Leczenie nietrzymania moczu u kobiet botoksem

Rodzaje i przyczyny nietrzymania moczu

Nietrzymanie moczu zgodnie z definicją podaną przez International Continence Society (ICS) jest dolegliwością polegającą na nieświadomym wycieku moczu, które stwarza problemy zarówno natury higienicznej jak i socjalnej. Ze względu na patogenezę nietrzymania moczu nie jest wyodrębniane jako jednostka chorobowa, a wyłącznie objaw, który występuje na skutek zaburzeń czynnościowych jak również zmian patologicznych dolnych dróg moczowych.

Wystąpienie problemu nietrzymania moczu może być związane z wieloma czynnikami i wywoływać różne postacie dolegliwości.

ICS wyróżnia następujący podział nietrzymania moczu:

• Wysiłkowe nietrzymanie moczu
• Nietrzymanie moczu z nagłym parciem
• Nietrzymanie moczu w wyniku przepełnienia pęcherza

Problem nietrzymania moczu może być również wynikiem nadreaktywności pęcherza moczowego.

Pęcherz nadreaktywny – objawy i diagnostyka

Pęcherz nadreaktywny (OAB – ang. overactive bladder, łac. vesica hyperreflectorica) jest zaburzeniem w zakresie gromadzenia oraz oddawania moczu, które składa się z zespołu określonych dolegliwości. Z danych epidemiologicznych wynika, iż nadreaktywność pęcherza moczowego staje się problemem społecznym. Szacuje się, iż na schorzenie cierpi około 5-10% ogółu populacji zarówno kobiet jak i mężczyzn, głównie po 40 roku życia. W Polsce liczba osób z pęcherzem nadreaktywnym stanowi około 2-3 mln osób, natomiast zapadalność w ciągu roku ocenia się na 10-15 tysięcy przypadków.

U chorych z pęcherzem nadreaktywnym obserwuje się następujące objawy:

• częstomocz - wielokrotne oddawania moczu w związku z bolesnym uczuciem parcia, zarówno w ciągu dnia (frequency) jak i w nocy (nykturia),
• parcia naglące - uporczywej, często gwałtownej potrzebie oddania moczu, która jest niewspółmierna do wypełnienia pęcherza moczowego,
• nietrzymania moczu z powodu parcia - niekontrolowany wyciek moczu wywołany parciami naglącymi.

Powyższe objawy mogą występować osobno lub wspólnie. Zgodnie z przyjętymi przez ICS kryteriami, częstomocz dzienny wynosi powyżej 8 mikcji w ciągu doby. Innym miernikiem jest odstęp czasowy w poszczególnych mikcjach, który w przypadku częstomoczu dziennego jest częstszy niż co 2 godziny. Nykturia czyli częstomocz nocny objawia się minimum 3 mikcjami w ciągu nocy.

Zdarza się, iż objawy pęcherza nadreaktywnego mogą być oznaką wielu innych schorzeń, dlatego konieczne jest ich wykluczenie poprzez odpowiednie badania (test wkładkowy, badanie moczu, USG jamy brzusznej, badanie urodynamiczne oraz niekiedy rezonans magnetyczny).

Do przykładowych chorób przebiegających w podobny sposób zaliczamy:

• zakażenia układu moczowego oraz płciowego
• choroby nerek
• cukrzycę
• zespół jelita nadwrażliwego

Przyczyny pęcherza nadreaktywnego nie są do końca znane. Uważa się, iż schorzenie może być wywołane poprzez zaburzenia w zakresie funkcjonowania nerwów, które odpowiadają za działanie układu moczowego. Nieprawidłowości te mogą być wynikiem uszkodzeń układu nerwowego, a mianowicie rdzenia kręgowego, zaburzeń w połączeniach nerwowo-mięśniowych lub nadmiernym przewodnictwie czuciowym.

Metody leczenia nadreaktywności pęcherza

Leczenie zachowawcze i farmakologiczne

Proces diagnostyczny pęcherza nadreaktywnego rozpoczyna się zebraniem dokładnego wywiadu. Należy ustalić występowanie częstomoczu, parć i nietrzymania. Lekarz powinien ustalić okoliczności występowania tych dolegliwości.

U wielu pacjentów stosuje się dzienniczek mikcji, który pozwala zebrać informacje odnośnie ilości przyjmowanych płynów, częstotliwości oddawania moczu, ilości oraz nasilenia niekontrolowanego wycieku moczu, informacji dotyczących nykturii i stopnia nasilenia parć naglących.

Wśród badań przedmiotowych najczęściej wykonuje się badanie brzucha, badanie ginekologiczne oraz podstawowe badania laboratoryjne i obrazowe. U niektórych pacjentów wykonuje się również badanie urodynamiczne, które pomocne jest w rozpoznaniu nadreaktywności wypieracza pęcherza moczowego, u chorych zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego oraz w sytuacji, gdy dotychczasowa terapia nie przynosi rezultatów.

W ostatnich latach do standardów postępowania diagnostycznego dołączono także skalę oceny jakości życia (QoL) i kwestionariusze pacjenckie, które pomagają w obiektywizacji subiektywnych objawów i monitorowaniu skuteczności leczenia.

Postępowanie terapeutyczne w przypadku pęcherza nadreaktywnego powinno być dostosowane indywidualnie do stopnia nasilenia objawów i oczekiwań pacjenta. Podstawą leczenia są metody zachowawcze, w tym trening pęcherza, techniki kontrolowania parcia oraz  ćwiczenia mięśni dna miednicy (trening Kegla), które są szczególnie skuteczne u kobiet. W dalszej kolejności rozważa się leczenie farmakologiczne lub interwencyjne.

Poza lekami antycholinergicznymi coraz częściej rekomenduje się stosowanie agonistów receptora β3-adrenergicznego (np. mirabegronu), które są lepiej tolerowane. Aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU 2024) zalecają też rozważenie neuromodulacji krzyżowej i przezskórnej stymulacji nerwu piszczelowego u wybranych pacjentów.

Botoks w leczeniu nietrzymania moczu

Wskazania i skuteczność

Nowoczesną metodą leczenia nadreaktywności pęcherza moczowego u kobiet jest ostrzyknięcie pęcherza toksyną botulinową. Zabieg pozwala w skuteczny i bezpieczny sposób pozbyć się dolegliwości nietrzymania moczu spowodowanych nadczynnością pęcherza.

Botoks jest toksyną botulinową wytwarzaną przez bakterię Clostridium botulinum. Substancja uważana jest za najsilniejszą neurotoksynę w przyrodzie. W medycynie szeroko stosowana jest toksyna botulinowa typu A. Botoks po raz pierwszy został wykorzystany w medycynie pod koniec lat 70. Substancję z powodzeniem zastosowano w leczeniu takich schorzeń jak zez oraz kurcz powiek. Z czasem zyskała również uznanie w terapii migreny.

Warto podkreślić, że leczenie nietrzymania moczu u kobiet botoksem nie jest postępowaniem pierwszego wyboru. Zabieg rekomendowany jest dopiero wtedy, gdy leczenie zachowawcze i farmakologiczne zawiodło lub jest przeciwwskazane.

Ostrzyknięcie botoksem pęcherza jest małoinwazyjnym zabiegiem, który może pomóc pacjentkom borykającym się z nadczynnością pęcherza moczowego. Zabieg przeprowadza się u kobiet, u których leczenie farmakologiczne i behawioralne nie działa.

Wstrzyknięcie dopęcherzowe botoksu przeprowadzane jest przez lekarza urologa. Zabieg polega na zablokowaniu uwalniania acetylocholiny, co skutkuje zahamowaniem skurczów mięśnia wypieracza i poprawą kontroli nad mikcją.

W przypadku niepowodzenia leczenia botoksem alternatywą może być sakralna neuromodulacja, czyli stymulacja nerwów krzyżowych odpowiedzialnych za kontrolę pęcherza moczowego.

Przygotowanie do zabiegu

Pacjentki do zabiegu ostrzyknięcia pęcherza botoksem kwalifikowane są w oparciu o konsultację urologiczną. Należy poinformować lekarza o współistniejących chorobach, przebytych operacjach oraz porodach. U pacjentek przyjmujących leki przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe zaleca się ich odstawienie na parę dni przed zabiegiem.

Zabieg poprzedza przeprowadzenie odpowiednich badań, a mianowicie:

• badania ogólnego moczu
• posiewu moczu
• badań podstawowych krwi
• badań obrazowych (USG, urografii)
• badania urodynamicznego

Przeciwwskazaniem do zabiegu jest aktywne zakażenie dróg moczowych, nadwrażliwość na składniki preparatu, miastenia oraz inne schorzenia neurologiczne, takie jak zespół Lamberta-Eatona czy stwardnienie rozsiane – w tych przypadkach decyzja o leczeniu wymaga szczególnej ostrożności.

Lekarz przed zabiegiem informuje pacjentkę o przebiegu procedury i możliwych powikłaniach. Wymagana jest pisemna zgoda. Przed operacją przeprowadzana jest również konsultacja anestezjologiczna oraz wypełnienie dokumentacji.

Przebieg zabiegu i możliwe skutki uboczne

Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym i trwa zazwyczaj kilkanaście minut. Lekarz wprowadza igłę przez cystoskop i ostrzykuje ściankę pęcherza roztworem toksyny botulinowej w ok. 20–30 punktach.

Pacjentka po zabiegu zazwyczaj wraca do domu tego samego dnia. Powrót do normalnej aktywności możliwy jest zazwyczaj już po 1–2 dniach.

Najczęstsze działania niepożądane to krwiomocz, ból przy oddawaniu moczu, infekcje dróg moczowych oraz przejściowe zatrzymanie moczu. W niektórych przypadkach konieczne może być samodzielne cewnikowanie, zwłaszcza jeśli dojdzie do znacznego zalegania moczu.

Inne potencjalne działania niepożądane obejmują trudność w rozpoczęciu mikcji oraz osłabienie mięśni w innych częściach ciała – choć są to rzadkie przypadki, powinny być brane pod uwagę.

Zaleca się kontrolną wizytę u lekarza w ciągu 2–6 tygodni po zabiegu w celu oceny skuteczności leczenia i ewentualnego zalegania moczu w pęcherzu, co można monitorować np. za pomocą USG.