Leczenie operacyjne łokcia tenisisty

Zapalenie nadkłykcia bocznego kości ramiennej, zwane łokciem tenisisty, to dolegliwość, która może przytrafić się od 1% do 2% naszej populacji (dane z American Journal of Epidemiology z 2006r.).

Łokieć tenisisty objawia się bólem bocznej okolicy łokcia, promieniującym czasami aż do nadgarstka i dwóch ostatnich palców ręki. Problem nasila się w trakcie otwarcia dłoni ze zgięciem grzbietowym nadgarstka, próbie dźwignięcia jakiegoś przedmiotu, a nawet przy uściśnięciu ręki.

Podstawową przyczyną tych objawów jest proces degeneracyjny ścięgien prostowników. Tkanka na skutek intensywnej pracy czy treningów doznaje licznych przeciążań oraz mikrourazów. Zmienia się jej struktura, pojawiają się nowe, ale w tej sytuacji patologiczne naczynia krwionośne i nerwy.

W ostatnich latach pojawiły się doniesienia sugerujące udział czynników genetycznych i metabolicznych w rozwoju łokcia tenisisty. Niektóre badania wskazują na związek między występowaniem przewlekłego zapalenia a nieprawidłową aktywnością enzymów degradujących kolagen.

Choć dane te wymagają dalszych analiz, mogą w przyszłości przyczynić się do opracowania terapii celowanych na poziomie molekularnym.

Objawy i rozpoznanie łokcia tenisisty

Diagnoza opiera się na wywiadzie medycznym oraz badaniu fizykalnym. Typowe objawy to ból podczas prostowania nadgarstka przeciwko oporowi oraz tkliwość w okolicy nadkłykcia bocznego. Pomocne bywa również wykonanie testu Cozena lub testu Milla.

W przypadkach niejednoznacznych lub przewlekłych, lekarz może zalecić badania obrazowe – najczęściej ultrasonografię (USG), a niekiedy także rezonans magnetyczny (MRI). USG pozwala uwidocznić zmiany degeneracyjne w obrębie ścięgien, obecność mikrourazów lub ewentualnych zwapnień.

Leczenie zachowawcze łokcia tenisisty

Większość przypadków leczy się zachowawczo. Stosuje się odpoczynek, unikanie czynności nasilających objawy, fizjoterapię oraz farmakoterapię (przeciwzapalne leki niesteroidowe). W niektórych przypadkach stosuje się iniekcje z kortykosteroidów, osocza bogatopłytkowego (PRP) lub komórek macierzystych.

Nowoczesne podejścia obejmują falę uderzeniową oraz zabiegi przezskórnej tenotomii (np. techniką TENEX), które mają na celu rozbicie zdegenerowanej tkanki i stymulację regeneracji. Efektywność zależy od stadium choroby i indywidualnej odpowiedzi pacjenta na terapię.

Najczęstsze metody leczenia nieoperacyjnego:

• odpoczynek i unikanie przeciążenia ręki;
• fizjoterapia i terapia manualna;
• leki przeciwzapalne (niesteroidowe);
• zastrzyki z kortykosteroidów, PRP lub komórek macierzystych;
• fala uderzeniowa;
• przezskórna tenotomia (TENEX).

Wskazaniem do operacji jest brak poprawy po co najmniej 6 miesiącach leczenia zachowawczego lub nasilające się objawy uniemożliwiające normalne funkcjonowanie.

Leczenie operacyjne łokcia tenisisty

Stosowanych jest kilka metod operacyjnych. Ich dobór należy do lekarza prowadzącego, jego doświadczenia oraz wskazań medycznych pacjenta.

Pierwszą jest metoda otwarta, zwana procedurą wg Nirschl’a. Na niej w większości oparte są inne techniki otwarte.

Zabieg polega na rozcięciu skóry nad nadkłykciem bocznym kości ramiennej, usunięciu zniszczonego fragmentu ścięgna i oczyszczeniu tkanek. Niekiedy lekarz za pomocą specjalnych kotwic przemieszcza i dzięki temu odciąża przyczep mięśnia prostownika.

Metodą operacyjną o podobnym przebiegu jest procedura „knife and fork” („noża i widelca”). W badaniach przeprowadzonych po 2 latach u pacjentów leczonych tą metodą, przedstawionych w International Orthopaedics w 2010r., 95,2% zgłosiło zadowolenie z efektów operacyjnych.

Inną techniką jest metoda mini-otwarta wg Nirschl’a. Lekarz wykonuje mniejsze nacięcie nad nadkłykciem i po usunięciu zdegenerowanych tkanek czasami dodatkowo naborowuje kość w celu zwiększenia ukrwienia i przyspieszenia procesu regeneracyjnego.

Coraz większym zainteresowaniem cieszą się techniki artroskopowe, które cechują się mniejszym uszkodzeniem tkanek, krótszym czasem rekonwalescencji i możliwością szybszego powrotu do pracy.

Badania z ostatnich lat wykazały porównywalną skuteczność metody artroskopowej z otwartymi technikami operacyjnymi, przy jednoczesnym mniejszym odsetku powikłań.

Ryzyko i przeciwwskazania do zabiegu

Możliwe powikłania po operacji łokcia tenisisty obejmują m.in. brak poprawy objawów, zakażenie rany, uszkodzenie nerwu skórnego bocznego przedramienia, krwiaki oraz zaburzenia gojenia. Powikłania są rzadkie, ale mogą wydłużyć czas rehabilitacji lub wymagać kolejnych zabiegów.

Najczęstsze przeciwwskazania do leczenia operacyjnego:

• nieuregulowana cukrzyca;
• aktywne infekcje;
• zaburzenia krzepnięcia;
• niewydolność krążeniowo-oddechowa;
• zły ogólny stan zdrowia;
• bardzo zaawansowany wiek pacjenta.

Rehabilitacja i profilaktyka nawrotów

Powrót do sprawności po operacji

Rehabilitacja po operacji jest kluczowa w przywracaniu sprawności. W pierwszych tygodniach stosuje się unieruchomienie kończyny, a następnie stopniowe wdrażanie ćwiczeń zwiększających zakres ruchu i wzmacniających mięśnie przedramienia.

Typowy czas powrotu do aktywności wynosi około 3 miesiące, natomiast powrót do aktywności sportowej – 4 do 6 miesięcy, w zależności od rodzaju wykonywanych czynności i intensywności obciążenia ręki.

W ramach rehabilitacji ważna jest edukacja pacjenta w zakresie ergonomii pracy i profilaktyki nawrotu schorzenia. Wprowadzenie zmian w technice ruchu, właściwe rozgrzewki i przerwy w pracy mogą istotnie zmniejszyć ryzyko ponownego wystąpienia dolegliwości.