Leczenie nietrzymania moczu metodą TOT

Choć wysiłkowe nietrzymanie moczu jest tematem wstydliwym, który w przestrzeni publicznej praktycznie się nie pojawia, w rzeczywistości to poważny problem o zasięgu globalnym. Jak wskazują dane National Association of Incontinence, na całym świecie zmaga się z nim ponad 200 milionów osób, z czego większość to kobiety. Skala problemu jest tak duża, że wysiłkowe nietrzymanie moczu określa się już mianem choroby społecznej (według definicji WHO do tej grupy zalicza się schorzenia, na które cierpi ponad 5% populacji).

Wysiłkowe nietrzymanie moczu (NTM) – objawy i przyczyny

Wysiłkowe nietrzymanie moczu polega na mimowolnym wycieku moczu w trakcie kichania, kaszlu bądź wysiłku fizycznego, czyli czynności powodujące zwiększenie ciśnienia w obrębie jamy brzusznej.

Bezpośrednią przyczyną powstawania schorzenia jest osłabienie mięśni dna miednicy oraz mięśni zwieracza cewki moczowej, co następuje w wyniku różnych czynników. U kobiet może to być ciąża i poród. Ryzyko pojawienia się choroby wzrasta wraz z wiekiem, a to ze względu na zachodzące w organizmie zmiany hormonalne.

Negatywnie na sprawność zwieracza cewki moczowej oddziałują również:

• otyłość,
• nawracające zapalenia pęcherza,
• przebyte operacje cewki moczowej,
• schorzenia neurologiczne.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu to poważny problem, który znacząco wpływa na jakość życia. Nieleczona choroba może prowadzić do pogorszenia stanu psychicznego pacjenta, zwiększonego stresu oraz ograniczeń w codziennych aktywnościach. Dlatego tak ważne jest, aby osoby doświadczające tych dolegliwości skonsultowały się z lekarzem i rozważyły dostępne opcje leczenia.

Operacja TOT (transobturator tape) – na czym polega?

Ze względu na to, że wysiłkowe NTM jest chorobą wstydliwą, większość cierpiących na nią kobiet nigdy nie konsultowała swoich dolegliwości z lekarzem. Tymczasem skuteczne leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu jest możliwe, a współczesna medycyna oferuje wiele metod wzmocnienia osłabionej cewki moczowej. Jedną z nich jest operacja TOT, podczas której lekarz używa specjalnych taśm podcewkowych, które wprowadza przezpochwowo, a następnie mocuje w taki sposób, by dobrze podtrzymywały cewkę moczową od strony pochwy. Na koniec wyprowadza je przez nacięcia w pachwinach.

Taśma ma na celu odtworzenie naturalnych warunków, gdzie cewka moczowa jest podtrzymywana przez system więzadeł. Gdy słabną one wraz z upływem czasu, mechanizmy kontrolujące oddawanie moczu stają się niewydolne, a cewka zaczyna być nadmiernie ruchoma – wówczas dochodzi do nietrzymania moczu.

Skuteczność i bezpieczeństwo TOT

Aktualne wytyczne i przeglądy badań klinicznych wskazują, że taśmy podcewkowe typu mid-urethral sling (w tym TOT) są metodą o wysokiej skuteczności u kobiet z niepowikłanym wysiłkowym NTM. W badaniach randomizowanych i rejestrach wieloletnich uzyskuje się najczęściej znaczącą poprawę lub ustąpienie objawów, utrzymujące się w obserwacjach kilkuletnich. Skuteczność zabiegu może różnić się w zależności od obrazu klinicznego (np. postać mieszana, przebyte operacje), a odległe wyniki mogą stopniowo się obniżać, co bywa związane z naturalnym procesem starzenia i współistnieniem innych schorzeń.

Stosowana taśma jest zwykle wykonana z polipropylenu. Zgodnie z zaleceniami towarzystw naukowych pacjentka powinna zostać poinformowana o alternatywnych metodach leczenia, możliwych powikłaniach związanych z wszczepieniem siatki oraz o sposobach postępowania w razie ich wystąpienia, a decyzja o zabiegu powinna być świadoma i wspólna.

Przebieg zabiegu TOT – kwalifikacja i przeciwwskazania

Nazwa TOT pochodzi od sposobu zakładania taśmy we wnętrzu organizmu. Dochodzi do tego przez tzw. otwory zasłonowe, które umiejscowione są w obrębie kości miednicznych. Operacja TOT jest przeznaczona dla pacjentek, które cierpią na najczęstszą, wysiłkową postać tego schorzenia. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym lub dolędźwiowym, a czas jego trwania to zazwyczaj około pół godziny. Operowana pacjentka jeszcze tego samego dnia może powrócić do domu.

Przygotowanie do zabiegu TOT jest uzależnione m.in. od wieku pacjentki oraz stopnia nietrzymania moczu. U pacjentek w zaawansowanym wieku wskazane może być hormonalne przygotowanie pochwy. Standardowe postępowanie obejmuje profilaktykę przeciwinfekcyjną oraz regulację wypróżnień. Przed zabiegiem TOT konieczna jest również ocena cytologiczna szyjki macicy.

Przed wykonaniem zabiegu TOT lekarz dokładnie analizuje historię medyczną pacjentki oraz przeprowadza szczegółowe badania diagnostyczne, aby wykluczyć inne potencjalne przyczyny nietrzymania moczu. Ważne jest także omówienie oczekiwań i potencjalnych efektów zabiegu, aby pacjentka miała pełne zrozumienie procesu leczenia.

Kwalifikacja i badania przedoperacyjne

Poza wywiadem i badaniem ginekologicznym/uroginekologicznym (w tym oceną statyki narządu rodnego i testem kaszlowym) zwykle wykonuje się badanie ogólne moczu, w razie potrzeby posiew, ocenę resztkowego moczu po mikcji (np. w USG) oraz prowadzi dzienniczek mikcji. Urodynamika nie zawsze jest wymagana u pacjentek z typowym, niepowikłanym wysiłkowym NTM, ale zaleca się ją rozważyć przy objawach mieszanych, wcześniejszych operacjach w obrębie cewki/pęcherza, zaburzeniach opróżniania pęcherza, schorzeniach neurologicznych lub gdy rozpoznanie budzi wątpliwości.

USG przez krocze może pomóc w ocenie ruchomości cewki i położenia szyi pęcherza, ale nie jest badaniem obligatoryjnym. Przed operacją warto również zoptymalizować choroby przewlekłe (np. cukrzycę), masę ciała, przewlekły kaszel i zaparcia oraz zaprzestać palenia tytoniu.

Przeciwwskazania do TOT:

• aktywne zakażenie układu moczowego lub zakażenie w obrębie pochwy/sromu,
• dominujące objawy parć naglących bez elementu wysiłkowego (wymagają innego leczenia),
• istotne zaburzenia opróżniania pęcherza (duża objętość moczu zalegającego) bez wcześniejszego wyjaśnienia przyczyny,
• nieleczona lub zaawansowana wada statyki narządu rodnego wymagająca odrębnego leczenia operacyjnego,
• ciąża; planowanie ciąży w niedługim czasie po zabiegu omawia się indywidualnie,
• zaburzenia krzepnięcia, niekontrolowane choroby ogólne zwiększające ryzyko operacyjne,
• nadwrażliwość na materiał implantu lub przebyte naświetlania miednicy (zwiększone ryzyko powikłań miejscowych).

Warto wspomnieć, że zabieg TOT jest jedną z kilku dostępnych metod leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu. Inne opcje obejmują mimośródowe podejście do założenia taśm (np. TVT - tension-free vaginal tape), zabiegi z użyciem laserów, a także techniki chirurgiczne wymagające większej ingerencji. Dobór metody powinien być dostosowany do indywidualnych potrzeb pacjenta i może być dokonany po konsultacji z lekarzem specjalistą.

Rekonwalescencja po TOT

Zabieg TOT cechuje niska inwazyjność i bardzo wysoka skuteczność – według dotychczasowych badań przekracza ona 90%, co wpływa na zainteresowanie zabiegami z użyciem taśmy TOT. Powikłania pooperacyjne występują bardzo rzadko – najczęstszym problemem zgłaszanym przez pacjentki są trudności z samodzielną mikcją, które dotyczą 5% pacjentek. W rzadkich przypadkach dochodzi do erozji taśmy TOT – wówczas musi być ona usunięta. Wszczepiona taśma spełnia swoje zadanie co najmniej przez dziesięć lat, a w przypadku osłabienia mięśni i więzadeł wraz z wiekiem zabieg może być powtórzony.

Rekonwalescencja po zabiegu TOT trwa zazwyczaj około 3 miesięcy. W tym czasie pacjentki powinny unikać intensywnego wysiłku fizycznego. Przez 4–6 tygodni nie należy natomiast podejmować kontaktów seksualnych.

Aktualne przeglądy badań wskazują, że taśmy mid-urethral (TOT/TVT) mają porównywalną skuteczność w obserwacjach kilkuletnich, jednak profil działań niepożądanych różni się pomiędzy technikami. Po TOT dolegliwością bywa ból w okolicy pachwin, natomiast po TVT częściej obserwuje się perforacje pęcherza lub przejściowe trudności w oddawaniu moczu. Ryzyko ekspozycji/erozji taśmy oraz pojawienia się nowych parć naglących istnieje, ale jest niewielkie. O możliwych powikłaniach i sposobach ich leczenia pacjentka powinna zostać poinformowana przed zabiegiem.

Opieka po zabiegu TOT i profilaktyka powikłań

Aby zminimalizować ryzyko powikłań i przyspieszyć proces gojenia, pacjentki powinny przestrzegać zaleceń lekarza dotyczących higieny, odpowiedniej diety oraz unikania czynników drażniących. Regularna kontrola po zabiegu jest zalecana, aby monitorować stan pacjentki i ewentualnie skorygować dalsze postępowanie zdrowotne.

Opieka i nadzór długoterminowy po TOT:

• wizyty kontrolne zwykle po 1–2 tygodniach, po 6–12 tygodniach oraz w razie potrzeby okresowo (np. raz w roku) w celu oceny utrzymania efektu
• monitorowanie mikcji i ewentualnej resztki moczu; zgłaszanie objawów takich jak trudności w oddawaniu moczu, ból, gorączka, krwiomocz, wyczuwalne „nitki”/taśma w pochwie, dyspareunia czy nowe parcia naglące
• profilaktyka nawrotu dolegliwości: utrzymanie prawidłowej masy ciała, leczenie przewlekłego kaszlu i zaparć, stopniowy powrót do aktywności fizycznej, a w razie wskazań współpraca z fizjoterapeutą dna miednicy
• w razie podejrzenia powikłań (np. ekspozycja taśmy) konieczna jest ocena ginekologiczna/uroginekologiczna i omówienie możliwych metod leczenia zachowawczego lub zabiegowego

Koszty i dostępność zabiegów TOT w Polsce

Polki pragnące poddać się zabiegowi leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu metodą TOT mają do wyboru wiele szpitali, klinik oraz gabinetów urologicznych, zlokalizowanych zarówno w największych miastach, jak i mniejszych miejscowościach. Ceny zabiegu uzależnione są najczęściej właśnie od lokalizacji: ośrodki położone w Warszawie czy we Wrocławiu z reguły oferują ceny na poziomie wyższym niż gabinety i kliniki z mniejszych miast. Operacja TOT w stolicy będzie kosztować ok. 5500 zł.