Kiedy wykonuje się biopsję tarczycy?

Biopsja tarczycy jest procedurą polegającą na nakłuciu organicznej zmiany w obrębie gruczołu tarczowego za pomocą cienkiej igły (FNA, Fine Needle Biopsy - biopsja cienkoigłowa) oraz pobranie (aspirację) materiału do badań histopatologicznych (mikroskopowych).

Zabieg ten jest wykonywany przy asyście ultrasonograficznej, która umożliwia precyzyjną lokalizację zmiany i kontrolę położenia igły biopsyjnej. Pozwala to na wykonanie tzw. biopsji celowanej (z konkretnego obszaru) oraz umożliwia uniknięcie powikłań w postaci nakłucia struktur sąsiednich.

Wskazania do biopsji i ocena ryzyka w USG

Wiele organizacji eksperckich, w tym Polska Grupa ds. Nowotworów Endokrynnych oraz Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne, wskazuje na szczególną przydatność biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej tarczycy w ocenie charakteru wyczuwalnych palpacyjnie (w badaniu ogólnym) guzków tarczycy oraz takich, których średnica w badaniu USG przekracza 1 cm. Guzki mniejsze od 1 cm powinny być nakłuwane, jeżeli u pacjentów stwierdza się wysokie ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego tarczycy. Sytuacja taka ma miejsce u osób z wywiadem rodzinnym występowania raka gruczołu tarczowego lub po ekspozycji na wysokie dawki promieniowania jonizującego.

Ponadto biopsja tarczycy jest wskazana, jeżeli ultrasonograficzne cechy zmiany w obrębie tego gruczołu wskazują na obecność procesu złośliwego. Do cech takich zalicza się:

• obecność mikrozwapnień w guzku,
• brak wyraźnej granicy między zmianą a otaczającym ją prawidłowym miąższem tarczycy,
• nieregularny kształt ogniska chorobowego,
• wzmożony przepływ krwi w naczyniach w obrębie zmiany (stwierdzony w badaniu dopplerowskim - USG Color Doppler lub Power Doppler),
• lity, jednorodny i hipoechogeniczny (słabo odbijający echa) guzek tarczycy.

W ostatnich latach ocenę ryzyka wzbogaciły nowoczesne techniki obrazowania, takie jak elastografia. Jest to metoda ultrasonograficzna, która ocenia twardość guzka. Zmiany złośliwe są zazwyczaj twardsze od łagodnych, więc wysoka sztywność guzka w elastografii jest dodatkowym czynnikiem wskazującym na konieczność wykonania biopsji.

Inną cechą kliniczną, wymagającą weryfikacji, jest obecność zmiany w tarczycy wraz z towarzyszącym powiększeniem węzłów chłonnych na szyi. Takie współwystępowanie objawów, niezależnie od cech w USG, wskazuje na zwiększone prawdopodobieństwo złośliwego charakteru guzka. W przypadku wola wieloguzkowego materiał pobierany jest z kilku miejsc o najbardziej podejrzanych cechach, co minimalizuje ryzyko pominięcia zmian o charakterze złośliwym.

Jak przebiega biopsja tarczycy i jak się przygotować?

Zabieg biopsji cienkoigłowej tarczycy jest procedurą ambulatoryjną i nie wymaga od pacjenta specjalnego przygotowania. Nie trzeba być na czczo. Ważne jest jednak, aby poinformować lekarza wykonującego badanie o wszystkich przyjmowanych lekach, w szczególności tych wpływających na krzepliwość krwi (np. aspiryna, acenokumarol, heparyna). W niektórych przypadkach lekarz może zalecić ich czasowe odstawienie.

Sama procedura jest szybka i trwa zazwyczaj od 15 do 30 minut. Pacjent kładzie się na plecach z lekko odchyloną do tyłu głową. Lekarz dezynfekuje skórę na szyi, a następnie, pod stałą kontrolą obrazu USG, precyzyjnie wprowadza cienką igłę do guzka. Znieczulenie miejscowe zazwyczaj nie jest konieczne, ponieważ ukłucie jest porównywalne z pobraniem krwi. Lekarz wykonuje kilka szybkich ruchów igłą, aby pobrać odpowiednią ilość komórek. Zwykle wykonuje się 2-3 nakłucia, aby uzyskać materiał z różnych części zmiany, co zwiększa wiarygodność wyniku.

Wyniki biopsji tarczycy – co oznacza system Bethesda?

Na wynik badania cytologicznego czeka się zazwyczaj od jednego do kilku tygodni. Wyniki opisywane są według międzynarodowego, sześciostopniowego systemu Bethesda, który ujednolica raportowanie i określa ryzyko złośliwości dla każdej kategorii. Pozwala to na podjęcie odpowiednich dalszych kroków klinicznych.

Kategorie w systemie Bethesda to:

• Kategoria I: Biopsja niediagnostyczna – za mało materiału do oceny. Konieczne jest powtórzenie biopsji.
• Kategoria II: Zmiana łagodna – najczęstszy wynik. Ryzyko złośliwości jest bardzo niskie (0-3%). Zazwyczaj zaleca się jedynie okresową kontrolę USG.
• Kategoria III i IV: Zmiany nieokreślone/pęcherzykowe – tzw. "szara strefa". Ryzyko złośliwości jest pośrednie (5-30%). W tych przypadkach decyzja o dalszym postępowaniu jest indywidualna.
• Kategoria V: Podejrzenie złośliwości – wysokie ryzyko raka (60-75%). Zazwyczaj jest to wskazanie do leczenia operacyjnego.
• Kategoria VI: Zmiana złośliwa – niemal 100% pewność raka. Wskazaniem jest leczenie operacyjne.

W przypadku wyników niejednoznacznych (kategorie III i IV), kluczową rolę odgrywają dziś badania molekularne. Analiza genetyczna materiału pobranego podczas biopsji (np. pod kątem mutacji w genach BRAF czy RAS) pozwala na lepsze określenie ryzyka nowotworowego i pomaga podjąć decyzję, czy konieczna jest operacja, czy wystarczy dalsza obserwacja. Jest to najważniejszy postęp w diagnostyce guzków tarczycy w ostatniej dekadzie.

Zalety, możliwości leczenia i ewentualne powikłania

Biopsja tarczycy jest wykonywana nie tylko w celach diagnostycznych, ale i ze wskazań terapeutycznych. Proste torbiele tarczycy (cysty), które ze względu na rozmiary powodują ból lub ucisk w okolicy szyi, mogą być leczone poprzez nakłucie i odessanie (opróżnienie) zawartości płynowej. Usunięty płyn również może zostać poddany analizie cytologicznej. Nakłucie tarczycy jest wykonywane także w celu iniekcji do wnętrza opróżnionej cysty środków powodujących jej zamknięcie i zapobiegających nawrotom, np. stężonego alkoholu (sklerotyzacja).

Co więcej, rozwój medycyny pozwala dziś na stosowanie nowoczesnych, małoinwazyjnych metod leczenia łagodnych guzków tarczycy, które powodują objawy uciskowe lub defekt kosmetyczny. Techniki takie jak termoablacja laserowa (LTA) lub termoablacja prądem o częstotliwości radiowej (RFA) pozwalają na zniszczenie guzka "od środka" przy użyciu wysokiej temperatury, bez konieczności przeprowadzania klasycznej operacji.

Możliwe powikłania po biopsji tarczycy:

• niewielki ból w miejscu nakłucia,
• mały krwiak lub zasinienie,
• bardzo rzadko infekcja lub przejściowa chrypka,
• poważne powikłania, jak uszkodzenie sąsiednich struktur, są skrajnie rzadkie.

Najważniejszym wnioskiem płynącym z biopsji jest stwierdzenie z bardzo wysokim prawdopodobieństwem, czy mamy do czynienia z nowotworem złośliwym tarczycy, którego częstość występowania znacząco wzrasta. Wczesna diagnoza i odpowiednie leczenie nowotworu znacząco zmniejszają liczbę zgonów wywołanych tą chorobą. Jest to zatem szybka, bezpieczna i prawie bezbolesna procedura o fundamentalnym znaczeniu diagnostycznym i terapeutycznym.