Laserowa korekcja wzroku metodą femtoLASIK

Wady wzroku są prawdziwym utrapieniem dla ludzi młodych i aktywnych. Wady refrakcji dotyczą aż 80% populacji. Ograniczają uprawianie różnych dyscyplin sportowych, mogą negatywnie wpływać na kreowany wizerunek, a przy większych wadach nawet utrudniać życie codzienne.

O wadach refrakcji mówi się, jeśli światło jest nieodpowiednio załamywane na układzie optycznym oka, tj. soczewce i rogówce, i nie zostaje skupione dokładnie na siatkówce oka. Rejestrowany obraz jest wtedy nieostry, rozmyty i jeśli wada nie jest korygowana za pomocą odpowiednio dobranych okularów lub soczewek kontaktowych, mogą dołączyć się dodatkowe dolegliwości w postaci bólów głowy i oczu, ogólnego zmęczenia, pogorszenia samopoczucia oraz bólów i zaczerwienienia oczu.

Wady refrakcji: krótkowzroczność, nadwzroczność, astygmatyzm

Krótkowzroczność (myopia) rozpoznaje się, jeśli promienie światła skupiają się przed siatkówką. Krótkowidz widzi niewyraźnie odległe obiekty i pomaga sobie, mrużąc oczy, co może być przyczyną dodatkowych dolegliwości związanych z napięciem mięśni twarzy oraz przyczyną wczesnego pojawiania się zmarszczek wokół oczu. Czytanie z bliska nie sprawia trudności.

Inne objawy występują w przypadku nadwzroczności, zwanej też dalekowzrocznością (hyperopia). W przypadku tej wady światło skupia się poza siatkówką. Dalekowidz może mieć problemy zarówno z widzeniem przedmiotów odległych, jak i bliskich, choć więcej wysiłku sprawia patrzenie z bliska. Wysiłek włożony w akomodację odbija się dolegliwościami bólowymi oczu i głowy oraz zmęczeniem.

W przypadku astygmatyzmu, określanego niezbornością, kształt rogówki nie jest idealnie kulisty, a przez to krawędzie oglądanych przedmiotów lub liter będą widziane jako rozmazane w jednym kierunku.

Kwalifikacja do femtoLASIK i przeciwwskazania

Decyzja o zabiegu podejmowana jest w oparciu o wyniki wielu badań okulistycznych. Korekcję zazwyczaj wykonuje się u pacjentów w wieku od 18 do 55 lat po ustabilizowaniu się wady. U starszych osób zabieg nie eliminuje starczowzroczności, gdyż wada ta wynika z zależnej od wieku utraty elastyczności soczewki, a nie wad refrakcji.

Badanie okulistyczne przed zabiegiem jest bardzo dokładne. Kluczowe są warunki anatomiczne i odpowiednia grubość rogówki. Jeśli okaże się, że rogówka jest zbyt cienka w stosunku do oczekiwanej korekcji wady, pacjent będzie musiał wybrać inną metodę leczenia. Laserowe modelowanie zbyt cienkiej rogówki może ją mocno osłabić, prowadząc do uszkodzenia.

Grubość rogówki i bezpieczeństwo ablacji

Dodatkowo podczas kwalifikacji oblicza się tzw. bezpieczną grubość pozostałego zrębu rogówki (residual stromal bed) po planowanej ablacji. Dla bezpieczeństwa wymaga się, aby pozostała warstwa miała zwykle co najmniej 250–300 µm; jeśli nie można tego uzyskać, metody płatkowe (LASIK/femtoLASIK) są niewskazane.

Badania przed zabiegiem

Aby pomiary oka były miarodajne, pacjent musi zrezygnować z noszenia szkieł kontaktowych na kilka dni przed badaniem.

Zlecane testy obejmują wykonanie:

• mapy oka,
• pomiar grubości rogówki,
• pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego,
• badanie dna oka,
• badanie refrakcji metodą skiaskopii,
• pomiar ilości wydzielanych łez,
• topografii/tomografii rogówki z analizą krzywizny i grubości w całej rogówce,
• badania oceny wielkości źrenic w ciemności i, w razie wskazań, oceny śródbłonka rogówki.

W razie potrzeby wykonuje się badania ultrasonograficzne lub tomografię komputerową gałki ocznej.

Przeciwwskazania do femtoLASIK

Dyskwalifikowani są pacjenci z chorobami oczu takimi jak:

• stany zapalne,
• jaskra,
• zaćma,
• odwarstwienie siatkówki,
• stożek rogówki,
• zespół suchego oka,
• astygmatyzm nieregularny.

Poza cienką rogówką do dyskwalifikacji z powodów anatomicznych mogą prowadzić również:

• nieprawidłowa topografia/tomografia rogówki sugerująca chorobę ektatyczną (np. podejrzenie wczesnego stożka rogówki);
• dystrofie rogówki, w tym dystrofia śródbłonka (np. Fuchsa) oraz istotne zaburzenia nabłonka;
• blizny i zmętnienia rogówki po urazach lub stanach zapalnych, które ograniczają precyzję ablacji;
• nawracające zapalenia rogówki, w tym o etiologii wirusowej (np. opryszczka), z ryzykiem zaostrzeń;
• ekstremalnie stroma lub płaska rogówka oraz bardzo szerokie źrenice w ciemności (zwiększone ryzyko olśnień i halo po zabiegu).

Przeciwwskazaniem do zabiegu są ciąża, karmienie naturalne oraz poważne choroby ogólnoustrojowe w postaci zaburzeń odporności, chorób autoimmunologicznych i onkologicznych, cukrzycy, zaburzeń gojenia itp.

FemtoLASIK – przebieg zabiegu

Zabieg femtoLASIK jest modyfikacją zabiegu LASIK, ale jest on bardziej nowoczesny, bezpieczniejszy i daje lepsze rezultaty.

Poleca się go pacjentom do korekcji średniej i wysokiej krótkowzroczności do -10 dioptrii, astygmatyzmu do 6 dioptrii oraz nadwzroczności do +6 dioptrii. Mając wadę w tych granicach, można całkowicie wyeliminować konieczność noszenia okularów.

Całą procedurę przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym po zastosowaniu kropli z antybiotykiem i kropli znieczulających.

Działanie lasera na oko jest bardzo krótkie. Zależnie od wielkości wady nie przekracza kilkudziesięciu sekund. Cały zabieg trwa około 30 minut.

Następnie przez dwie lub trzy godziny pacjent przebywa na sali pooperacyjnej pod opieką lekarską, a po badaniu okulistycznym może udać się do domu. Istotne jest zapewnienie sobie opieki bliskiej osoby przez pierwsze godziny po korekcji.

Etap 1: utworzenie płatka rogówki

Zabieg femtoLASIK przeprowadza się w dwóch etapach – oba oparte są na wykorzystaniu lasera. Najpierw odcina się wierzchni płatek rogówki z pozostawieniem przyczepu po stronie nosowej. Stosowany w tym etapie laser femtosekundowy ma wiele przewag nad mechanicznym działaniem mikrokeratomu. Przede wszystkim istnieje możliwość swobodnego wyboru średnicy płatka. Ponadto jest on cieńszy, a jego brzegom można nadać różny kąt nachylenia. Ma to bardzo duże znaczenie przy korekcji wysokich wad refrakcji, kiedy wymagane jest modelowanie znacznego stopnia.

Etap 2: modelowanie rogówki laserem ekscimerowym

Po odchyleniu odciętego płatka rogówki lekarz przechodzi do właściwego modelowania zrębu rogówki za pomocą lasera ekscimerowego. Urządzenie emituje pulsy światła o ultrakrótkiej długości fali, określane jako promieniowanie ultrafioletowe. Działa więc bardzo płytko, dzięki czemu istnieje możliwość zmiany kształtu tak delikatnej i cienkiej struktury, jaką jest rogówka.

Praca lasera jest sterowana komputerowo. Po wczytaniu wykonanej podczas badań wstępnych mapy oka urządzenie planuje przebieg zabiegu. Impulsy wiązki laserowej kierowane są z określoną mocą i wielkością w dokładnie zaplanowane obszary, tak aby przywrócić prawidłowy kształt rogówki i wyeliminować wadę refrakcji.

Po skończeniu pracy lasera przykłada się odcięty płatek rogówki, a oko jeszcze przez kilka minut pozostaje otwarte. Taka procedura gwarantuje jego dobre zespolenie się z raną pozabiegową. Następnie na oko zakładany jest opatrunek.

Zalety działania lasera femtosekundowego

Zalety działania lasera femtosekundowego wynikają przede wszystkim z jego wyjątkowej precyzji i minimalnej inwazyjności, które pozwalają na wykonywanie niezwykle dokładnych cięć w tkankach przy ograniczonym uszkodzeniu otaczających struktur. Technologia ta znacząco zwiększyła bezpieczeństwo i przewidywalność nowoczesnych zabiegów okulistycznych oraz innych procedur medycznych.

Najważniejsze zalety lasera femtosekundowego:

• zabieg jest bezpieczny i pozwala na precyzyjniejszą korekcję; cieńszy i przewidywalny płatek zwiększa kontrolę nad zabiegiem, ale zbyt cienka rogówka nadal jest przeciwwskazaniem do LASIK;
• laser femtosekundowy stwarza możliwość zastosowania zindywidualizowanych profili korekcji, dzięki czemu za pomocą tej metody można leczyć nie tylko podstawowe wady refrakcji, ale również wady związane z jakością widzenia;
• szybsze zespolenie się odcinanego płatka rogówki z jej pozostałą częścią i skrócenie czasu gojenia.

Poza oczywistymi przewagami użycia lasera femtosekundowego w terapii wad refrakcji skuteczność oceniana w długim okresie czasu jest jednak podobna do tej uzyskiwanej w zabiegach z użyciem mechanicznego mikrokeratomu.

Niedawno opublikowane w prestiżowym czasopiśmie American Journal of Ophthalmology wyniki randomizowanego badania prowadzonego pod kierunkiem doktora Jaya McLarena z Mayo Clinic w USA wskazują, że jakość widzenia po pięciu latach od zabiegu wykonanego obiema metodami jest porównywalna.

Technologie laserowe w femtoLASIK

Laser femtosekundowy służy do odcięcia płatka rogówki i odsłonięcia jej zrębu. Działa bardzo precyzyjnie. Odcięty płatek może mieć grubość poniżej 100 µm, choć w praktyce zazwyczaj wybiera się grubość rzędu 120 µm.

Laser wyposażony jest w mikroskop chirurgiczny i system wideo. Emituje fale światła o długości 1043 nm, a więc w zakresie fal podczerwonych, z częstością pulsacyjną 500 kHz. Jego zastosowanie umożliwia wykonywanie cięć powierzchownych na rogówce, jak również precyzyjnych cięć wewnątrzrogówkowych. Jest sterowany komputerowo.

Laser ekscimerowy działa w zakresie fal ultrakrótkich (150–300 nm), a więc promieniowania ultrafioletowego. Miejsca ablacji są ściśle zaprogramowane i kontrolowane przez komputer. Trójwymiarowy system śledzenia ruchów gałki ocznej eliminuje wpływ nawet najmniejszych jej ruchów na przebieg zabiegu. Dzięki komputerowi każdy puls wiązki laserowej umieszczany jest w dokładnie zaplanowanym punkcie rogówki.

Aby zabieg był jeszcze bardziej precyzyjny, niektóre urządzenia umożliwiają dostosowanie wielkości wiązki laserowej od 0,65 mm do 6,5 mm oraz częstotliwości emisji od 6 Hz do 20 Hz. W przypadku zbytniego poruszenia się pacjenta praca lasera jest automatycznie blokowana.

Rekonwalescencja po femtoLASIK i zalecenia

Metoda femtoLASIK jest bezbolesna, ale po zabiegu pacjent może odczuwać dolegliwości bólowe. Zaleca się wtedy stosowanie kropli i doustnych leków przeciwbólowych. Ponadto krople z antybiotykiem zapobiegają rozwojowi infekcji.

Zalecenia po zabiegu

Bezpośrednio po zabiegu pacjent powinien jak najwięcej odpoczywać. W tym czasie może wystąpić zwiększona wrażliwość na światło, łzawienie, swędzenie, uczucie piasku w oczach. Ważne jest, aby w tym okresie nie zaciskać ani nie pocierać oka, aby odcinany podczas zabiegu płatek rogówki mógł się prawidłowo zagoić. Przez pewien czas widzenie jest upośledzone, ale jego jakość poprawia się w miarę gojenia, a widzenie stabilizuje się całkowicie po trzech miesiącach.

Kontrole pooperacyjne i powrót do aktywności

W okresie rekonwalescencji wymagane są wizyty kontrolne po tygodniu, miesiącu i trzech miesiącach po zabiegu. Przez ten czas powinno się nosić okulary słoneczne, unikać opalania, sauny, kąpieli w basenie i akwenach otwartych oraz przebywania w zadymionych i zapylonych pomieszczeniach. Podczas zabiegów higienicznych należy dbać, aby do operowanego oka nie dostawały się woda i detergenty oraz ostrożnie postępować z makijażem i kosmetykami.

Powikłania po femtoLASIK i bezpieczeństwo

Powikłania po zabiegu występują rzadko, a ich liczba nie przekracza 1% pacjentów. Niepowodzenia w czasie zabiegu związane są z wadliwym działaniem lasera i mogą mieć wpływ na jakość widzenia. Użycie lasera femtosekundowego wyeliminowało powikłania związane ze wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego wymaganego do pracy mikrokeratomu, ale spowodowało pojawienie się nowych, związanych ze stabilizacją oka przez pierścień ssący oraz samym sposobem działania lasera.

Powikłania śródoperacyjne i okołozabiegowe

Wadliwe działanie pierścienia stabilizującego zwykle wynika z nieregularnego kształtu gałki ocznej. Jeśli dojdzie do nieznacznego zmniejszenia siły ssącej, odcinany płatek ma nierówne brzegi. Zdarza się to częściej u pacjentów z małą szparą powiekową i głęboko osadzonym okiem, u których pole operacyjne jest relatywnie mniejsze. Zazwyczaj nie ma to wpływu ani na jakość widzenia, ani na proces gojenia.

Działanie lasera femtosekundowego wywołuje odparowanie tkanek z wytworzeniem się niewielkich ilości gazu. W rzadkich przypadkach pęcherzyk powietrza może przedostać się do przedniej komory oka, co zakłóca pracę systemu kontroli wodzenia oka w laserze ekscimerowym. Jeśli zakłócenia są istotne, zabieg trzeba odłożyć do czasu resorpcji pęcherzyka, bo jego kontynuacja grozi utratą wzroku. Pomimo tysięcy przeprowadzonych korekcji metodą femtoLASIK do tej pory odnotowano jedynie pojedyncze przypadki takiego powikłania.

Wczesne i późne objawy po zabiegu

Bezpośrednio po zabiegu może dojść do przesunięcia się płatka rogówki, co można szybko skorygować w klinice okulistycznej.

Po czasie rekonwalescencji u pacjentów mogą wystąpić takie objawy, jak:

• efekt halo,
• aureole wokół punktów świetlnych,
• pogorszenie widzenia nocnego,
• spadek kontrastowości widzenia.

Rzadkie powikłania długoterminowe

W długiej perspektywie rzadko mogą wystąpić również inne działania niepożądane. Najpoważniejszym z nich jest ektazja rogówki – stopniowe osłabienie i uwypuklenie rogówki prowadzące do narastającego zniekształcenia widzenia. Ryzyko jej rozwoju zwiększają m.in. niewykryte wcześniej choroby ektatyczne (wczesny stożek rogówki), zbyt mała grubość pozostałego zrębu po zabiegu, bardzo duże wady, młody wiek i intensywne pocieranie oczu. Ektazja wymaga pilnej kontroli okulistycznej; leczenie może obejmować twarde soczewki kontaktowe, a w celu stabilizacji rogówki – zabieg cross-linking, w skrajnych przypadkach przeszczep rogówki.

Do innych możliwych, rzadkich odległych powikłań zalicza się także długotrwały lub nawracający zespół suchego oka, regresję wady (ponowną potrzebę korekcji), przerośnięcie nabłonka pod płatek oraz zmarszczki płatka, które mogą wymagać dodatkowych interwencji.

Występowanie astygmatyzmu nieregularnego po metodzie femtoLASIK jest rzadsze niż po metodzie LASIK. Fakt ten tłumaczony jest bardziej precyzyjnym działaniem lasera femtosekundowego i lepszym zrostem tkanek po cięciu laserowym niż mechanicznym.