Iniekcje doszklistkowe preparatów anty-VEGF

Pierwsze wzmianki na temat znaczenia cząsteczki VEGF pojawiły się na łamach uznanego czasopisma medycznego The American Journal of Pathology w 1994. Już wówczas wiadomo było, że o ile cząsteczka ta w pewnej ilości jest niezbędna do prawidłowej funkcji oka, to jej nadmiar szkodzi i ma związek z niektórymi chorobami narządu wzroku.

Okazało się, że VEGF może być produkowany m.in. przez komórki niedotlenionej siatkówki, a jego działanie polega na pobudzaniu tworzenia nowych naczyń oraz zwiększaniu „nieszczelności” tych już istniejących. Dowodem był m.in. fakt zwiększonej ilości VEGF w cieczy wodnistej (substancji wypełniającej oko) u osób z niektórymi chorobami oczu.

Powyższe dowody naukowe były bodźcem do podjęcia badań nad stworzeniem leku, który pozwoliłby zmniejszyć szkodliwy wpływ nadmiaru VEGF na rozwój i postęp chorób oczu. Tak powstały inhibitory-VEGF – leki podawane w postaci zastrzyków do wnętrza gałki ocznej (iniekcji doszklistkowych).

Iniekcje doszklistkowe w leczeniu chorób siatkówki

Obecnie na rynku dostępnych jest kilka preparatów anty-VEGF, wykorzystywanych w wielu chorobach oczu. Leki te są w użyciu od ponad czternastu lat, a ich skuteczność została potwierdzona wiarygodnymi badaniami naukowymi oraz rekomendacjami towarzystw naukowych.

Najczęstszym wskazaniem do zastosowania tego rodzaju terapii jest wysiękowa postać zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD – ang. Age-related macular degeneration). Badania pokazują, jak ważnym przełomem w leczeniu tej choroby okazało się wprowadzenie preparatów anty-VEGF. Obecnie wzrok udaje się uratować u ponad 50% pacjentów więcej niż przed erą tych leków.

Inhibitory VEGF dostępne obecnie w Polsce podawane w postaci  iniekcji doszklistkowych to:

• Ranibizumab (preparat handlowy Lucentis)
• Aflibercept (preparat handlowy Eylea)
• Bewacyzumab (preparat handlowy Avastin)

W ostatnich latach pojawiły się nowe cząsteczki, takie jak faricimab – lek o podwójnym mechanizmie działania (blokuje VEGF oraz angiopoetynę-2), dopuszczony do stosowania w niektórych krajach w 2022 roku. Badania wskazują, że może on wydłużać odstępy między iniekcjami i dawać porównywalne efekty terapeutyczne, co może zmniejszyć obciążenie pacjentów związane z częstymi wizytami.

Rozwój terapii anty-VEGF

Postęp w dziedzinie farmakoterapii doprowadził do opracowania leków o dłuższym czasie działania oraz wyższej selektywności względem receptorów VEGF. Obecnie trwają także badania nad terapiami genowymi, które mogłyby zastąpić konieczność powtarzanych zastrzyków.

Wskazania kliniczne i skuteczność terapii

Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, wskazania do stosowania preparatów anty-VEGF obejmują:

• leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem – Lucentis, Eylea
• leczenie zaburzeń widzenia spowodowanych cukrzycowym obrzękiem plamki – Lucentis, Eylea
• leczenie zaburzeń widzenia spowodowanych obrzękiem plamki wtórnym do niedrożności naczyń żylnych siatkówki tj. zakrzepie żyły środkowej siatkówki lub jej gałęzi – Lucentis, Eylea
• leczenie zaburzeń widzenia spowodowanych neowaskularyzacją podsiatkówkową wtórną do patologicznej krótkowzroczności – Lucentis

Wymienione powyżej wskazania są wskazaniami rejestracyjnymi. Avastin jest również stosowany w powyższych wskazaniach, jednak jest to terapia tzw. off-label, czyli bez oficjalnej licencji. Oznacza to, że lek jest podawany poza wskazaniami rejestracyjnymi, po poinformowaniu o tym pacjenta.

Porównanie dostępnych leków

Przeprowadzone badania naukowe porównujące skuteczność i bezpieczeństwo tego rodzaju leczenia pokazują brak lub niewielkie różnice pomiędzy wymienionymi wyżej trzema lekami. Istotną różnicą jest natomiast cena – najniższa w przypadku terapii lekiem Avastin. Eylea wyróżnia się na tle pozostałych dwóch leków dłuższym czasem działania – do 2 miesięcy. Natomiast w przypadku Lucentisu i Avastinu czas ten wynosi 4–6 tygodni.

Rezultaty jakich można się spodziewać są uzależnione od rodzaju choroby oraz czasu jej trwania. Możliwe jest zahamowanie postępu utraty wzroku lub jego poprawa.

W większości przypadków do uzyskania i podtrzymania efektu terapeutycznego niezbędne jest powtarzalne podawanie leku, o którego częstości decyduje lekarz. Przykładowo, preparat Lucentis podaje się raz na miesiąc do uzyskania maksymalnej ostrości wzroku i/lub braku aktywności choroby. Następnie preparat podaje się rzadziej – co jest uzależnione od rodzaju choroby oraz wyników badań kontrolnych.

Bezpieczeństwo i możliwe skutki uboczne

Sam zabieg podania leku polega na jego wprowadzeniu do komory ciała szklistego, czyli do wnętrza oka. Procedura jest przeprowadzana po uprzednim znieczuleniu miejscowym oka, co czyni ją bezbolesną.

Powikłania po iniekcji występują rzadko, jednak mogą obejmować: ból oka, krwotok podspojówkowy, infekcyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej (endophthalmitis), odwarstwienie siatkówki czy wzrost ciśnienia śródgałkowego. W związku z tym bardzo ważne jest przestrzeganie procedur higienicznych i prowadzenie leczenia przez doświadczonego okulistę.

Nowe doniesienia z 2023 roku wskazują również na potrzebę ostrożności u pacjentów z ryzykiem zakrzepicy – niektóre badania sugerują potencjalne powiązanie pomiędzy terapią anty-VEGF a ryzykiem zdarzeń naczyniowych, choć nie jest to jednoznacznie potwierdzone.

Przebieg leczenia i kwalifikacja pacjenta

Preparaty anty-VEGF dostępne są w postaci roztworów do wstrzykiwań, wyłącznie na receptę.

Kwalifikację do zabiegu przeprowadza lekarz – specjalista okulistyki. Jest ono przeprowadzone badaniem okulistycznym oraz badaniami dodatkowymi (angiografią fluoresceinową oraz optyczną koherentną tomografią).

Przeciwwskazania do terapii

Leki nie powinny być podawane w przypadku: zakażenia oka lub jego okolic, zapalenia wnętrza gałki ocznej, ciąży i karmienia piersią. Kobiety w okresie rozrodczym leczone doszklistkowymi preparatami anty-VEGF powinny stosować skuteczną antykoncepcję w czasie stosowania terapii oraz przez 3 miesiące od jej zakończenia.

W 2024 roku zaktualizowano wytyczne postępowania u pacjentów onkologicznych i kardiologicznych kwalifikowanych do leczenia anty-VEGF. Obecnie zaleca się dokładniejszą ocenę stanu układu sercowo-naczyniowego oraz ścisłą współpracę okulisty z innymi specjalistami, zwłaszcza u pacjentów obciążonych chorobami przewlekłymi.