Leczenie choroby refluksowej metodą STRETTA

Choroba refluksowa przełyku (GERD – ang. gastroesophageal reflux disease) jest jednym z najczęściej występujących schorzeń dotyczących przewodu pokarmowego. Zgodnie z definicją ustaloną w 2006 roku na konferencji w Montrealu, choroba refluksowa przełyku to „stan chorobowy, w przebiegu którego dochodzi do zwrotnego cofania się treści żołądkowej i który prowadzi do rozwoju uciążliwych objawów i/lub powikłań”.

Powszechność tego zjawiska jest bardzo duża. Jak pokazują dostępne dane przedstawione przez Richtera i Gallup Organization National Survey, aż 40% dorosłych osób miewa typowe objawy GERD przynajmniej raz w miesiącu, z czego 20% z nich odczuwa te dolegliwości minimum raz w tygodniu, a około 10% codziennie. Liczby te jasno ukazują, jak częstym i, co za tym idzie, poważnym problemem jest refluks żołądkowo-przełykowy.

Potwierdzeniem tego jest fakt, iż u około 10% pacjentów cierpiących z powodu refluksu żołądkowo-przełykowego dochodzi do ciężkich powikłań tej choroby, w tym przełyku Barretta, czyli stanu przednowotworowego charakteryzującego się obecnością metaplazji jelitowej w przełyku (zastąpienie fizjologicznego nabłonka wielowarstwowego płaskiego nabłonkiem walcowatym, charakterystycznym dla żołądka, który fizjologicznie w przełyku nie występuje).

Przyczyny i objawy GERD

Główną przyczyną tak wielkiej powszechności problemu są nasze nawyki żywieniowe, które znacznie odbiegają od zaleceń zdrowego żywienia. Choroba refluksowa przełyku dotyka częściej mężczyzn niż kobiet, w stosunku 2:1–3:1 na niekorzyść płci męskiej. GERD może dotyczyć osób w każdym wieku, jednak najczęściej pojawia się po 40. roku życia.

Zgaga, dyspepsja czy zaburzenia połykania to typowe i najczęściej występujące objawy tego schorzenia. Czasami chory może również odczuwać bóle w klatce piersiowej, mieć chrypkę czy też przewlekły suchy kaszel niezwiązany z infekcją układu oddechowego.

Rozpoznanie i leczenie zachowawcze GERD

Rozpoznanie i postawienie ostatecznej diagnozy zazwyczaj nie nastręcza lekarzowi większych problemów. Przy obecności typowych objawów i wykonaniu odpowiednich badań (pH-metria przełyku, gastroskopia) można skutecznie wykryć obecność schorzenia. Trudniejsze jest natomiast skuteczne leczenie choroby refluksowej przełyku. Podstawą terapii jest oczywiście modyfikacja stylu życia i żywienia oraz leczenie farmakologiczne.

Jednak często leczenie zachowawcze nie jest odpowiednio skuteczne (trudności w zachowaniu diety i zmiany trybu życia), a ciągłe przyjmowanie leków niesie ze sobą ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Dlatego też pewną, coraz większą rolę w terapii GERD ma leczenie zabiegowe. Jak stwierdził w 1919 roku nowojorski chirurg A. L. Soresi: „Możliwość występowania choroby refluksowej pozostaje w sferze zainteresowań gastrologa i chirurga, jeśli jednak zostanie ona rozpoznana, chory należy do chirurga”.

Jednak zabieg operacyjny niesie ze sobą naturalne ryzyko z nim związane. Dlatego też starano się wykorzystać inne dostępne, ale mniej inwazyjne techniki leczenia zabiegowego, np. techniki bazujące na endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. Przykładem takiej minimalnie inwazyjnej techniki stosowanej w leczeniu GERD jest metoda Stretta.

Dziś, obok niej, wykorzystuje się także inne rozwiązania endoskopowe i chirurgiczne – wybór terapii zależy od wyników badań, nasilenia objawów i preferencji pacjenta.

Metoda Stretta – leczenie GERD

Aparat Stretta wykorzystywany w terapii choroby refluksowej przełyku to stosunkowo nowe urządzenie. W naszym kraju funkcjonuje od dwóch dekad, bowiem pierwszy taki aparat pojawił się w naszym kraju w 2006 roku, kiedy to Szpital Kliniczny w Lublinie zakupił jeden egzemplarz aparatu Stretta dla swojej Kliniki Chirurgii Ogólnej, który wówczas był pierwszym takim urządzeniem w Polsce i jednym z nielicznych w Europie.

Aparat Stretta to urządzenie stworzone przez amerykańską firmę Curon Medical na początku lat 90. XX wieku, które zostało zaakceptowane przez amerykańską Agencję Żywności i Leków (ang. Food and Drug Administration, FDA) na przełomie XX i XXI wieku. Obecnie właścicielem wszystkich praw patentowych do tego urządzenia jest amerykańska firma Mederi Therapeutics Inc. (Greenwich, CT).

W kolejnych latach metoda była rozwijana i jest obecnie dostępna w wybranych ośrodkach na świecie, także w części ośrodków w Polsce.

Jak działa metoda Stretta?

Metoda Stretta jest techniką endoskopowego leczenia choroby refluksowej przełyku. Swoje działanie opiera na właściwościach energii o wysokiej częstotliwości i jej oddziaływaniu na tkanki (częstotliwości fal radiowych – RF – ang. radiofrequency energy).

Energia o wysokiej częstotliwości, kontrolowanie dostarczana do warstwy mięśniowej w obrębie dolnego zwieracza przełyku (LES) i okolicy podwpustowej żołądka, powoduje remodelowanie tkanek (m.in. przebudowę kolagenu, pogrubienie mięśniówki i zmniejszenie podatności ściany), a także redukcję przejściowych relaksacji LES. Dzięki temu wzmacnia się bariera antyrefluksowa przełyk–żołądek, co ogranicza zarzucanie treści żołądkowej do przełyku.

Mechanizm ten nie polega na „wydłużeniu” mięśnia, lecz na jego przebudowie i zmianie właściwości mechanicznych.

Kwalifikacja do zabiegu Stretta

Metoda Stretta jest zarezerwowana do terapii choroby refluksowej przełyku. Jest wielu pacjentów cierpiących z powodu GERD, którym ta metoda mogłaby pomóc. Najlepszym kandydatem do zabiegu jest chory, który prezentuje nasilone objawy choroby refluksowej, takie jak uporczywa zgaga oraz/lub uczucie dyspepsji i „podchodzenia” pokarmu pod gardło, pomimo eskalacji dawki inhibitora pompy protonowej (leku pierwszego rzutu w GERD) – u pacjenta opornego na leczenie farmakologiczne.

Ponadto zabieg jest zalecany w przypadkach, kiedy leczenie farmakologiczne nie jest tolerowane (około 2% chorych z GERD), kiedy pacjent nie chce przyjmować leków przeciwrefluksowych oraz w sytuacjach, gdy chory nie chce poddać się zabiegowi chirurgicznemu.

Kwalifikacja powinna obejmować potwierdzenie GERD w badaniach obiektywnych (np. pH-metria/pH-impedancja, gastroskopia), a w razie potrzeby manometrię przełyku, aby ocenić czynność LES.

Przeciwwskazania do Stretta

Niestety istnieją również takie sytuacje, w których zabieg metodą Stretta nie jest zalecany. Ma to miejsce u pacjentów z chorobą refluksową przełyku z towarzyszącą schorzeniu masywną przepukliną rozworu przełykowego (powyżej 3 cm) oraz u chorych, u których napięcie dolnego zwieracza przełyku (LES) jest bardzo niskie (poniżej 5 mmHg). Dodatkowo, chory mający objawy sugerujące GERD, ale legitymujący się prawidłowymi wynikami pH-metrii przełyku, nie jest odpowiednim kandydatem do zabiegu metodą Stretta.

Ograniczenia mogą dotyczyć również chorych z ciężkim zapaleniem przełyku (LA C/D), istotnymi zwężeniami, niekontrolowanymi zaburzeniami krzepnięcia czy w przypadku dużych przepuklin rozworu. To wszystko powinien mieć na względzie lekarz kwalifikujący chorego do zabiegu leczenia GERD metodą Stretta; decyzja jest zawsze indywidualna.

Zabieg Stretta: przebieg

Na urządzenie Stretta składa się czterokanałowy generator energii o wysokiej częstotliwości, endoskop oraz specjalny giętki cewnik/sonda Stretta zakończona balonikiem z przytwierdzonymi 5,5-milimetrowymi igłami (elektrodami). Każda końcówka igły posiada termoparę, która automatycznie reguluje moc do pożądanej temperatury docelowej warstwy mięśnia, co ogranicza ryzyko uszkodzenia sąsiadujących tkanek.

Co więcej, energia przestaje być automatycznie dostarczana przez generator w momencie, kiedy temperatura błony śluzowej przekracza 47 °C. Całość procedury leczenia choroby refluksowej tą metodą zazwyczaj nie przekracza 45–60 minut i może zostać przeprowadzona w warunkach ambulatoryjnych.

Do zabiegu pacjenci przygotowani są typowo, jak w przypadku standardowego badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego. Zaletą procedury jest uniknięcie konieczności stosowania znieczulenia ogólnego. Najczęściej stosuje się krótkotrwałą sedację dożylną i znieczulenie miejscowe gardła. W trakcie zabiegu operator, po uprzednim sprawdzeniu przewodu pokarmowego klasyczną gastroskopią, wprowadza przez endoskop wyżej opisany cewnik Stretta.

Elektrody emitujące prąd o częstotliwości radiowej (czysta energia fali sinusoidalnej o częstotliwości 465 kHz) oddziałują przez około 35 minut na 56 różnych punktów okolicy połączenia żołądkowo-przełykowego, powodując zmiany w strukturze mięśnia LES i okolicy podwpustowej żołądka. Po zabiegu pacjent odpoczywa kilka godzin pod obserwacją lekarską i jeszcze tego samego dnia może wrócić do domu.

Powikłania po zabiegu Stretta

Dla skuteczności procedury kluczowe jest prawidłowe przestrzeganie zaleceń lekarskich po zabiegu. Chory powinien unikać wysiłku fizycznego przez pierwsze dni oraz przestrzegać zaleconej diety, a także informować lekarza o ewentualnych niepokojących objawach.

Możliwe działania niepożądane i powikłania:

• najczęściej przejściowe: ból gardła lub w klatce piersiowej, uczucie pełności/nudności, wzdęcia, łagodna dysfagia, stan podgorączkowy; zwykle ustępują w ciągu kilku dni;
• rzadko: krwawienie z miejsca wkłuć, owrzodzenie błony śluzowej, zakażenie, zapalenie płuc poaspiracyjne, zaostrzenie refluksu w pierwszych dniach;
• bardzo rzadko, ale potencjalnie poważne: perforacja przełyku lub żołądka, ciężkie krwawienie, zapalenie śródpiersia, zwężenie przełyku.
• Ryzyko ciężkich powikłań jest niskie, jednak wymaga omówienia przed zabiegiem i niezwłocznego kontaktu z lekarzem, jeśli wystąpią alarmujące objawy (silny ból, wysoka gorączka, trudności w połykaniu narastające, krwawienie).

Zalecenia po zabiegu Stretta

Zalecenia po zabiegu (postępowanie w domu):

• dieta: przez 24 godziny płyny klarowne, następnie miękka/łatwostrawna przez 3–7 dni; przez 1–2 tygodnie unikać potraw bardzo gorących, ostrych, kwaśnych, alkoholu, napojów gazowanych i dużych objętości posiłków;
• leki: często zaleca się kontynuację inhibitorów pompy protonowej przez kilka tygodni po zabiegu z późniejszą próbą redukcji dawki lub odstawienia zgodnie z zaleceniem lekarza; w razie bólu stosować paracetamol; unikać niesteroidowych leków przeciwzapalnych, jeśli nie są konieczne;
• aktywność: przez 3–7 dni unikać intensywnego wysiłku, dźwigania, pochylania; spać z uniesioną górną częścią tułowia;
• kiedy pilnie skontaktować się z lekarzem: narastająca lub silna dysfagia, uporczywe wymioty, gorączka >38°C, krwawienie z przewodu pokarmowego (fusowate wymioty, smoliste stolce), silny ból w klatce/piersi.

Skuteczność Stretta i alternatywy

Zabieg leczący GERD przy zastosowaniu metody Stretta ma wiele zalet, wśród których niewątpliwie wymienić należy bezpieczeństwo, co potwierdza wiele przeprowadzonych badań. Doniesienia kliniczne wskazują, że u części pacjentów obserwuje się istotną poprawę jakości życia, złagodzenie objawów i zmniejszenie zapotrzebowania na leki hamujące wydzielanie kwasu.

Ograniczenia i wytyczne

Warto podkreślić, że choć poprawa objawowa bywa znacząca, wyniki obiektywnych pomiarów ekspozycji przełyku na kwas (np. pH-metria) po Stretta nie zawsze ulegają pełnej normalizacji. Dlatego wytyczne towarzystw naukowych odmiennie oceniają miejsce procedury w algorytmie leczenia: część zaleceń dopuszcza Stretta u starannie dobranych chorych, inni autorzy zwracają uwagę na zmienność wyników i nie rekomendują rutynowego stosowania tej metody jako zamiennika leczenia operacyjnego.

Stretta nie jest metodą leczenia przełyku Barretta; niezależnie od terapii przeciwrefluksowej konieczny pozostaje nadzór endoskopowy zgodnie z zaleceniami.

Porównanie metod leczenia GERD

Dla pełnego obrazu warto odnieść metodę Stretta do innych opcji terapeutycznych dostępnych obecnie:

• Leczenie zachowawcze (modyfikacja stylu życia, inhibitory pompy protonowej, blokery H2, alginiany) pozostaje terapią pierwszego wyboru u większości chorych; u części pacjentów konieczne bywa długotrwałe stosowanie leków;
• Chirurgiczne fundoplikacje laparoskopowe (np. Nissena, Toupet) oferują zwykle większą szansę na trwałą kontrolę refluksu i normalizację pH u odpowiednio dobranych chorych, ale wiążą się z wyższą inwazyjnością i ryzykiem typowych powikłań pooperacyjnych (dysfagia, wzdęcia, niemożność odbijania);
• Magnetyczne wzmocnienie zwieracza (system LINX) i endoskopowa fundoplikacja przezustna (TIF) to alternatywy minimalnie inwazyjne; różnią się mechanizmem działania, wskazaniami i profilem skuteczności/ryzyka; w kwalifikacji kluczowe są m.in. wielkość przepukliny rozworu przełykowego i wyniki badań czynnościowych;
• U chorych z otyłością oraz współistniejącym GERD rozważa się procedury bariatryczne (np. gastric bypass), które mogą korzystnie wpływać na objawy refluksu;
• Dostępne są także inne techniki endoskopowe, stosowane w wybranych ośrodkach i najczęściej w ramach określonych wskazań lub badań, których rola wciąż jest definiowana.

Dobór metody (farmakologicznej, endoskopowej czy chirurgicznej) powinien wynikać z kompleksowej oceny pacjenta, wyników badań (gastroskopia, pH-impedancja, manometria), anatomii połączenia przełykowo-żołądkowego (w tym wielkości przepukliny) oraz preferencji pacjenta po omówieniu potencjalnych korzyści i ograniczeń każdej opcji. W niektórych przypadkach rozważa się powtórzenie Stretta w razie częściowej odpowiedzi, jednak decyzja taka wymaga indywidualnej oceny.

Dostępność i koszty

Możliwość wykonania zabiegu Stretta oraz ewentualne pokrycie kosztów zależą od danego ośrodka i płatnika. W Polsce procedura bywa dostępna w wybranych ośrodkach specjalistycznych; status refundacji może różnić się w zależności od regionu i aktualnych umów.

Pacjenci zainteresowani terapią powinni skontaktować się bezpośrednio z ośrodkiem wykonującym zabieg oraz swoim ubezpieczycielem/płatnikiem (np. NFZ lub ubezpieczenie prywatne), aby potwierdzić dostępność, czas oczekiwania i koszty.