Nietrzymanie moczu - operacja

Według raportu sporządzonego w ramach Programu Prospołecznego "NTM - Normalnie Żyć", nietrzymanie moczu dotyczy 25% kobiet w wieku 14-25 lat, 44-57% kobiet w wieku 40-60 lat i 75% kobiet powyżej 75 roku życia. Szacunkowo aż 67% kobiet nie podejmuje leczenia NTM.

Statystyki te jednak obarczone są błędem, ponieważ wiele kobiet nie informuje lekarza o swoich objawach, czego przyczyną jest między innymi wstyd. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje, że nietrzymanie moczu dotyka przynajmniej 10-15% każdego społeczeństwa.

Do konsultacji lekarskiej powinny skłonić nie tylko wycieki moczu, ale też częste parcia, nagląca potrzeba oddania moczu oraz wstawanie w nocy do toalety.

Leczenie nietrzymania moczu – diagnostyka i metody terapii

W leczeniu nietrzymania moczu niezwykle ważne jest ustalenie przyczyny wystąpienia tego problemu. Można bowiem wyróżnić kilka rodzajów inkontynencji i w zależności od diagnozy oraz nasilenia objawów dobrać najskuteczniejsze leczenie.

Najpowszechniejsze rodzaje NTM:

• wysiłkowe nietrzymanie moczu
• nietrzymanie moczu z parcia
• mieszane nietrzymanie moczu

W diagnostyce znaczenie ma dokładny wywiad, badanie fizykalne oraz ocena czynników ryzyka, takich jak przebyte porody, operacje, otyłość, przewlekły kaszel czy niektóre choroby neurologiczne. Lekarz może też poprosić o prowadzenie dzienniczka mikcji, który pomaga obiektywnie ocenić nasilenie dolegliwości i skuteczność terapii.

W zależności od sytuacji klinicznej wykonywane są badania ogólne moczu (aby wykluczyć infekcję), USG układu moczowego, a w wybranych przypadkach badania specjalistyczne, np. badanie urodynamiczne.

Inkontynencję można leczyć zachowawczo (poprzez farmakoterapię i ćwiczenia) lub chirurgicznie. Przeprowadzenie operacji zalecane jest pacjentom, u których leczenie zachowawcze zawodzi lub jest niewystarczające. Współczesna medycyna oferuje wiele metod operacyjnych. Opisujemy je poniżej.

Operacje wysiłkowego nietrzymania moczu

Odpowiednią metodę zabiegową dostosowuje się do rodzaju schorzenia oraz jego stopnia zaawansowania. W przypadku najbardziej powszechnego, wysiłkowego nietrzymania moczu jest sporo różnych operacji, które może zaproponować lekarz.

Rodzaje operacji wysiłkowego NTM:

• 
  Załonowe podwieszenie szyi pęcherza metodą Burcha, które polega na przyszyciu bocznego sklepienia pochwy do więzadeł Coopera. Szwy zakładane w tego typu operacji mają właściwości długowchłanialne, co zapobiega późniejszym powikłaniom (np. nawracającym stanom zapalnym lub odkładaniu się złogów w pęcherzu). Skuteczność operacji wynosi do 90% wczesnych wyleczeń i do 85% wyleczeń po pięciu latach. Metoda Burcha jest standardowym zabiegiem w wysiłkowym nietrzymaniu moczu, a także w niektórych schorzeniach ginekologicznych. Ten sam zabieg może być wykonany również metodą laparoskopową, co wiąże się z szybszym powrotem do zdrowia i mniejszymi dolegliwościami bólowymi po operacji.
• Załonowe podwieszanie szyi pęcherza metodą Marshall-Marchetti-Krantz, gdzie celem zabiegu jest przyszycie okolic cewki moczowej do spojenia łonowego. Technika ta jest efektywna i daje duże szanse na wyleczenie, jednak wykazuje mniejszą skuteczność niż operacje Burcha.
• TVT (ang. tension free vaginal tape) - rodzaj operacji typu sling, czyli operacji pętlowych. Polega na przymocowaniu taśmy wykonanej z siatki prolenowej do środkowego odcinka cewki moczowej. Jej skuteczność jest bardzo wysoka i wynosi do 95% wyleczeń. Do powikłań po zabiegu dochodzi rzadko, a komplikacje zwykle nie zagrażają życiu pacjentki.
• TOT (ang. trans obturator tape) - podobnie jak TVT, sprowadza się do podparcia cewki moczowej za pomocą syntetycznej taśmy. Jednak w tym przypadku taśma mocowana jest w okolicach otworów zasłonionych, znajdujących się w obrębie dolnych regionów miednicy. Taki sposób podparcia cewki minimalizuje ryzyko wystąpienia powikłań pozabiegowych.
• Operacje z wykorzystaniem minisystemów, które są modyfikacjami zabiegów taśmowych, a przy tym jedną z najnowocześniejszych i najmniej inwazyjnych technik operacyjnego leczenia NTM. W porównaniu do standardowych taśm minisystemy, nazywane czasem taśmami trzeciej generacji, cechują się zmniejszeniem konieczności preparowania tkanek, co przekłada się na mniejsze ryzyko powikłań, a także możliwością przeprowadzenia zabiegu w znieczuleniu miejscowym. Najpopularniejsze minisystemy to TVT Secure i MiniArc.

Operacyjne leczenie nietrzymania moczu z parcia

W nietrzymaniu moczu z parcia decyzja o zabiegu zwykle zapada dopiero po wykorzystaniu leczenia nieinwazyjnego. Dopiero brak poprawy może skłaniać do rozważenia terapii zabiegowych.

Metody leczenia nietrzymania moczu z parcia:

• Neuromodulacja krzyżowa, która polega na wszczepieniu pod skórę pośladka neurostymulatora, który poprzez wysyłanie impulsów elektrycznych pobudza nerwy krzyżowe i w ten sposób reguluje pracę pęcherza, dna miednicy i zwieraczy. Metoda jest wysoce skuteczna i stosunkowo nieinwazyjna. Prawidłowo wszczepiony neurostymulator po kilku miesiącach staje się dla pacjenta niewyczuwalny, a bateria urządzenia wystarcza na kilka lat. Taki rodzaj terapii stosowany jest w nietrzymaniu moczu z parć naglących, co jest częstym objawem pęcherza nadreaktywnego.
• Nadpęcherzowe odprowadzanie moczu - polega na odcięciu moczowodów tuż nad pęcherzem, a następnie wszyciu ich we fragment jelita cienkiego i wyprowadzeniu przez powłoki brzuszne na zewnątrz, gdzie płyn zbierany jest do zbiornika przymocowanego do ciała pacjenta.
• Powiększenie pęcherza moczowego - polega na otworzeniu pęcherza i powiększeniu go za pomocą tkanki uzyskanej z fragmentów jelita cienkiego. Operacje tego rodzaju, podobnie jak nadpęcherzowe odprowadzanie moczu, nie są zabiegami rutynowymi. Wykonuje się je w ostateczności, gdy metody nieinwazyjne nie pomagają.

Nietrzymanie moczu u mężczyzn – operacje

Nietrzymanie moczu u mężczyzn ma często inne tło niż u kobiet. Często wiąże się z osłabieniem lub uszkodzeniem mechanizmu zwieraczowego, a także bywa następstwem leczenia chorób prostaty.

Z tego powodu kwalifikacja do zabiegu wymaga oceny stopnia nietrzymania, mechanizmu problemu oraz wpływu objawów na codzienne funkcjonowanie. W przypadku mężczyzn powodem inkontynencji jest często niedomaganie zwieracza.

Operacyjne leczenie nietrzymanie moczu u mężczyzn:

• Wszczepienie sztucznego zwieracza, które polega na umieszczeniu wokół cewki moczowej lub szyi pęcherza specjalnego mankietu, w którym zbierany jest płyn. Pacjentka w celu opróżnienia mankietu musi uruchomić pompkę wszytą w wargę sromową większą, która przepompowuje płyn do zbiornika znajdującego się w jamie brzusznej. Cena operacji oscyluje wokół dwudziestu tysięcy złotych, jednak metoda jest wysoce skuteczna. Według raportu programu "NTM - normalnie żyć" założenie sztucznego zwieracza przynosi aż do 98% wczesnych wyleczeń i do 90% w 4-10 lat po zabiegu. Konieczność wymiany urządzenia pojawia się po około 10 latach użytkowania.

• Implanty i wstrzyknięcia okołocewkowe - celem zabiegów jest uszczelnienie szyi pęcherza i cewki moczowej. Metodę stosuje się u pacjentów, u których inne metody wykazały jedynie poprawę stanu zdrowia, a nie całkowite wyleczenie oraz u kobiet, które nie mogą poddać się bardziej inwazyjnym zabiegom. Do uszczelniania wykorzystuje się zwykle silikonowe mikroimplanty, mikrobalony, kolagen wołowy, teflon. Zabieg może niesie ze sobą ryzyko powikłań i jest mało skuteczny. W celu utrwalenia efektów konieczne jest powtarzanie zabiegów co kilka lat.

Operacje z użyciem taśmy – NFZ i rekonwalescencja

Spośród wyżej wymienionych zabiegów, szczególną popularnością w Polsce cieszą się operacje z wykorzystaniem taśm. Takim procedurom najczęściej poddawane są kobiety cierpiące na wysiłkowe NTM oraz niektóre formy mieszanego nietrzymania moczu. Operacja w ramach NFZ może być sfinansowana przez Fundusz w 100% - wyjątek stanowią tu materiały wstrzykiwane i neurostymulatory, które nie są refundowane.

Cała operacja trwa około 30 minut i najczęściej jest wykonywana w znieczuleniu miejscowym bądź podpajęczynówkowym. Dla dokładnego ustawienia taśmy wykonuje się próbę kaszlową, która pozwala założyć taśmę pod prawidłowym napięciem. Po zabiegu może wystąpić niewielkiego stopnia krwawienie z pochwy, które nie powinno budzić niepokoju. Kluczową sprawą jest wczesna mobilizacja pacjentki po zabiegu.

Nie zaleca się ciągłego leżenia w łóżku, gdyż zwiększa to ryzyko pooperacyjnej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Pełny powrót do zdrowia następuje najczęściej w ciągu 4-6 tygodni, przy czym lekką pracę może wykonywać już po 3-4 tygodniach od zabiegu leczenia NTM.

W okresie rekonwalescencji warto zwrócić uwagę na objawy, które powinny skłonić do pilnego kontaktu z lekarzem, takie jak narastający ból, gorączka, trudności z oddawaniem moczu, nasilone krwawienie lub nieprzyjemny zapach wydzieliny. Wczesna reakcja pozwala szybko wyjaśnić przyczynę dolegliwości i wdrożyć odpowiednie postępowanie.

Powikłania po operacji wysiłkowego nietrzymania moczu występują u kilku procent pacjentek i zalicza się do nich m.in. infekcje ran oraz przejściowe zatrzymanie moczu.