach, praca biurowa po 2–4 tygodniach, praca fizyczna po 6–12 tygodniach, a sporty o większej intensywności po 3–6 miesiącach po uzyskaniu zgody lekarza.

U wybranych pacjentów po MoM zaleca się okresowe kontrole (kliniczne, obrazowe; w razie wskazań także oznaczanie stężeń jonów kobaltu i chromu).

Ryzyko i powikłania kapoplastyki biodra

Istnieje jednak ryzyko powikłań kapoplastyki, w szczególności związane z możliwością wystąpienia złamania szyjki kości udowej lub jej osteolizy, co nie występuje po całkowitej wymianie.

Słabe strony i potencjalne powikłania po kapoplastyce

Protezy stosowane w zabiegu endoprotezoplastyki powierzchniowej są wykonane z metalu, zachodzi zatem tarcie pomiędzy obiema powierzchniami stawowymi i następuje uwalnianie jonów metalu do organizmu. Stwierdzono, że stężenie tych jonów jest większe w przypadku endoprotezoplastyki powierzchniowej aniżeli w przypadku innych rodzajów wymiany stawu biodrowego. W związku z tym istnieje dużo większe ryzyko rozwoju odpowiedzi alergicznej, a także uszkodzenia nerek przez jony kobaltu i chromu oraz ich potencjalne działanie rakotwórcze.

W szczególności nie zaleca się operowania tą metodą kobiet ciężarnych lub planujących zajść w ciążę.

Wczesne złamanie szyjki kości udowej po kapoplastyce notuje się rzadko, zwykle na poziomie około 0,5–1,5%, częściej w pierwszych miesiącach po operacji.

Opisywano niepożądane reakcje tkanek na zanieczyszczenia metaliczne (ARMD/ALTR, tzw. pseudoguz), które mogą wymagać rewizji – ich częstość waha się w doniesieniach, jest większa u kobiet i przy mniejszych średnicach głowy. W porównaniu ze współczesną THA, ogólny odsetek rewizji po kapoplastyce bywa wyższy w grupach o mniej sprzyjającym profilu (kobiety, małe implanty).

Z drugiej strony, ryzyko zwichnięcia po kapoplastyce jest zwykle niższe.

Duże badania populacyjne nie potwierdziły jednoznacznego wzrostu ogólnego ryzyka nowotworów po implantach metal‑na‑metal, jednak ze względu na toksynę ekspozycję na jony metali zaleca się ostrożną kwalifikację i kontrole u osób z objawami lub w grupie podwyższonego ryzyka. W wielu krajach stosowanie kapoplastyki ograniczono do wąsko zdefiniowanych wskazań.

Kiedy rozważyć kapoplastykę?

Przyjęło się, że w Polsce zabieg alloplastyki czy kapoplastyki stawu biodrowego wykonywany jest u osób starszych i/lub u których proces zwyrodnieniowy doprowadził do poważnych uszkodzeń w stawie. Na Zachodzie zaś w większości operowani są ludzie w wieku 45–55 lat, którzy po zabiegu wracają do pracy i sportu.

Według dr n. med. Jerzego Kociugi, ordynatora Oddziału Ortopedycznego Centrum Zdrowia w Poddębicach, powinno się w Polsce zmienić podejście do problemu i do operacji kwalifikować osoby w początkowej fazie choroby zwyrodnieniowej. Jej postępujący charakter powoduje, że po pewnym czasie pacjent zaczyna odciążać bolący staw, przeciążając tym samym inne, na czele z kręgosłupem.

Jeśli endoproteza będzie wszczepiona odpowiednio wcześnie, znacznie skróci się czas rehabilitacji, a pacjent szybciej wróci do pracy i normalnego życia.

Alternatywy leczenia stawu biodrowego

Gdy kapoplastyka nie jest najlepszym rozwiązaniem, wciąż zostaje kilka spokojnych i sprawdzonych dróg leczenia. Często zaczyna się od postępowania zachowawczego – rozmowy z lekarzem, lepszego zrozumienia choroby, drobnych zmian w codziennej aktywności, zadbania o wagę i regularnej fizjoterapii. W razie potrzeby dołącza się leki przeciwbólowe lub przeciwzapalne, a u niektórych pacjentów także zastrzyki dostawowe czy wiskosuplementację, jeśli są ku temu odpowiednie wskazania.

W określonych sytuacjach można sięgnąć po metody, które starają się możliwie długo zachować własny staw.

Należą do nich m.in.:

• artroskopia biodra,

• korekcyjne osteotomie,

• leczenie wczesnych stadiów martwicy.

Jeśli jednak zmiany są bardziej zaawansowane, dobrą i bardzo przewidywalną opcją pozostaje całkowita endoprotezoplastyka biodra. Nowoczesne materiały, takie jak ceramika czy wysoko usieciowany polietylen, pozwalają dziś na długotrwałe, stabilne efekty i wyraźną poprawę jakości życia u wielu pacjentów.

Dla części chorych rozwiązaniem pośrednim może być także endoproteza krótko-trzpieniowa, która w większym stopniu oszczędza kość. To propozycja dla tych, u których kapoplastyka nie wchodzi w grę, ale nadal zależy nam na możliwie „delikatnym” podejściu chirurgicznym.