Leczenie operacyjne przykurczu Dupuytrena

Przykurcz Dupuytrena jest przykurczem rozcięgna dłoniowego, mocnego pasma tkanki łącznej biegnącego wzdłuż wewnętrznej strony dłoni, z charakterystycznym jego bliznowaceniem i twardnieniem. Nazwa przykurczu pochodzi od nazwiska francuskiego chirurga Guillaume’a Dupuytren’a, który jako pierwszy w 1831 roku opisał tę jednostkę chorobową.

Zmiany zachodzące na przekroju rozcięgna występują u 2 do 12% społeczeństwa (Ortopedia, Traumatologia i Rehabilitacja 2007). Powodują następcze wciągnięcie ścięgien i w efekcie widoczny przykurcz mięśni zginaczy palców. Najczęściej deformacje dotyczą IV i V (serdecznego i małego) palca dłoni. Pomimo prowadzonych badań jednoznaczna etiologia choroby nie została jeszcze poznana.

Przyczyny i objawy przykurczu Dupuytrena

Teorie powstawania choroby

• Teoria genetycznego uwarunkowania – występowanie choroby w rodzinie zwiększa szanse jej dalszego występowania nawet o 60%
• Teoria powinowactwa nerwowego – współistnienie przykurczu wraz z chorobami układu nerwowego (n. łokciowego, zmian w korzeniach nerwów na poziomie C6–Th1, obecność dużych ciałek Vatera-Pacciniego - komórek w skórze, które reagują na odruch rozciągania i nacisku)
• Teoria urazowa – w trakcie przeciążeń i urazów dłoni, najczęściej związanych z pracą zawodową, mogą tworzyć się mikrourazy powiązane z drobnymi wylewami krwi w okolicach rozcięgna i dawać początek jego włóknieniu.

Objawy i czynniki ryzyka

Objawy przykurczu Dupuytrena częściej spotykane są u osób cierpiących na padaczkę, cukrzycę i alkoholizm. Jeśli choroby te współistnieją z przykurczem Dupuytrena, mogą niekorzystnie rokować na proces leczenia.

Według aktualnych obserwacji klinicznych, czynnikami zwiększającymi ryzyko rozwoju przykurczu są także: palenie papierosów, nadmierne spożycie alkoholu, a także przewlekłe mikrourazy dłoni związane z intensywną pracą manualną. Coraz częściej wspomina się również o możliwym wpływie zaburzeń metabolicznych oraz niektórych leków – m.in. stosowanych w leczeniu padaczki – na rozwój patologii w obrębie rozcięgna dłoniowego.

Zmiany w dłoni i rozwój choroby

Jak postępuje przykurcz Dupuytrena?

Objawem nadrzędnym występującym w przykurczu Dupuytrena jest skrócenie struktury rozcięgna dłoniowego. Nieprzypadkowe jest umiejscowienie zmian chorobowych. Występują one na przebiegu linii podłużnych napięć na ręce. Elastyczne dotąd włókna rozcięgna dłoniowego, zmieniają się w przerośnięte struktury kolagenowe.

Deformacje zależne są od okolicy i rozległości procesu bliznowacenia. Jeżeli zajęte są głównie włókna podłużne rozcięgna – powstaje przykurcz zgięciowy, zazwyczaj IV i V palca. W dalszej kolejności dotyczyć on może palca środkowego, kciuka i wskaziciela.

Natomiast jeśli włóknieje warstwa poprzeczna rozcięgna – dodatkowo dochodzi do zwężenia ręki. Zmiany te powodują wyraźne wciągnięcie skóry oraz powstanie wyczuwalnych zgrubień i guzków na wewnętrznej stronie dłoni. Ograniczona zostaje także jej funkcja, w szczególności prostowanie i odwodzenie palców.

Na początku choroby pojawiają się pierwsze zgrubienia na powierzchni dłoniowej ręki. Następnie dochodzi do powstania guzków oraz ograniczenia ruchu w stawach, aż w końcu tkanki ulegają zbliznowaceniu, tym samym utrwalając przykurcz.

Przykurczowi Dupuytrena często towarzyszą zaburzenia czucia w obrębie koniuszków palców, zaburzenia ukrwienia, parestezje oraz nadmierna potliwość dłoni.

Nowoczesne leczenie i metody operacyjne

Jeśli pacjent wcześnie zauważy zmiany w strukturze tkanki na dłoniach i zgłosi się do lekarza, możliwe jest wyleczenie lub chociaż zatrzymanie choroby w początkowej fazie, poprzez stosowanie fizjoterapii (masażu, ciepłoterapii, ultradźwięków, ćwiczenia dłoni) czy farmakoterapii (np. podawanie kortykosteroidów w okolice zgrubień).

Przebieg choroby jest bardzo zróżnicowany. U jednych pacjentów przez wiele lat występuje tylko zgrubienie i zaciągnięcie skóry na wysokości palca serdecznego i małego. U innych zaś dochodzi do szybkiego powstania zbliznowaceń i przykurczu. Leczeniem przykurczu Dupuytrena jest zabieg operacyjny polegający na wycięciu bliznowatych pasm ograniczających wyprost palców.

Wg dr Pawła Szlarba, specjalisty z zakresu chirurgii ręki, aby uzyskać najlepsze efekty leczenia, do zabiegu zakwalifikowani powinni być pacjenci z przykurczem ok. 30° w stawach międzypaliczkowych bliższych oraz Ci, u których choroba postępuje szybko. Gdyż operacja w przypadku zaawansowanego przykurczu Dupuytrena może się wiązać z większym ryzykiem uszkodzenia nerwów palców, niedokrwienia skóry lub brakiem powrotu do pełnego zakresu ruchu w palcach.

W ostatnich latach dużym zainteresowaniem cieszy się terapia z użyciem kolagenazy (enzymu rozpuszczającego kolagen). Enzymatyczna fasciotomia z użyciem kolagenazy clostridium histolyticum została zatwierdzona jako nieinwazyjna alternatywa dla operacji w wybranych przypadkach. Metoda ta pozwala na rozluźnienie zbliznowaciałych pasm bez konieczności chirurgicznego otwarcia dłoni.

Rehabilitacja po zabiegu i powikłania

Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym, w niedokrwieniu, poprzez założenie opaski uciskowej. W trakcie zabiegu można przeprowadzić:

• Fasciotomię – przecięcie zbliznowaciałego rozcięgna metodą otwartą lub półzamkniętą. Najczęściej stosowana u osób starszych i chorych, u których rozleglejszy zabieg nie jest wskazany oraz u osób z głębokim przykurczem i zbliznowaceniem rozcięgna, zwężoną ręką i dużym ograniczeniem ruchomości, jako zabieg przygotowujący do właściwej operacji.
• Fasciektomię częściową – najczęściej stosowana, obejmuje wiele technik operacyjnych. Wybrana metoda cięcia jest decyzją lekarza operującego. Zabieg polega na nacięciu skóry i usunięciu zbliznowaciałego rozcięgna z wcześniejszym wypreparowaniem pęczków naczyniowo-nerwowych, tak aby ich nie uszkodzić w trakcie operacji
• Fasciektomię całkowitą – usunięcie nie tylko zmian bliznowatych, ale również zdrowego rozcięgna
• Otwartą fasciektomię dłoniową – z całkowitym lub częściowym usunięciem bliznowatej tkanki podskórnej. W zaawansowanych przypadkach wskazana jest plastyka skóry przez płat przesunięty lub wolny przeszczep skóry.

Po zabiegu rana jest szczelnie zaszywana i zabezpieczana opatrunkiem uciskowym, niekiedy dłoń stabilizowana jest w szynie gipsowej na czas gojenia (7–14 dni). W przypadku większego krwawienia, pod skórą dłoni na ok. 24 godziny umieszczany jest niewielki dren, który pomaga w odprowadzeniu nagromadzonej krwi na zewnątrz.

Od razu po zabiegu zalecana jest elewacja kończyny górnej (np. na poduszce) w celu szybszego odprowadzenia krwiaka i obrzęku. Po 2 tygodniach usuwane są szwy pooperacyjne i można rozpocząć rehabilitację polegającą na masażu skóry dłoni (szczególnie okolic rozcięgna i blizny), stosowaniu technik zapobiegających powstawaniu zrostów oraz ćwiczeniach usprawniających funkcję dłoni.

Powikłaniem pooperacyjnym może być: martwica skóry w okolicach blizny, obrzęk dłoni, infekcje, uszkodzenie nerwów czuciowych dłoni, ograniczenie ruchomości i ból w okolicy cięcia.

Leczenie Dupuytrena w Polsce i za granicą

Zabiegi operacyjne usuwające przykurcz Dupuytrena wykonywane są w szpitalach i placówkach oferujących zabiegi z zakresu ortopedii i traumatologii, chirurgii ręki, dermatologii i chirurgii plastycznej. W Polsce możemy pochwalić się światowej sławy specjalistami w dziedzinie chirurgii ręki.

Ręka jest szczególną częścią ciała służącą do wykonywania precyzyjnych ruchów i innych licznych funkcji kontrolowanych przez układ nerwowy. Ponieważ jest miejscem, w którym skoncentrowanych jest wiele receptorów dotyku, może w niektórych sytuacjach służyć nawet jako narząd zmysłu. Przykurcz Dupuytrena to choroba zaburzająca funkcję ruchową i czuciową ręki, dlatego bardzo istotne jest jej leczenie.

Zabieg operacyjny połączony z wcześnie podjętą rehabilitacją zazwyczaj przynosi bardzo dobre efekty poprawiające zakres ruchu w palcach oraz wycofanie objawów zaburzenia czucia. Niestety jednak, ponieważ leczenie operacyjne jest usunięciem skutków, a nie przyczyny powodującej przykurcz Dupuytrena, niekiedy zdarzają się nawroty choroby.

W związku z rosnącą liczbą przypadków nawrotów, trwają badania nad terapiami biologicznymi ukierunkowanymi na zmniejszenie aktywności fibroblastów oraz hamowanie produkcji kolagenu typu III. Celem tych działań jest opracowanie skuteczniejszej profilaktyki nawrotów oraz zmniejszenie potrzeby wykonywania powtórnych operacji w przyszłości.